药剂：抗高血压药

复 习A 呋塞米 B 甘露醇 C 氢氯噻嗪D 布美他尼 E 乙酰唑胺1.青光眼局部用2.高钙血症用3.糖尿病并高血压不宜选用4.脑水肿者伴心衰 宜选用5.肾性尿崩症 用6.严重肺水肿者伴听力减退 用抗 高 血 压 药(又称降压药 )第十二章又称 降压药掌握：一线抗高血压药物熟悉：抗高血压药物分类了解：其他抗高血压药物本 章 要 求标准是根据临床及流行病学资料人为界定的 : 1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次会议报告：理想血压： 120/80mmHg正常血压： 130/85mmHg正常高限： 130 139/85 89mmHg高血压： 140/90mmHg(18.7/12.0kPa)高血压： 1级： 收缩压 140-159mmHg 或舒张压 90-99mmHg 2级： 收缩压 160-179mmHg 或舒张压 100-109mmHg 3级： 收缩压 180mmHg 或舒张压 110mmHg高血压 原发 : 90%继发 :10% 肾 A狭窄、肾实 质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠直接并发症 脑血管意外 ,肾功衰竭,心力衰竭 ,冠心病抗高血压药的目的 ：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率。病例：患者，男， 58岁，工程师，高血压病史 8年，近一年经常出现活动后心悸、气短，今日加重查体： BP： 160/110mmHgHR： 102次 /分心脏扩大，肝肿大，下肢浮肿诊断： 高血压、慢性充血性心力衰竭治疗： ？高血压的治疗1、非药物 治疗2、药物治疗非药物治疗 : 1 戒烟限酒 : 是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施 . HBP患者 ,摄入乙醇量 50g/d 2 减轻体重 : 肥胖的高血压患者 ,其体重减轻 5kg即能降低血压 3 合理膳食 : HBP患者钠摄入量应低于6g/d 4 适当运动 :轻度运动可降低收缩压46mmHg5、心理平衡： 避免心理因素和环境压力 、其它 : 注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质 药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平 ,一般至少140/90mmhg。二 药物治疗1.安全有效地降低血 压2.有利于改善代 谢 障碍3.保 护 靶器官不受 损 害，有效降低高血压 的并 发 症4.适用于 配合全身其它疾病的治 疗 ,减少不良反 应 抗高血压药物治疗新观念血压形成的基本因素： 心排血量：心功能 外周血管阻力：小动脉紧张度 足够的血液充盈 (循环血量 )药物分类：一 .利尿药 氢氯噻嗪二 .钙拮抗药 (CCB) 硝苯地平三 .抑制 RAS药物ACEI 卡托普利AT1拮抗药 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林四 .交感神经抑制药1.中枢性降压药 可乐定2.神经节阻断药 美加明3.NA能神经末梢阻滞药 利血平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 、 受体阻断药 拉贝洛尔五 .血管扩张药1.直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药 酮色林小结一线降压四族五类最为基础是利尿 药钙拮抗药诸 “ 地平 ”阻断药 “ 洛尔 ” 叫转化酶抑众 “ 普利 ” AT1阻断 “ 沙坦 ” 浩ABCD”，即 A（ ARB和 ACEI）、 B（ a、 -Blocker）C（ CCB）、 D（ Diuretics）第一大家族： 利尿药 常用药物： 噻嗪类排钠 Na+ Na +-Ca2+ Ca2+ 血管平滑肌舒张2.长期应用 :1.早期 ： 排钠利尿 减少血容量降压机制第一大家族： 利尿药 (1)作用温和、持久 ，长期用无耐受(2) 降压时伴肾素活性 (3)能对抗其它降压药引起的水钠潴留(4)无心率加快降压特点2.合用 联合治疗各期高血压3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药【 临床应用 】1.单用 轻度高血压首选药 1.电解质紊乱 K+ Na+ Mg2+ Cl- 2.血糖 糖尿病患者 禁用3.血脂 尿酸注意 ：合并留 K+ 利尿药或 ACEI【 不良反应 】吲达帕胺特点v降压时对血容量、心率及心律影响小或无v长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量， 对肾功能具有保护作用v对 糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸 v降压 温和 ，作用时间较 长 ，疗效确切（ 2.5mg/次 /day ）v逆转心室肥厚第二大家族： 钙拮抗药定义 : 阻滞 Ca2+从细胞外液经 电压依赖性钙通道 进入细胞内，从而降低细胞内钙的药物分类： 按化学结构分为：二氢吡啶类：硝苯地平 血管苯烷胺类： 维拉帕米地尔硫卓类：地尔硫卓 血管心脏长效类，起效平缓 t1/2长反射性作用小防止和逆转心血管重构 效佳；尼群地平 : 中效拉西地平：长效氨氯地平：长效注意： 剂量不易过大，以免血压急剧下降引起心肌缺血，增加猝死率硝苯地平：短效【 药理作用药理作用 】1、抑制血管平滑肌细胞、抑制血管平滑肌细胞 Ca+ 的内的内 流，血流，血 管舒张，血压下降；管舒张，血压下降；2、抑制心肌细胞、抑制心肌细胞 Ca+ 的内的内 流，心肌收缩流，心肌收缩 力减弱，血压下降。