老高脂血症

老年高脂血症诊疗进展老年血脂异常n 血脂异常的流行病学n 血脂异常的定义和分类n 血脂异常作为心血管危险因素n 老年血脂异常的特点n 血脂异常的治疗n 老年人降脂治疗的特殊考虑中国成人血脂和脂蛋白情况分析 对 46 239名成年人的血脂水平进行分析n TC 5.18 mmol/L： 31.5%（ 3.08亿）n LDL-C 3.37 mmol/L： 20.4%（ 1.96亿）n HDL-C 1.04 mmol/L： 22.3%（ 2.15亿）血脂水平与年龄 知晓率和控制率我国居民胆固醇水平上升趋势n 2002年中国健康与营养调查：我国平均 TC 水平 3.81 mmol/Ln 2007-2008年平均 TC水平 4.72 mmol/L，上升达 23.9%。77%49%50%38%依据我国新的 成人血脂异常防治指南 不同危险分层 LDL-C的达标率n=177n=154n=863n=900n=2094低危中危高危极高危所有患者n危险分层越高达标率越低第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究(中华心血管病杂志 2007； 35： 420-427)91%老年血脂异常n 血脂异常的流行病学n 血脂异常的定义和分类n 血脂异常作为心血管危险因素n 老年血脂异常的特点n 血脂异常的治疗n 老年人降脂治疗的特殊考虑高脂血症的概念血浆中 TC和 /或 TG水平升高。血脂在血中以脂蛋白形式运输，高脂血症也可认为是 “高脂蛋白血症 ”。血浆中 HDL-C降低也是血脂代谢紊乱，因而建议采用 “异常脂蛋白血症 ”。临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，以及脂质在血管内皮沉积所引起的 AS等。高脂血症分型 -起因分类原发性高脂血症继发性高脂血症疾病因素： 糖尿病、甲状腺机能减退、慢性肾病、肾病综合征、肥胖等。药物因素： 利尿剂、 受体阻滞剂、口服避孕药、 糖皮质激素 等。 高脂血症分型 -表型分类分型分型 TC TG HDL-C WHO表型表型高胆固醇血症高胆固醇血症 a高甘油三酯血症高甘油三酯血症 、 混合型高脂血症混合型高脂血症 b、 、 、 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 高脂血症分型 -基因分类n 家族性高胆固醇血症n 家族性载脂蛋白 B缺陷症n 家族性混合型高脂血症n 家族性异常 脂蛋白血症n 家族性高甘油三酯血症n 多基因家族性高胆固醇血症n 家族性脂蛋白 (a)过多血症我国人群血脂分层切点 (2007)血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合适范围 40 200减 低 2950255075100125150Age-adjusted6-yearCHDmortalityper1000menTC(mg/dL)024681012141618160 200 260 300140 180 220 240 280 320MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662FraminghamHeartStudy(FHS)N=5209总胆固醇每降低总胆固醇每降低 1%， CHD危险降低危险降低 2% 总胆固醇每升高总胆固醇每升高 1%， CHD危险增加危险增加 2%死亡增加： 1608名 增加死亡的危险因素胆固醇 77%糖尿病 19%体重指数 (BMI) 4%吸烟 1%20001984642 名通过治疗免于死亡n Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244n02000040000降低死亡的治疗AMI 治疗 41%二级预防 20%心衰治疗 10%心绞痛 :CABG & PTCA 2 %降压治疗 24%-20000IMPACT模型：北京 1984-1999冠心病死亡率增加， 77%归因于胆固醇水平的增高胆固醇与心血管病休戚相关n 中国每年死于心血管病的人数约 三百万 ，占总死亡人数的 45%左右，是中国居民健康的 “头号杀手 ”n 每年主要用于心血管病的医疗费用一千三百零一点一七亿元人民币心血管疾病的危害n 发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、并发症多n 全球近 1/4人口被与心血管病相关的疾病所威胁n 1/3人口一生被心血管疾病所折磨n 1/5人口死于心血管相关疾病动脉粥样硬化的危害n 从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间n 从无症状动脉硬化到有症状动脉硬化，如冠心病或中风，只需要几分钟n 病人毫无思想准备，无预防措施，所以死亡率很高动脉粥样硬化的危害n 从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间n 从无症状动脉硬化到有症状动脉硬化，如冠心病或中风，只需要几分钟n 病人毫无思想准备，无预防措施，所以死亡率很高动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症并发症 LDL-C在动脉粥样硬化启始 、 进展、并发症等阶段均起重要作用进展进展 持续的持续的 LDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL进入动脉壁进入动脉壁LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉 内皮功能不全n动脉粥样血栓形成的动脉粥样血栓形成的n主要临床表现主要临床表现nAdaptedfrom:DrouetL.Cerebrovasc Dis2002;13(suppl1):16.n短暂脑缺血发作n心绞痛 :稳定不稳定n缺血性n脑卒中n心肌梗死n外周动脉疾病 :间歇跛行休息疼痛坏疽坏死冠状动脉和心肌梗塞n 冠状动脉：心脏上的大血管，为心脏自身提供充分的血液，以营养心肌。