药物经济学临床学

,Pharmacoeconomics,2014.春,1、你有没有什么东西是不缺的？2、你现在还未毕业，但确有一个很好的机会，你是继续在学校学习，还是退学？3、当你对某种疾病的治疗药物完全不了解时，你是依据什么来判断选择药物的？,主要内容,药物经济学的内涵药品的供给与需求 药物经济评价 药物经济学与医院药学,主要参考书,1、应用药物经济学【美】F兰迪、瓦根,伯格化学工业出版社2010年,2、药物经济学 胡善联主编 高等教育出,版社出版,2009年7月第一版,3、药物经济学与医药产业 孙树华、蔡 宁编著 科学出版社2004年8月。4、国际药物经济学研究与发展 姚宏主编 化学工业出版社 2006年6月。,一、药物经济学的内涵,（一）药物经济学（Pharmacoeconomics，PE）的定义,1、概念 药物经济学是经济学基本原理和方法在药品领域内的具体运用。通常，药物经济学的定义包 含广义和狭义两个方面：,广义的药物经济学：主要研究药品供给 与需求的经济行为、供需双方相互作用下 的市场定价以及药品领域的各种干预政策 措施等。,狭义的药物经济学泛指西方经济学在药物治 疗评价上的应用，包括一切有关药物临床应用的 经济学研究。具体地说，它是应用现代经济学（主要是微观经济学）的研究手段，结合流行病 学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全 方位地分析不同药物治疗备选方案（包括非药物 治疗方案）以及不同医疗或社会服务项目的成本、效益或效果，评价其经济学价值的差别，以求最 大限度地合理利用现有医药卫生资源的综合性应 用科学。,药物经济学的服务对象,病人,医生,医疗保险 公司,医疗提供 单位政府管理 部门,医疗保健体系,ECHO模型,人文中间指标： 疾病治疗结果,临床结果： 疾病治疗发生的医学事件,成本： 医疗与非医疗直接及间接成本,经济结果： 总医疗成本,影响调整治疗方案的因素,不同治疗方案,疾病,临床中间指标： 疾病生理生化指标,外部控制 非临床因素,人文结果： 功能状态、健康状态 及生命质量, 2、药物经济学的研究内容（1）疾病的经济负担（burden of disease，BOD）（2）药品的需求和供给（3）药品市场（4）药品价格（5）药品政策（6）药物经济学评价, （二）药物经济学产生的背景和发展,1、药物经济学的产生 卫生费用的持续上涨是全球都面临的棘手问题。其中药品费用备受关注，主要原因在于四个方面：（1）药品费用的绝对值每年仍在大幅度增加。（2）药品被人们看作是一种产品而不是服务。（3）人们发现一些药品的价值极低。（4）人们担心新的生物制品将可能导致药品费用的 快速上升。,各国药品费用的比率,卫生费用占国民（国内）生产总值比例药品费用占医疗费用的比例：,发达国家 发展中国家,61124,中国,5.15（2011年）,发达国家 1020 发展中国家 4060 中国 60以上,药物经济学起源于70年代，来源于成本,效益（效果）分析在药物治疗上的应用。1980年，美国国会技术评定办公室（OTA）的报告全面总结了成本效益（效 果）分析在医疗卫生领域的应用。,1986年，药物经济学一词首次出现在,Townsend发表的“上市后药物研究和开发”。,1989年，泛爱默恩和荷瑞思伯格主编,了药物治疗的社会经济评价一书。,1991年，Principle of Pharmaco economics专著的问世和1992年药物经 济学杂志的出版，标志着药物经济学研究 作为一门独立学科已经形成。,2、药物经济学在国际上的发展与运用,成本效果分析应用于医疗卫生领域虽然只有 30年的时间，却已成为医疗决策者的重要参考资 料。