十八病区护理查房

护理查房,1848床 夏祥林ZY1200925癫痫持续状态伴肺部感染,入院介绍：,1848床 夏祥林，男，66岁，因“四肢抽搐3小时”，头颅CT提示：1、老年脑改变2、左颧弓骨折，于5月17日12：45拟癫痫持续状态，肺部感染，左颧弓骨折收住入院。,既 往 史 ：既往有癫痫，自服苯妥英钠家 族 史：无特殊个 人 史：无儿无女，长期居住敬老院,住院经过,05-17 患者入院时神志处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2CM，对光反射存在。T:37.9,P：100次/分,R：22次/分，BP:97/63mmHg，左颧部青紫,四肢抽搐，处于癫痫持续状态。遵医嘱立即予地西泮10Mg静脉推注，并予吸氧3升/分，心电监护，血氧饱和度监测，保留导尿，禁食，及抗炎、营养脑细胞等治疗，一级护理，病危。 14：50患者抽搐一次，持续约10秒钟，遵医嘱予地西泮100Mg加入生理盐水250ml中以15ml/h静脉维持。 15：00患者神志转为模糊状态。 19：00再次发生抽搐，持续约10秒钟，遵医嘱调节地西泮40ml/h。晚间时有抽搐发生，每次持续10秒. 20：10测T38.8 ，遵医嘱予复方氨基比林10Mg肌注并予物理降温. 23：00T39.2 ，遵医嘱予地塞米松5Mg静推. 24：00患者再次转为昏迷状态。,05-18 02：00血氧饱和度较前下降，波动于89%左右，痰液多，予吸痰一次，改面罩吸氧6-8升/分，血氧饱和度恢复至95%以上，医嘱加用氨溴索祛痰治疗. 夜间抽搐频率下降,05：40调节地西泮以30ml/h泵入。 18号白天患者仍时有抽搐，地西泮组维持，医嘱加用鲁米那肌注,甘露醇 静滴降低颅内压。T下降至38.0 左右。 05-19 患者未再抽搐仍痰液多且粘稠，血氧饱和度不稳定，波动于80%-96%，予加强翻身拍背，吸痰prn. 14：00改鼻导管吸氧5升/分。 05-20 患者入院第4天，T降至37.0 左右，医嘱予停禁食，改鼻饲流质饮食。停用地西泮组，予苯妥英钠0.2gtid鼻饲，继续予抗感染、降颅压治疗。患者尿液浑浊，有少许絮状物，遵医嘱予膀胱冲洗一次。 05-21至05-23 患者生命体征平稳，心率波动于80次/分，血压波动于100/60mmhg.血氧饱和度波动于95%左右。入院后未排便。 05-23 患者看护人放弃治疗,自动出院 相关实验室检查：尿常规示尿胆原弱阳性，尿蛋白+1，酮体+1；血常规示中性粒细胞%0.857；血糖9.97mmol/l；血钠152.0mmol/l。,定义,癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。 癫痫持续状态（Status epilepticus）指凡一次癫痫发作持续30分钟以上。或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟者。,病因,遗传因素 遗传因素是导致癫痫尤其是特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现，一部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。脑部疾病 先天性脑发育异常：大脑灰质异位症、脑穿通畸形、结节性硬化、脑面血管瘤病等 颅脑肿瘤：原发性或转移性肿瘤 颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病、脑弓形虫病等 颅脑外伤：产伤、颅内血肿、脑挫裂伤及各种颅脑复合伤等 脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死和脑动脉瘤、脑动静脉畸形等 变性疾病：阿尔茨海默病、多发性硬化、皮克病等全身或系统性疾病 缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺复苏后等； 代谢性疾病：低血糖、低血钙、苯丙酮尿症、尿毒症等； 内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、胰岛素瘤等； 心血管疾病：阿-斯综合征、高血压脑病等； 中毒性疾病：有机磷中毒、某些重金属中毒等； 其他：如血液系统疾病、风湿性疾病、子痫等。,分类,原发性癫痫： 又称特发性癫痫，至今尚无脑部器质性损伤的病理变化或代谢异常的证据，多数病人在儿童或青年期首次发病，可能与遗传因素密切相关。 