力减弱，血压下降。【 作用作用 特点特点 】1、降压作用强、快、持久；、降压作用强、快、持久；2、降压、降压 可反射性引起心率 ，肾素活性 ：+利尿药、 受体阻断药、 ACEI 3、 不引起脂质和糖代谢异常 -糖尿病高脂血症4、 降压时 不减少 肾血流量 肾病1、用于轻、中、重度高血压。、用于轻、中、重度高血压。2、伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。、伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。【 临床应用临床应用 】 头痛、低血压、肢端麻木等 踝部水肿 、反射性兴奋交感神经如心悸 禁忌症： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、不稳定型心绞痛及急性心肌梗死等【 不良反应不良反应 】 舒张血管 氨氯地平 Amlodipine特点： 第二代长效，1.P.O.吸收好，起效和缓，渐进降压 (6-8wk达高峰），维持平稳而持久。 q.d。2. 选择性舒张血管平滑肌 ,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响 ,反射性作用小。3.适用于高血压治疗 ,并能减轻或逆转左室肥厚。4.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。尼群地平第二代 ： t1/2长、 起效和缓 扩张冠状动脉的选择性更佳 反射性作用小 防止和逆转心血管重构；尼莫地平脂溶性高；强效脑血管扩张药用途 ： 脑血管 疾病： 蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中、脑血管 痉挛 、 脑供血不足 、 偏头痛 小 结结构两类要记牢机制阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好第三大家族：交感神经抑制药 -受体阻断药此类药常以 “ *洛尔 ” 命名，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。 受体阻断药降压机制：（ -） 心脏 1-心率 心力 输出量 （ -） 肾脏 1-肾素分泌 RAS（ -） 中枢 受体 -外周交感张力 （ -） 交感突触前膜 2受体 -正反馈 -NE分泌 PG 合成 分类：非选择性 受体阻断药 :普萘洛尔选择性 1受体阻断药： 吲哚洛尔 、 R阻断药： 拉贝洛尔1、抑制心脏：、抑制心脏： 阻断心脏阻断心脏 1受体，使心收受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。2、减少肾素分泌：、减少肾素分泌： 阻断肾脏入球小动脉阻断肾脏入球小动脉 2受受 体，减少肾素分泌，使血管紧张素体，减少肾素分泌，使血管紧张素 和醛固酮形成减少。和醛固酮形成减少。【 药理作用药理作用 】3、降低外周交感神经活性：、降低外周交感神经活性： 阻断血管的肾阻断血管的肾上腺素能神经突触前膜上腺素能神经突触前膜 2受体，取消正反受体，取消正反馈，减少馈，减少 NA释放。释放。4. 中枢降压作用中枢降压作用 : 阻断中枢阻断中枢 受体，降受体，降低外周交感神经张力，低外周交感神经张力， NA释放减少。释放减少。5、 增加前列环素的合成。增加前列环素的合成。【 药理作用药理作用 】【 降压特点 】 (1) 作用温和、缓慢、持久，降压平稳。 (2)不致水钠潴留，且降低肾素活性 ,无明显耐受。 （ 3）长期用药可 逆转左心室肥厚 。 （ 4）用量个体化。缺点 :血脂 【 临床应用 】作为降压 首选药 单独或合用年轻高血压患者心排出量及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔2. 伴糖尿病患者（血糖与 2有关）心脏选择性较强 1受体阻断剂不良反应：心动过缓 影响生活质量 停药综合症禁用： 支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛 【 临床应用 】-受体阻断、利尿药与扩血管药联合应用治疗重度或顽固性高血压注意小 结应用广泛分两支不拟交感增血脂肾素偏高心得安阿替每日服一次拉贝妊高急症堪卡维不干代谢脂 第四大家族：肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素原血管紧张素 10血管紧张素 8肾素抑制药ACE 糜蛋白酶 (心 80%、血管 70%、肺 )缓激肽失活肽ACEIAT1受体阻断药 血管紧张素 受体（ AT1）（ ）（ ）肾素肾素血管紧张素系统及其抑制药的作用环节血管收缩、促交感神经释放 NA 、 促醛固酮分泌 、抑制排钠利尿、细胞增殖（一）血管紧张素 转化酶抑制药(ACEI) 卡托普利（ captopril） :开博通 依那普利（ enalapril） :悦宁定 雷米普利（ ramipril） :瑞泰 赖诺普利（ lysinopril） :帝益洛 培哚普利（ perindopril） :雅施达【 作用特点作用特点 】1、降压作用强、持久，。