,近年来药物经济学能够迅速发展的重要原因之一是得益于全世界范围内的卫生系统改革。,药物制品成为成本效益（效果）分析的主要,对象，其原因包括：政府和企业用于卫生保健的 财政预算有限；新药的市场价格较高；药物的有 效性数据资料相对其他治疗措施更齐全；医院、 健康维护组织以及医疗补助制度限制报销目录的广泛采用；制药厂商之间的激烈竞争等。,20世纪90年代以来，加拿大、英国、澳,大利亚、日本、美国等国家，陆续出台了各 自的药物经济学评价指南，明显提高了药物经济学评价质量，提高了资料的科学性和可 信度。,3、中国药物经济学的运用和发展（1）中国药物经济研究产生和发展的背景A、医疗卫生费用的快速上涨建国以来，我国卫生总费用上涨非常迅速。 1978年为112亿元，占GDP的3.1，1990年743亿 元，占GDP的4，1997年3350亿元，占GDP的 4.5，2003年，占GDP的6.56%，2005年，占 GDP的4.73，2009年，占GDP的4.96%，2011年，占GDP的5.15%。,中国国民经济发展与卫生总费用增长速度,B、药品费用占医疗费用的比例过高, 我国长期以来的“以药养医”模式， 导致药品费用占医疗费用的比例偏高。最 高曾经达到60以上，目前大约在40以上，中小医院的比例更高。,平均每一诊疗人次的医药费用,58.6%67.9%,52.5%,50.5%,50.3%,全国平均每个住院者的医药费用,46.1%55%,43.9%,41.8%,41.1%,公立医院门诊和出院患者人均药品费用,卫生部门综合医院门诊和出院患者人均药品费用,卫生部门综合医院门诊和出院患者人均药品费用,C、医疗补偿机制不健全,我国现有医疗补偿机制不健全，国家财政对卫生事业投入严重不足。从政府卫生支出占卫生总费用的比重看，从 1978年的32.16%下降到1998年的16%，2000年达 到历史最低15.47%。近年略有回升，2007年增加 到20.35%，2010年政府支出比例为28.7%，2011 年占30.7%。,我国卫生总费用占GDP的比例及政府卫,生支出占GDP的比例，1990年为4.8%和2.6%；1998年为4.9%和2.1%；2000年为5.3%和1.7%；2005年为4.73%和1.77%；2010年为4.98%和1.35%；2011年为5.15%和1.58%。,各国政府卫生支出占财政支出比重（2008）,D、医疗保障制度改革的需要,如：药品的供给与药品费用的控制 药品报销范围与基本用药目录 基本药物制度,E、卫生投入与产出评价的需要 政府需要对卫生投入与健康和生命质量 变化的关系，需要比较卫生服务的成本及 效果。,F、药品生产与流通领域存在的问题包括供给、需求与费用支付方面的问题G、制药工业与医疗卫生事业协调发展的需要, （2）药物经济学在我国的运用的五点设想：,A、改革现有用药经费的责任制 B、增强用药的经济学意识，经济性、有效性并重 C、建立我国的药物经济学研究范畴、方法及专门机,构,D、把药物的经济学指标作为新药评价指标之一E、以药物经济学的研究成果促进医疗保障的发展。,（三）药物经济学的应用与意义,1、药物经济学的应用（1）临床实践：标准操作程序（2）补偿政策：基本药物目录和价格控制（3）医学教育（4）提供治疗失当诉诸法律的依据（5）卫生政策评估,2、药物经济学的意义,（1）为医疗决策提供依据（2）为药物市场失灵寻找原因（3）保证卫生保健的可及性和公平性（4）促进中国的卫生体制改革，使卫生资源得以有效运行,二、药品的需求与供给,（一）药品需求,1、药品需求的定义药品需求是指在某一特定时期、一定价格水 平上，人们期望并能够购买的某种药品的数量。 