继发性癫痫： 又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。发作形式多为部分性发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉性、植物神经性）、复杂部分性发作（精神运动性发作）等，少数患者可发展为全身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。,发病机制,离子通道功能异常 离子通道是体内可兴奋性组织兴奋性调节的基础，其编码基因突变可影响离子通道功能，从而导致某些遗传性疾病的发生。目前认为很多人类特发性癫痫是离子通道病，即有缺陷的基因编码有缺陷的离子通道蛋白而发病，其中钠离子、钾离子、钙离子通道与癫痫相关性的研究较为明确。 神经递质异常 癫痫性放电与神经递质关系极为密切，正常情况下兴奋性与抑制性神经递质保持平衡状态，神经元膜稳定。当兴奋性神经递质过多或抑制性递质过少，都能使兴奋与抑制间失衡，使膜不稳定并产生癫痫性放电。 神经胶质细胞异常 神经元微环境的电解质平衡是维持神经元正常兴奋性的基础。神经胶质细胞对维持神经元的生存环境起着重要的作用。当星形胶质细胞对谷氨酸或氨基丁酸的摄取能力发生改变时可导致癫痫发作。,诊断,询问病史 确定是否为癫痫详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者,尽可能获取详细而完整的发作史，是准确诊断癫痫的关键。 检查： 1.EEG，BEAM，Holter(脑电图，脑电地形图，动态脑电图监测)：可见明确病理波，棘波，尖波，棘-慢波或尖-慢波，2.如为继发性癫痫应进一步行头颅CT，头颅MRI，MRA，DSA等检查可发现相应的病灶，3.腰穿CSF检查,可有改变. 脑电图检查是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段，并且有助于癫痫发作和癫痫的分类。临床怀疑癫痫的病例均应进行脑电图检查。需要注意的是，一般常规脑电图的异常率很低,约为1030 %。而规范化脑电图，由于其适当延长描图时间, 保证各种诱发试验, 特别是睡眠诱发, 必要时加作蝶骨电极描记, 因此明显提高了癫痫放电的检出率，可使阳性率提高至80%左右，并使癫痫诊断的准确率明显提高。,脑电图,脑电图（electroencephalogram, EEG）是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。EEG是癫痫诊断和治疗中最重要的一项检查工具，尽管高分辨率的解剖和功能影像学在不断的发展，但在癫痫的诊治中EEG始终是其他检测方法所不可替代的。EEG 在癫痫诊断中的作用概括有以下几点：确定发作性事件是否为癫痫发作；确定癫痫发作类型；确定可能的癫痫综合征；有助于发现癫痫的诱发因素。EEG在癫痫治疗中的作用主要有：评估单次无诱因的癫痫发作后再次发作的风险性；评估何种类型的抗癫痫药可能最有效；评估有无外科手术适应症，确定发作起源部位；寻找认知功能受损的原因；判断临床行为变化是否为非惊厥性持续状态；评估抗癫痫药撤药后复发的风险性等。,异常脑电图波形,脑电图对比,脑电活动,临床表现,全面强直-阵挛性发作：以突发意识丧失和全身强直和抽搐为特征，典型的发作过程可分为强直期、阵挛期和发作后期。一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。强直-阵挛性发作可见于任何类型的癫痫和癫痫综合征中。失神发作：典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。通常持续5-20秒，罕见超过1 分钟者。主要见于儿童失神癫痫。强直发作：表现为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈。常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。强直发作多见于有弥漫性器质性脑损害的癫痫患者，一般为病情严重的标志。肌阵挛发作：是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉醒后。可为全身动作，也可以为局部的动作。肌阵挛临床常见，但并不是所有的肌阵挛都是癫痫发作。既存在生理性肌阵挛，又存在病理性肌阵挛。