n 心肌梗塞：某些原因使冠状动脉狭窄或完全闭塞导致其支配的心肌急性缺血、缺氧坏死，从而引起心律失常或停跳。n左冠状动左冠状动脉（前降支脉（前降支）n（回旋支）（回旋支）n正常冠脉供血区域正常冠脉供血区域病理 变 化n 动脉内膜中巨噬细胞积聚n 形成扁平的黄色斑n 纤维性斑n 形成动脉粥状硬化n 裂缝出血溃疡n 形成血管壁血栓n 造成血管腔阻塞n 不可逆心肌坏死n 心肌梗塞老年血脂异常和冠心病n 血脂异常是老年冠心病进展和再发冠脉事件的独立预测因子；n 在老年人中引起冠心病的绝对危险度高于一般成年人。n 85岁以上老年人血脂异常与冠心病关系的研究资料仍十分有限。Benfante R, et al. Is elevated serum cholesterol level a risk factor for coronary heart disease in the elderly? JAMA. 1990;263:393-396.Rubin SM, et al. High blood cholesterol in elderly men and the excess risk for coronary heart disease. Ann Intern Med. 1990;113:916-920.Adjusted relative risks of fatal and nonfatal myocardial infarction associated with HDL cholesterol in the total population men and women in the Rotterdam Study55years 70years Quartile(mmolL1) MeanTotalnumberNumberofevents RR(95%CI)TotalnumberNumberofevents RR(95%CI)Men0.9 0.84 496 26 1.00 202 9 1.001.01.1 1.05 664 39 1.09(0.661.79) 258 16 1.29(0.562.93)1.21.3 1.24 615 35 1.09(0.651.83) 224 17 1.70(0.753.88)1.3 1.61 678 17 0.47(0.250.89) 264 10 0.82(0.322.09)per0.1mmolL1increase2453 117 0.91(0.860.98) 948 52 0.96(0.871.05)Women1.2 1.06 1152 36 1.00 587 26 1.001.31.4 1.35 859 19 0.70(0.401.24) 395 11 0.54(0.261.13)1.51.6 1.55 694 11 0.57(0.291.13) 292 7 0.51(0.221.19)1.6 1.93 848 10 0.44(0.220.91) 358 10 0.62(0.291.32)per0.1mmolL1increase3553 76 0.89(0.80.96) 1632 54 0.90(0.830.98)Serum cholesterol is a risk factor for myocardial infarction in elderly men and women: the Rotterdam Study. Journal of Internal Medicine 1999; 246: 25-33 . Adjusted RR of fatal and nonfatal myocardial infarction associated with the non-HDL/HDL cholesterol ratio in the total population in the Rotterdam Study55years 70years Quartile(mmolL1) MeanTotalnumberNumberofevents RR(95%CI)TotalnumberNumberofevents RR(95%CI)Men3.3 2.7 600 13 1.00 272 7 1.003.44.3 3.9 666 33 2.34(1.224.47) 279 16 2.25(0.925.52)4.45.3 4.8 532 30 2.80(1.445.44) 188 15 3.27(1.318.15)5.3 6.6 655 41 3.24(1.696.19) 209 14 3.06(1.187.91)perunitincrease 2453 1171.16(1.051.28) 948 521.16(1.011.33)Women2.8 2.3 811 8 1.00 359 7 1.002.93.8 3.4 1021 15 1.45(0.613.43) 474 12 1.29(0.513.29)3.94.8 4.3 844 14 1.43(0.593.48) 376 8 0.90(0.312.57)4.8 6.3 877 39 4.00(1.858.65) 423 27 3.24(1.407.53)perunitincrease 3553 761.25(1.161.36) 1632 541.37(1.201.56)Serum cholesterol is a risk factor for myocardial infarction in elderly men and women: the Rotterdam Study. Journal of Internal Medicine 1999; 246: 25-33 . 