形成药品需求必须具备两个基本条件：一个购买 意愿；二是支付能力。,2、药品需求的特征（1）需求的不确定性（2）需求的最高优先性（3）需求的不可替代性（4）需求的外部效应性（5）需求的被动性（6）独特的需求三方结构,药品需求的三方结构,根据保险给付范围为投 保病人支付全部或大部 分药费,健康（医疗）保险组织消费者（病人）医生、药剂师医生（病人的代理人）根据病人需要拥有药品选择 权，但不支付药费；药剂师则根据医生处方或病人 需要调配处方或非处方药品，并提供药品使用的咨,询服务,既不选择药品， 也不支付或仅部 分支付药费,3、药品需求的复杂性：在普遍的意义上，药品需求量的决定因素同其他商品相同，即取决于药品的价格。一方面，药品需求取决于典型的经济学因素： 消费者口味与偏好、购买力、互补商品与替代商 品的价格等；另一方面，药品需求更重要地取决 于药品服务的特殊性。,首先，药品作为医疗服务的重要组成部 分，通常都是与其他医疗服务一起消费。 某些情况下药品是其他医疗服务的补充品，而另外一些情况下，药品又是其他医疗服,务的替代品。,其次，在药品服务中，医生主导药品的使用，,包括给药途径、剂量和用药期限，而保险机构作 为第三方支付者，通过各种费用分担机制与利用 控制措施控制药品成本，如采用保险药品目录、 病例管理（case management）等手段控制医生的处方权限。同时，药品市场形态的变化也直接影 响药品需求。,4、药品需求的弹性,需求弹性是指一定时期内药品需求变动相对 于价格、收入、及替代品或互补品价格变动的敏 感程度。（1）药品需求的价格弹性（2）药品需求的收入弹性（3）药品需求的交叉弹性,（二）药品供给,1、药品供给的定义药品供给是指药品的生产者或提供者在一定 时期内的一定价格水平上，愿意并能够提供的某 种药品的数量。形成药品供给也需要两个基本条 件：一是有供给（或出售）意愿；二是有供给能 力。,2、药品供给的特征,（1）高质量性（2）高技术性（3）高投入性（4）高风险性（5）高回报性（6）高度集中性（垄断性）,3、药品供给的影响因素和需求量一样，药品的供给量也是取决于药品的价格。 同时，药品的供给也取决于典型的经 济学因素：生产成本、技术、相关物品价 格、政府政策及其他一些特殊因素。,4、药品供给弹性药品供给价格弹性是研究药品供给弹 性的主要内容，反映供给量变动的百分比 对于价格变化百分比的比率，用来测定药 品供给量对于价格变化所做出的反应程度。,5、药品供给厂商,在世界范围内，药品生产厂商可以分为3类： 发展中国家本地的生产厂商、发达国家的通用药 品生产厂商、以研究发展为导向的制药厂商。以 研发为导向的跨国制药公司在发展中国家药品市 场中也占据主导地位。从药品总量上看，中国是发展中国家中唯一 达到药品消费能自给自足的国家。,通用药品（generic drugs）是指没有,申请专利或专利保护已过期的药品。 以研究发展为导向的制药厂商主要集 中在美国、英国、德国、法国、日本与瑞 士等少数发达国家。销售额世界排位前10 家制药公司的市场份额达到1/3以上。,2012年福布斯全球制药企业排名,2006年福布斯全球制药企业排名,1997年制药厂商的世界排位,我国医药制造业的平均主营业务收入,91.97,110.77,121,177.93148.07,62.26,75.37,85.13,97.44,106.64,元） 140120100806040200,万 160,（ 200百 180,2004,2005中成药制造业,20062007化学药品制剂制造业,2008,2011年我国医院市场中市场占有率排名前10的企业,（三）药品价格,1、药品价格及其形成当某种药品的供给量等于需求量时，,实现市场均衡。