同时伴EEG多棘慢波综合的肌阵挛属于癫痫发作，但有时脑电图的棘慢波可能记录不到。肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者（如婴儿良性肌阵挛性癫痫、少年肌阵挛性癫痫），也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫综合征中。痉挛：指婴儿痉挛，表现为突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸性收缩，多表现为发作性点头，偶有发作性后仰。其肌肉收缩的整个过程大约13秒，常成簇发作。失张力发作：是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现猝倒、肢体下坠等表现，发作时间相对短，持续数秒至10余秒多见，发作持续时间短者多不伴有明显的意识障碍。失张力发作多与强直发作、非典型失神发作交替出现于有弥漫性脑损害的癫痫，但也有某些患者仅有失张力发作，其病因不明。,发作类型,根据临床表现，癫痫发作分为多种类型，常见的有：大发作突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若癫痫连续多次发作，发作间期意识不清或一次发作持续30分钟以上者称癫痫持续状态，常可危及生命。小发作突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。单纯部分性发作某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。若发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧失，称Jackson发作。发作后患肢可有暂时性瘫痪，称Todd麻痹。复杂部分性发作精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。植物神经性发作可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。继发性癫痫多为部分性发作，亦可见全身性发作。,治 疗,继发性癫痫病因复杂，治疗方法和手段也不尽相同，常用治疗方法有：药物治疗用药前应明确诊断，按照发作类型正确选择药物，迅速控制症状。常用药有安定、氯硝安定、苯妥英钠、扑痫酮、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠、左乙拉西坦等。原则上宜单用药，症状难以控制时，考虑联合用药；药物剂量需足够，加药减药宜慢不宜快，必要时监测血药浓度以调节剂量。药物治疗2年以上无效者，可酌情考虑手术治疗。高压氧治疗对各种脑损伤引起的继发性癫痫具有一定的疗效。手术治疗对于颅内占位性病变合并继发性癫痫者，药物治疗效果不好，可以选择手术治疗，去除颅内致痫病灶，提高治疗效果。如单纯病灶切除、皮层脑电图（ECoG）监测下致痫病灶切除联合皮层癫痫灶热凝术治疗等。放射外科治疗根据发作类型，脑电图、脑地形图、CT或MRI检查定位，应用伽玛刀治疗，毁损癫痫病灶,癫痫急救,急救药类1：西药注射安定（地西泮）1020毫克，儿童0.3-0.5mg/kg，静脉推注！注射的速度不能超过2毫克/分钟！如果出现了呼吸抑制，应立即停止注射！ 2：针灸发作时，用115寸毫针快速针刺人中、鼻准，内关，合谷等。急救方法 (1)癫痫大发作开始，应立即扶病人侧卧防止摔倒、碰伤。 (2)然后解开其领带、胸罩、衣扣、腰带，保持呼吸道通畅。 (3)头侧立，使唾液和呕吐物尽量流出口外。 (4)取下假牙，以免误吸入呼吸道。 (5)防止舌咬伤，可将手帕卷成或用一双筷子缠上布条塞入其上下牙之间。 (6)抽搐时，不要用力按压病人肢体，以免造成骨折或扭伤。 (7)发作过后昏睡不醒，尽可能减少搬动，让病人适当休息，可给吸氧气。 (8)已摔倒在地的病人，应检查有无外伤，如有外伤，应根据具体情况进行处理。 (9)有癫痫病史者，必须按医嘱规律性地服用抗癫痫药物，切忌擅自减量或停服，否则会导致癫痫病复发或持续发作。 (10)首次癫痫大发作，一定要立即呼吸叫“120”急救电话，请医生前来急救，即使发作已停止，也必须到医院去进一步检查，确定病因，对症治疗，防止复发。,健康教育,预防癫痫发作复发，应主要注意以下几方面： 生活规律,按时休息,保证充足睡眠，避免熬夜、疲劳等。避免长时间看电视、打游戏机等。