、降压作用强、持久，。2、 “四无四无 ”： 无反射性心率增快；无反射性心率增快； 无肾血流减少无肾血流减少 肾病 无水钠潴留；无水钠潴留； 无电解质紊乱及脂质代谢障碍无电解质紊乱及脂质代谢障碍 糖尿病 无直立性低血压无直立性低血压3、逆转重构：血管壁增厚和心肌增生肥大、逆转重构：血管壁增厚和心肌增生肥大-左室肥厚 ,左心障碍、心梗1981研制成功 【 作用机制作用机制 】 抑制血管紧张素抑制血管紧张素 I转化酶（激肽酶转化酶（激肽酶 II ） 1、 减少血管紧张素减少血管紧张素 II形成，从而减弱其收缩形成，从而减弱其收缩 血管、升高血压的作用；血管、升高血压的作用；2、 左室和血管肥厚减轻。左室和血管肥厚减轻。3 、缓激肽水解减少，血管扩张作用加强；、缓激肽水解减少，血管扩张作用加强；4、 缓激肽使缓激肽使 NO和和 PGI2的形成增加，血管的形成增加，血管扩张作用增强；扩张作用增强；【 临床应用临床应用 】1、适用于各种类型高血压、适用于各种类型高血压 ,特别是常规疗法无效的特别是常规疗法无效的严重高血压。常与利尿药或严重高血压。常与利尿药或 受体阻断药合用。受体阻断药合用。2、 合并有糖尿病、左心肥厚、心力衰竭、急性心合并有糖尿病、左心肥厚、心力衰竭、急性心梗患者。梗患者。3、难治性心力衰竭。、难治性心力衰竭。 依那普利 enalapril： 第二代；长效（ t1/2 24h）、强效（ 卡托普利 11.5倍） ，副作用小。不良反应 低血压：开始剂量过大 咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾 胎儿：持续应用有致畸作用 其他：血管神经性水肿、 肾功能受损 、血锌降低一过性味觉丧失小 结卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳依然三代贝那日一次特点肾功可改善AT1受体阻断药氯沙坦 (losartan)缬沙坦 (valsartan)厄贝沙坦 ( irbesartan)坎替沙坦 (candesartan) 强大 持久替米 沙坦 ( telmisaryan)与 ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统2.对 Ang 拮抗更完全， 3.反馈性引起 AngII生成4.不良反应少：无咳嗽 ,无血管神经性水肿氯沙坦（ losartan)1.对 AT1受体选择性阻断作用2.用于高血压治疗3.增加肾血流量， 促进尿酸排泄4.逆转左室肥厚和血管增厚5.不增加对胰岛素的敏感性第三节 其他经典抗高血压药物（一）中枢性抗高血压药可乐定甲基多巴莫索尼定 2受体唾液腺 篮斑核 NTSI1-咪唑啉受体RVLM可乐定甲基多巴胍法新胍那苄莫索尼定利美尼定口干 嗜睡 降血压 血管收缩 交感 N活性NA 释放作用特点：A.降压中等偏强B.抑制胃肠分泌和运动C. CNS ：嗜睡 、幻觉D. 突然停药反应E. 不影响肾血量和小球滤过可乐定可乐定(clonifine)中度高血压（尤其伴溃疡者），可 用于长期治疗 合用利尿药协同戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼临床应用可乐定莫索尼定 ( moxonidine) 选择性 (+) 1咪唑啉受体 , 降压弱 无停药反跳现象 不良反应少：无 镇静、无便秘二 . 血管平滑肌扩张药扩张小 A : 肼屈嗪扩张小 A、小 V: 硝普钠 缺点：1.激活交感神经 心率加快 诱发心绞痛2. 肾素和醛固酮分泌 水钠潴留3.久用易产生耐受性+利尿药、 受体阻断药硝普钠 (sodium nitroprusside)特点： 降压迅速、强大、短暂机制 ： +血管内皮 c 释放 NO (+)GCcGMP - 舒张平滑肌高血压危象 （首选） 、急性心衰 、急性心梗、麻醉时控制血压 注意1.恶心、呕吐、精神不安2.久用氰化物或硫氰化物 硫代硫酸钠防治3.现用现配 ,避光 ! 监测血压，控制滴速硝普钠 (sodium nitroprusside)三 .神经节阻断药竞争 N1受体 降压 过强 过快副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留用于高血压危象、主 A瘤、手术中控制血压樟磺咪芬 六甲溴铵 美卡拉明 优点 1.不引起反射性心率2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压四、 1受体阻断药 哌唑嗪 (prazosin)不良反应 首剂现象防 :首剂减半用 0.5mg 卧位或睡前五 .NE神经末梢阻滞药利血平胍乙啶第四节 新型抗高血压药物一 .钾通道开放药米诺地尔 (minoxidil) 长压定吡那地尔 (pinacidil)尼可地尔 (nicorandil)缺点：反射性引起交感