市场均衡时的价格和量分 别称为均衡价格和均衡数量。此时的价格 就是药品的市场价格。,在不同的市场结构中，需求者与供给,者对价格的影响程度是不一样的。衡量市场竞争程度的指标：,市场集中度率（CR4、CR8） 赫芬达尔赫希曼指数 （HHI）,几种制造产业的集中率（美国）,我国医药制造业的产业集中度（2008）,医院药品市场上制药企业集中度（2011）,不同地区二三级医院药品市场HHI（2011）,2009.秋,制药公司控制价格的垄断力主要来源于两个 方面：一个是市场进入障碍；另一个是经济障 碍。但即使一个特定治疗类的药品只由一家制药 公司生产，也并不意味着该特定市场中不存在竞 争。因此，在特定的市场中常由少数制药厂商构 成寡头垄断或垄断竞争市场结构。,非完全竞争市场条件下的药品定价,P1,P2,MC,D1,D2,MR1,MR2,E2,E1,Q2Q1,ATC,非完全竞争市场条件下的药品定价,P1,P2,MC,D1,D2,MR1,MR2,E2,E1,Q2Q1,ATC,在非完全竞争市场条件下，市场价格,高于厂商边际成本，也高于平均成本，厂 商获得超额垄断利润。事实证明制药行业 是投资收益最高的行业之一。,2、各国药品价格管制政策,（1）价格管制（2）比较定价（3）参考定价（4）利润控制（5）强制削价,3、我国药品价格管制政策,我国药品价格决定方式：政府定价和,企业自主定价。政府定价的范围为列入国 家基本医疗保险用药目录的药品和生产经 营具有垄断性的药品。,三、药物经济分析（一）药物经济分析的基本含义1、药物经济评价的理论基础即用什么来评判资源配置的状况。帕累托最优准则帕累托改进,2、药物经济分析中的成本测算,成本测算是对一个卫生服务干预中资,源变化的识别、测量和赋值 成本是指社会在实施卫生服务项目的 整个过程中所投入的财力资源、物力资源 和人力资源的总和。,在药物经济学评价中，将成本分成直接 医疗成本、非直接医疗成本（以上两项合 称直接成本）、间接发病或死亡成本（统 称间接成本）和隐性成本（又称为无形成 本，intangible cost）四类。,干预,医疗资源 直接用于干预,干预所需的非医 疗资源,病的时间，包括生产率的损失,非正规的服务提 供者的时间和其 它非正规服务成本,未来的医疗成本 它们是这次 干预引起的后果,结果： 与生命质量 有关的健康 变化,（1）直接成本直接成本是直接应用于医疗所需的一切 费用，它直接用于治疗病人。直接成本又 分为直接医疗成本（direct medical cost）和非直接医疗成本（direct nonmedical cost）。,（2）间接成本,间接成本，或者说是生产力成本，是指由疾病或治疗造成的工资或收入损失。其计算需运用贴现率（discount rate）进行贴 现。PCPV（1r）-nPV为未来某年的成本，PC为成本现值，r为贴现率，n为年限。这种方法被称为人力资本法。,补充知识：资金的时间价值,资金时间价值（ the time value of money）是指资金在运用过程中能够使自身的价值不断 增加，为人们带来收益的特性，即资金经过一定 时间的投资和再投资所增加的价值。,补充知识：资金的时间价值, 资金时间价值计算的几个基本概念现值（Present Value，P） 期初金额终值（final value，F） 终点金额（或期末金额）折现 （discount）：把某一时间序列各时刻的资金 折算到起点现值的过程。也称为贴现。折现时使用的利率 称折现率（贴现率 discount rate）,补充知识：资金的时间价值, 资金时间价值的计算,1、单利（simple interest）：不论年限多长，只对本 金计息，利息不加入本金重复计息的计算方法。