老年人降脂治疗同样获益在冠心病的一级预防中， WOSCOPS、ASCOT LLA以及 HPS试验的老年亚组分析证实，他汀显著减少老年人心血管事件和心血管死亡，老年人可从一级预防中终生获益。PROSPER研究n 5804例患者（ 7082），有心血管病病史或心血管危险因素n 随机使用 pravastatin 40 mg/d 或安慰剂n 基础 TC水平 155348 mg/dLn 平均随访 3.2 yearsn 主要终点事件 : 冠心病死亡，心肌梗死，卒中nShepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.KaplanMeier Analysis of Time to Primary Endpoint: PROSPERFollow-up (years)0.5 1.0 3.50 1.5 4.0Shepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.Reprinted with permission from Elsevier Science.Proportion with Event (%)2.0 2.5 3.0PlaceboPravastatinp=0.014Major Endpoints: PROSPERShepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.EndpointPravastatin (%)Placebo (%)Hazard ratio pPrimary endpoint:CHD death/MI/stroke 14.1 16.2 0.85 0.014 Secondary endpoints:CHD death/MI 10.1 12.2 0.81 0.006 Fatal or nonfatal stroke 4.7 4.5 1.03 0.81 Other outcomes:Nonfatal MI 7.7 8.7 0.86 0.10 Nonfatal stroke 4.0 4.1 0.98 0.85 Transient ischemic attack 2.7 3.5 0.75 0.051 All CV events 15.7 18.0 0.85 0.012 Mortality by Cause: PROSPERCause of death Pravastatin (%) Placebo (%) Hazard ratio pCHD 3.3 4.2 0.76 0.043 Stroke 0.8 0.5 1.57 0.19Vascular 4.7 5.4 0.85 0.16Nonvascular 5.6 5.1 1.11 0.38Cancer 4.0 3.1 1.28 0.082Trauma/suicide 0.1 0.2 NA NAAll causes 10.3 10.5 0.97 0.74 nShepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.老年血脂异常n 血脂异常的流行病学n 血脂异常的定义和分类n 血脂异常作为心血管危险因素n 老年血脂异常的特点n 血脂异常的治疗n 老年人降脂治疗的特殊考虑老年高脂血症特点n 血脂水平随年龄变化 n 老年人血脂代谢特点 血脂水平随年龄变化n 胆固醇、低密度脂蛋白男性： 20岁以后稳定上升至 64岁 65岁以后下降女性： 20-25岁前高于男性25岁后缓慢上升（低于男性） 55-60岁与男性相等60-70岁达峰值48nPlasma LDL-C ( mg/dl )n年龄阶段年龄阶段n0n50n100n150n200n250n新生儿 n青春期 n50YnMennWomenn70Y n70Yn不同年龄阶段的血脂水平不同年龄阶段的血脂水平Change in lipid levels with ageChanges in plasma LDL- and HDL-cholesterol concentrations with age in men and women. LDL-cholesterol levels rise with age; this effect is initially more prominent in men but, by age 70, LDL-cholesterol levels are higher in women.Data from: Heiss G, Tamir I, Davis CE, et al, Circulation, 1980; 61:302.Graphic 61522 Version 3.0血脂水平随年龄变化n 高密度脂蛋白男性： 20-60岁保持恒定 , 以后稍见增高女性：随年龄而缓慢上升60-70岁达峰值（持续高于男性）n 甘油三酯 男性：缓慢上升， 50-60岁开始下降女性： 70岁以后开始下降流行病学调查结果显示 :n 随年龄增加， TC、 LDL-C和 TG水平逐渐增加。n 与欧美国家相比，我国老年人的 TC、LDL-C和 TG平均水平均低于西方人群，以轻、中度增高为主。老年人血脂代谢特点n 随着增龄 , 自肠道吸收胆固醇增加，或胆汁中排泄胆固醇减少，肝脏的胆固醇储量增加，通过反馈机制抑制 LDL受体的表达。n 脂蛋白脂酶 (水解甘油三酯的主要酶 )活性下降 ,可能与 VLDL水平升高有关。老年人血脂代谢特点n 脂肪组织增加，胰岛素抵抗等因素加速体内脂解作用，为肝脏合成 VLDL提供较多的游离脂肪酸 。n 随年龄增长肝脏合成和分泌 VLDL的速率也而增加。