饮食清淡，多食蔬菜水果，避免咖啡、可乐、辛辣等兴奋性饮料及食物，戒烟、戒酒。避免服用含有咖啡因、麻黄碱的药物。青霉素类或沙星类药物有时也可诱发发作。按时、规律服药，定期门诊随诊。禁止驾驶汽车；禁止在海边或江河里游泳；不宜在高空作业、不操作机器等。,48床夏祥林的护理诊断,2013-05-171、有窒息的危险 与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2、有再次受伤的危险 与癫痫发作时意识丧失有关3、体温过高 与肺部感染有关4、有皮肤完整性受损的危险 与意识丧失躯体移动障碍有关2013-05-185、清理呼吸道无效 与肺部感染，痰液多且粘稠，不能自主咳痰有关6、潜在并发症：脑疝 与癫痫发作诱发脑水肿有关7、有泌尿系感染的危险：与留置尿管有关8、自理能力缺陷 与意识障碍有关9、家庭应对无效 ：无能性 与未婚无子女，长期居住敬老院有关2013-05-1910、营养失调：低于机体需要量 与意识丧失，不能经口进食有关11、知识缺乏：与看护人员缺乏疾病及相关护理知识有关。2013-05-2212、排便形态改变 便秘：与患者长期卧床肠蠕动减慢、饮食结构改变有关,护理措施,05-171、 有窒息的危险 与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关护理目标：患者住院期间呼吸道通畅，无窒息现象发生。护理措施：（1）密切观察患者呼吸情况，面色口唇有无紫绀。（2）遵医嘱予吸氧3升/分，心电监护，血氧饱和度监测。（3）给予侧身卧位，便于分泌物引流（4）Q2h协助翻身、拍背。（5）及时清除口腔分泌物，必要时吸痰 (6) 必要时行气管插管、气管切开，呼吸机辅助呼吸。,2、有再次受伤的危险 与癫痫发作时意识丧失有关护理目标：患者住院期间无意外损伤 护理措施：（1）使用床栏，看护人员24h床边陪护，必要时使用约束带。（2）癫痫发作时，使用牙垫，防止舌咬伤，并注意保护患者。（3）遵医嘱使用镇静抗癫痫药物。（4）指导家属将危险物品远离患者，防止癫痫发作时造成损伤。,3、 体温过高 与肺部感染有关护理目标：三天内患者体温下降至正常水平护理措施：（1）测体温Q4h,并及时记录汇报。（2）遵医嘱予抗感染及补液治疗，必要时使用退烧药物。（3）予物理降温。 （4）病房定时开窗通风，保持空气新鲜流通。（5）每日温水擦身，保持皮肤清洁。（6）出汗多时及时擦干汗液，更换内衣。,4、皮肤完整性受损的危险 与意识丧失躯体移动障碍有关护理目标：患者住院期间无皮肤完整性受损。护理措施：（1）进行Braden压疮评分，评为8分，为压疮发生高危患者。（2）保持床单位平整干燥无皱褶。（3）保持局部皮肤清洁干燥，每天温水全身擦拭1- 2次，出汗后及时温水擦干，及时更换干净全棉内衣裤。（4）每两小时翻身拍背，翻身时避免拖、 拉、推等动作，按摩关节及骨隆突部位。（5） 严格皮肤交接班，观察皮肤受压情况。05-20（6）遵医嘱予鼻饲流质，加强机体营养，提高机体抵抗力。（7）妥善固定胃管，定时更换鼻饲管胶布，观察局部皮肤情况，并更换固定部位，防止鼻粘膜受压，压疮形成。,05-185、清理呼吸道无效 与肺部感染，痰液多且粘稠，不能自主咳痰有关护理目标：患者住院期间痰液能及时清除，呼吸道通畅护理措施：（1）加强巡视，Q2h协助翻身拍背，及时清除口腔内分泌物及痰液 (2)遵医嘱予抗感染、化痰治疗 (3)床边备吸引器，吸痰Prn,6、潜在并发症：脑疝 与癫痫发作诱发脑水肿有关护理目标：如发生脑疝及时发现并汇报医师处理护理措施：(1)床头抬高15-30(2)Qh观察神志、瞳孔及生命体征的变化，如发现脑疝先兆，及时汇报处理(3)遵医嘱予脱水、降颅压，改善脑代谢等治疗。 (4)准确记录24小时出入量，并定时复查血电解质。,7、有泌尿系感染的危险：与留置尿管有关护理目标：患者留置尿管期间无泌尿系感染发生护理措施：（1）妥善固定引流管，给病人翻身时应避免牵拉，防止滑脱。（2）定时挤压引流管，保证引流管的通畅，避免扭曲、受压。 （3）观察并记录引流液的量、性状及颜色。 (4) 每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。 (5) 每周留取尿常规送检。05-22 (6) 遵医嘱予膀胱冲洗一次。 (7) 每日鼻饲温开水2000ml。,8、自理能力缺陷 与意识障碍有关护理目标：患者住院期间生活护理到位 护理措施： (1)予口腔护理Bid，会阴擦洗Bid,并及