,单利终值的计算,FP(1in）单利现值的计算,PF/（1in）,补充知识：资金的时间价值, 资金时间价值的计算,2、复利（compound interest）：是指不仅对本金计 息，而且对本金所产生的利息也计息，也称“利滚利”。复利终值的计算,FP（1i）n复利现值计算,PF/(1i)nF(1i)-n,补充知识：资金的时间价值, 资金时间价值的计算,3、年金（Annuity） 某一时间序列各时刻发生的资金叫年金。若发生的金额相等，称为等额年金，记做A，反之，若发生的金额不 相等，叫不等额年金。,常见的年金有偿债基金、折旧、租金、养老金、保险等。,各国药物经济学评价中关于贴现率的规定,在药物经济学评价的实践中，大多数国家认同的基准贴现率处于0到7%之间，3%、5%最为常见，国际上一般推荐使用5%的贴现率。而进行敏感性分析时，至少需要进行贴现率为0、2.5%、5%的分析。我国目前的药物经济学评价指南讨论稿中，建议的贴现率也主要参考国际上的一般做法，做 敏感性分析时一般可采用0-10%的贴现率。,另一种方法是意愿支付法（willingness to pay， WTP法），是将生命、健康以货币来衡量，调查 适当对象的意愿支付价值，结果表明其受访问者 年龄、性别、教育程度、收入、是否患病或可能 患病、危险等多方面因素的影响。WTP法是建立在效用基础上的一种测量健康 改善价值的方法。,（3）隐性成本这类成本和间接成本一样都较难测量，由疾 病造成的疼痛、早衰、悲伤、精神创伤、紧张、 不安、生活与行动的某些不便、或由诊疗过程中 带来的担忧、痛苦等等非经济性结果都归于隐性 成本。比较难以用货币来表示。对于隐性成本的 计算，国际上也多用支付意愿法。,测算成本的视角：全社会的：考虑所有资源的变化服务提供者的：消费者的： 支付者的：,例：一项医疗服务的价格是100元，对一个全部自费的患 者来说，直接医疗成本是100元；而对于一个公费、劳保 和医疗保险的患者来说，可能就是1020元的直接成本， 支付者的成本为8090元；提供者（医院）的成本才是该 服务项目的真正成本，成本可能高于价格，也可能低于价 格。而社会的成本则是社会各部门的总成本，包括患者自 付医疗费，支付方支付的报销费用，提供方提供服务未被 补偿的成本，以及国家拨款和各种捐赠分摊到该项目的成 本等。经济学评价应立足于全社会观点。,3、药物经济分析中的产出测算对产出的测量有三类：自然单位，主观 价值和货币价值，分别用于三类对象：物 品、寿命年和健康（注意区别个人与群 体）。,个人水平上的结果测量,测量类型物品生命年自然单位 物品/服务的数量 期望寿命年死亡率,健康,疾病、伤病率,主观价值,序数效用 基数效用 补偿交易 等价交易,（生命年的效用）健康的效用QALY,货币价值,生命年的货币值,健康的货币值QALY的货币值,（1）临床产出测算（clinical outcomesmeasures）即具体的与某种疾病相关的临床变化,（2）生命质量（quality of life） 生命质量是指在社会经济、文化背景 和价值取向的基础上，人们对自己的身体 状态、心理功能、社会能力以及个人综合 状况的感觉体验。,生活质量的内涵,生活质量,生理健康,活动能力、独立生活能力 工作能力、生命体征与功能,心理健康,主观评价,激情、平和、情感、恐惧、焦虑、目标、自尊,满意度,社会健康,家庭生活,社会生活,健康相关生命质量（Health related quality of life，HRQOL），是指在伤病、 医疗干预、老化和社会环境改变的影响下， 与个人生活状况相联系的人的健康状态， 以及与其经济、文化背景和价值取向相联 系的主观体验。