阳明病篇

第二章辨阳明病脉证并治,概说,一、定义：阳明病是外感病发展过程中，邪热炽盛的极期阶段。以胃家实为主要病理机转，其性质为里、热、实证。,二、阳明病的形成：阳明的成因主要有三方面：、太阳、少阳失治或误治，伤津化燥转属阳明。、本经自感：里热素盛，感邪后易于入里化热化燥。、阴病转出：以太阴转出阳明者居多。,三、阳明病分类：热证有热无积之无形邪热。本证（白虎汤证、白虎加参汤证等。）实证有热有积之有形实邪。（三承气汤证等。）兼变证：发黄证、血热证等。四、阳明病治法：热证清其里热（“热者清之”）实证攻泻里实（“留者攻之”）兼变证随证施治。,第一节 阳明病提要,第三节 阳明病变证,第二节 阳明病本证,第三节 阳明病辨证,第一节 阳明病提要,一、阳明病提纲 【原文】 阳明之为病，胃家实是也。（180）,【提要】阳明病提纲。,【释义】,胃家,泛指胃肠而言，不单纯指胃腑。,实 邪气盛之意。 内经:“邪气盛则实。”,“胃家实”即指胃肠之邪亢盛。此“实”既 包括了食物积滞之实（实证），也包括了邪 热壅盛之实（热证）。,【原文】 伤寒三日，阳明脉大。（186）,【提要】论阳明病主脉。,【释义】,脉大之理：,生理：阳明经为多 气多血之经,邪至阳明，正盛邪实，气血涌盛。,病理：阳明病为表 里俱热之候,第二节 阳明病本证,【词解】愦愦：形容心中烦乱不安。怵惕：恐惧的样子。,【提要】 论阳明热证误治后的各种变证及下后热扰胸膈的证治。,【释义】1、原有脉证： 脉浮紧邪热亢盛。 咽燥口苦里热上攻，灼伤津液。 阳明病 腹满而喘热壅气逆。 发热汗出 不恶寒反恶热 身重热壅气滞。,邪热炽盛，蒸达于外。,2、误治变证及热扰胸膈的证治 烦躁 误汗 心愦愦 伤津胃燥，邪热上扰。 谵语 怵惕 烦躁不得眠 心中懊憹热扰胸膈 舌上生苔热郁于里,误下 治法：清宣郁热,温针 以热助热，热扰神明。,2、白虎汤证 【原文】 伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒 ，白虎汤主之。（176）,【词解】表有热,里有寒：此处当作表里俱热解释为是。,【提要】论阳明病表里俱热的证治。,【治法】 辛寒清热。,病机：无形邪热炽盛，充斥表里。,【方药】白虎汤石膏一斤知母六两甘草二两粳米六合,辛寒清热。清热润燥。,益气调中，防寒凉伤胃。,【释义】主证： 腹满热壅气滞。 身重 难以转侧三阳合病 口不仁胃热灼津耗气。 面垢 热蒸汗浊。 谵语 邪热上扰神明。 遗尿 热盛神昏，膀胱失约。 自汗出热迫津泄。,热盛伤津耗气，经气壅滞。,病机：里热炽盛，充斥上下内外。【治法】清解里热白虎汤 误治变证： 误汗则谵语甚津更伤，热愈炽。 误下 阴竭于下，阳无所附而上越。 （一说：邪陷阳郁。）,额上生汗手足逆冷,3、白虎加人参汤证 【原文】 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解， 脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）,伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）,伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）,伤寒脉浮，发热无汗，其表不解， 不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎 加人参汤主之。（170）,【提要】里热炽盛，津气两伤的证治。,若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）,主证,大汗出大渴欲饮水数升口舌干燥心烦时时恶风背微恶寒脉洪大,热迫津泄。,热盛伤津。,热扰心神。,汗多肌疏；热盛阳郁。,热蒸气腾，气血涌盛。,【治法】清解里热，益气生津。,【方药】白虎加人参汤：白虎汤人参三两,清解里热。 益气生津。,病机：阳明热盛，气津两伤。,4、猪苓汤证 【原文】 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。（223）,【提要】 承221条论阳明热证误下后阴伤水热互结的证治。,【释义】 主证： 脉浮发热阳明里热，蒸达于外。 渴欲饮水热邪伤津。 水热互结，气不布津。 小便不利水气停蓄，气化不利。 （亦有阴伤的因素） 病机：热盛阴伤，水热互结。,【治法】 清热利水滋阴。,【方药】 猪苓汤 猪苓一两 茯苓一两 淡渗利水 泽泻一两 利水而不伤阴， 滑石一两 清热利水 滋阴而不敛邪。 阿胶一两 滋阴润燥,【词解】 蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾， 从内达外之象。,【提要】 阳明里实，燥热初结的证治。,【释义】主证：,蒸蒸发热（汗出）心烦（谵语）腹胀满(大便燥结),里热炽盛，蒸达于外。 热蒸津泄。 浊热上扰神明。 邪结气滞。 里实已成。,病机：胃肠燥热初结。,【治法】 泻热和胃，软坚润燥。,【方药】 调胃承气汤,大黄四两芒硝半升甘草二两,荡涤实热。软坚润燥。缓急和中。,【释义】主证：腹满便硬微烦谵语潮热脉,燥实内结，气机阻滞。,燥热上扰心神。