n 由于血浆中大多数 LDL来自 VLDL, LDL生成速度也随着年龄的增长而增加 ,且更 易于氧化，具有较强的致动脉粥样硬化性。老年人血脂代谢特点n 对于 65岁以后 , 男性血浆总胆固醇和 LDL-C水平开始降低的机理亦不清楚 , 可能是由于老年人对胆固醇吸收减少抑或肝脏合成胆固醇能力下降有关。老年血脂异常n 血脂异常的流行病学n 血脂异常的定义和分类n 血脂异常作为心血管危险因素n 老年血脂异常的特点n 血脂异常的治疗n 老年人降脂治疗的特殊考虑n 特殊人群的降脂考虑根据危险分层个体化调脂是基本原则 根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则。血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估 决定治疗确定目标值达标血脂异常的干预措施血脂异常的干预措施治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 (TLC)药物治疗药物治疗达标达标血脂异常的治疗治疗性生活方式改变 治疗原则 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进 LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等随访 6周随访一次 12周后每 4 6个月随访一次 要素 建议使 LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸 *20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整 ; 严重肾病者应谨慎使用 ;在这些患者，超过 40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量 5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 10%50%I/A高危 单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危 1%SCORE5% 3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropean Heart Journal 2011;32:176918182013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD）胆固醇治疗指南更新nStone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013年 ACC/AHA指南推荐的他汀类药物获益人群及治疗推荐 2014 年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 他汀降胆固醇治疗的目标值临床疾患和 (或 )危险因素 目标 LDL-C水平 ASCVD 1.8mmol/L糖尿病 +高血 压 或其他危 险 因素 * 1.8mmol/L糖尿病 2.6mmol/L高血 压 +1项 其他危 险 因素 * 2.6mmol/L高血 压 或 3项 其他危 险 因素 * 3.4mmol/L其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女 55岁），吸烟， HDL-C降低，肥胖，早发缺血性心血管病家族史。老年血脂异常n 血脂异常的流行病学n 血脂异常的定义和分类n 血脂异常作为心血管危险因素n 老年血脂异常的特点n 血脂异常的治疗n 老年人降脂治疗的特殊考虑n 特殊人群的降脂考虑回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当JaneArmitageLancetPublishedOnlineJune7,2007n虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但 对老年患者不推荐调整他汀使用剂量 。在随机研究中， 即使 80岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当 。1985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献老年血脂异常的特殊考虑n 目前缺乏专为老年人群设计的前瞻性、大规模、随机、对照临床试验，尚无 80岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验结果。老年血脂异常的特殊考虑治疗必要性n 由于老年人群发生心血管病的危险更大，调脂治疗带来的绝对获益更大。n 现有临床证据：他汀治疗显著降低老年人心脑血管疾病所致的死亡和心脑血管事件。老年血脂异常的特殊考虑生活方式调整n 所有老年患者均应鼓励饮食结构调整、采取健康的生活方式。n 如何减轻体重和运动需按个体化的原则，以避免机体抵抗力降低、乏力引起跌倒等导致生活质量降低甚至死亡。老年血脂异常的特殊考虑药物治疗n 相同剂量他汀可使老年患者的 LDL-C多降低 3%-4%,多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。n 应参考患者 LDL-C基线水平选择初始治疗剂量，避免盲目使用大剂量他汀带来的不良作用。老年血脂异常的特殊考虑 药物治疗n 对极高危患者应进行强化降脂治疗，尽快使血脂达标。n 非极高危者，他汀类药物应从小剂量或中等剂量开始，以后根据患者对药物的反应逐步调整剂量。老年血脂异常的特殊考虑 药物治疗对于不能耐受他汀类药物的老年患者，可考虑：（ 1）更换不同种类的他汀类药物；（ 2）减少他汀类药物剂量；（