,正气乘阳明气旺之时与邪剧争。,病机：肠腑燥实，证势较轻。,主里有热。里实未甚。,滑疾,【治法】泻热通便，破滞除满。,【方药】小承气汤大黄四两厚朴二两枳实三枚,泻热荡实。行气除满。理气消痞。,注：方后注: 若更衣者，勿服之 213条 : 一服谵语止者,更莫复服,防过剂伤正。,（3）大承气汤证 【原文】 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大气汤下之。（215）,二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）,病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）,大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）,阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）,病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242） 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）,伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安 ，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）,【提要】 阳明腑实重证的证治。,【词解】 喘冒：气喘而头昏目眩。 循衣摸床：患者意识障碍时所出现的不自主的沿衣 被床帐反复摸弄的动作，也叫捻衣摸 床，多见于热病后期或其它危重证。 惕而不安：心中惶恐悸动不安。,【治法】攻下实热，荡涤燥结。,病机：燥实内阻，腑气壅滞。,【方药】 大承气汤： 枳实五枚 厚朴半斤 芒硝三合 大黄四两,行 气 消 痞宽 中 除 满软 坚 润 燥泻 热 荡 实,2、润导法,【原文】 跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）,【提要】 脾约证的证治。,【词解】 跌阳脉：足背动脉，属足阳明胃经，能候脾 胃之气。,【释义】 主证： 小便数， 跌阳脉 大肠燥， 大便则硬。 大便硬胃强脾弱，脾之功能被胃热所约束， 不能为胃行其津液。 小便数脾约不能使水津四布，但下输于膀胱。 病机：胃中有热，脾之阴亏，脾之功能被胃热所约束，不能为胃行其津液。,浮胃气强（胃中有热）涩脾阴虚（胃热灼津）,【治法】 润肠通便。,【方药】麻子仁丸 大黄一斤 厚朴一尺 泻热行气通便。 枳实半斤 麻子仁二升润肠通便。芍药半斤 敛阴益脾。杏仁一升 降气润肠。,第三节 阳明病兼变证, 阳黄 【原文】 阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。(199),【提要】 论湿热发黄的成因与先兆。,一、发黄证,【释义】本条文讨论两个问题：,1.热越不能发黄：阳明病，发热汗出,此为热越（热随汗泄）,不能发黄。,【提要】论湿热郁蒸于里而致发黄的证治。,2.阳明湿热发黄的证治：,主证：,但头汗出，身无汗齐颈而还小便不利渴引水浆身必发黄,病机：湿热郁蒸，里气壅滞。,热郁于里而熏蒸于上。,湿不得下泄。,热盛津伤。,湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢。,【治法】清热利湿退黄。,【方药】茵陈蒿汤：茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两,清热利湿，疏利肝胆。,清泄三焦而通利水道。,导热下行。,3、麻黄连轺赤小豆汤证 【原文】 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）,【提要】湿热发黄兼表的证治。,【词解】连轺：即连翘根，现均以连翘代。,【释义】主证：伤寒瘀热在里,【治法】解表散邪，清热利湿。,病机：湿热郁蒸，肌表郁闭。,风寒在表（当有发热、恶寒、 无汗、头痛、身痒等症）。,指湿热郁蒸,身必黄。, 阴黄 【原文】 伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里 不解故也，以为不可下也，於寒湿中求之。（259）,【提要】论寒湿发黄的证治及禁忌。,【释义】,病因,发汗太过损伤中阳 寒湿中阻，素有寒湿内停 肝胆疏泄不利。,身目为黄寒湿中阻，肝胆疏泄不 主症 利，胆汁外溢。 （腹满 寒湿凝滞。） 本证发黄为阴黄，其黄色晦暗，同时伴有身无热、口不渴、大便溏薄、舌淡苔滑、脉沉缓等证。 治则：于寒湿中求之温中祛寒燥湿。 禁忌：不可下也下之更伤中阳，病益甚。,第四节 阳明病辨证,【治法】温中和胃，降逆止呕。,【方药】 吴茱萸汤 吴茱萸一升 温胃散寒。 生 姜 六 两 降逆止呕。 人 参 三 两 大枣十二枚 得汤反剧者上焦有热，拒而不纳。,益气和中。,【临床应用】,1、消化系统疾病: 急性胃肠炎、胃溃疡、胃癌 等。 2、神经系统疾病：梅尼埃病、神经性呕吐、头痛等。 3、泌尿系统疾病：有报导用此方治疗急性肾炎并发尿毒症3例