,健康相关生命质量（HRQOL）的作用：,监测疾病本身及治疗手段对病人生理功能各方面的作用评价社会的支持和关爱对病人的社会、环境、 心理领域的影响程度指导临床治疗 指导人们的生活 指导卫生决策,健康是与躯体、心理状态和社会关系等密切 关联的多维概念，因此生命质量的测量必须联系 个人的生理、心理和社会生活三方面的功能状态 来反映疾病对健康状态的影响。所以，描述生命质量测定的内涵有以下几个 方面：个人体能和活动状态 ；心理状态 ；社会功 能状态 ；满意度与幸福感 。,健康相关生命质量（HRQoL ) 其生命质量有12个维度： 健康、社区、教育、家庭生活、友谊、住房、婚姻、国家、邻居、自我、生活标 准和工作, 在生命质量的测定中，使用最多的是 标准化的量表评价法，即通过经考察具有 良好信度、效度和反应度的标准化量表对 被测者的生命质量进行多维的综合评价。按照适用的对象可分为普适性量表和特 异性量表或专用量表。,目前常见的生命质量评价量表：,6维健康调查短表（SF-6D） 欧洲生命质量量表（EQ-5D） 世界卫生组织生命质量量表（WHO-QOL） 健康指数量表(QWB),附录 SF-6D分级系统, 躯体功能,1、你的健康水平不限制你做剧烈运动2、你的健康水平对你做剧烈运动有一点限制3、你的健康水平对你做中等强度活动有一点限制4、你的健康水平对你做中等强度活动有很大限制5、你的健康水平对你洗澡和穿衣服有一点限制6、你的健康水平对你洗澡和穿衣服有很大限制,附录 SF-6D分级系统, 角色限制,1、你没有任何影响你的工作和日常规律活动的躯体 健康和情感方面的问题,2、躯体健康问题限制了你的工作或其他活动3、情感方面的问题导致你无法像自己期望的那样完 成工作,4、躯体健康限制了你的工作或其他活动，并且情感 问题导致你无法像自己期望的那样完成工作或其他活动,附录 SF-6D分级系统, 社会功能,1、你的健康状况在任何时候都不限制你的社会活动2、你的健康状况在在很少的时间限制你的社会活动3、你的健康状况在一些时间限制你的社会活动4、你的健康状况在大部分时间限制你的社会活动5、你的健康状况在所有时间都限制你的社会活动,附录 SF-6D分级系统, 疼痛,1、你没有疼痛感觉2、你有疼痛感觉，但并不影响你的正常工作（包括,户外工作和家务劳动）3、你有疼痛感觉，但只是轻微影响你的正常工作（包括户外工作和家务劳动）4、你有疼痛感觉，并且中度影响你的正常工作（包 括户外工作和家务劳动）5、你有疼痛感觉，并且很大程度影响你的正常工作（包括户外工作和家务劳动）6、你有疼痛感觉，并且极度影响你的正常工作（包 括户外工作和家务劳动）,附录 SF-6D分级系统, 精神健康,1、你从来不觉得紧张和消沉2、只有很少时间感觉紧张或消沉3、一些时间感觉紧张或消沉4、大部分时间感觉紧张或消沉5、时刻感觉紧张或消沉,附录 SF-6D分级系统, 活力,1、你总是觉得很有精力2、你大部分时间觉得很有精力3、你一些时间觉得很有精力4、你从不觉得很有精力,附录 SF-6D效用评分模型,注：效用值=C+PF+RL+SF+PAIN+MH+VIT+MOST;效用值=01死亡-健康量表中的效用值，C=常数项，MOST=任意一个维度处于最严重水平时使用的条目,（3）质量调整生命年（quality adjusted life years,QALY）,在评价药物治疗产出的时候，生命的年限及 生命的质量是两大重要因素，这两者合起来可称 为质量调整生命年。罗瑟矩阵（rosser matrix）是英国卫生经济学者用来衡量QALY的重要工具。,罗瑟矩阵,治疗的QALY收益通过简单计算即可得,到，就是将生命质量分数的变化乘以用药后 的存活年数。,（4）支付意愿法,支付意愿法是一种测量健康改善（包括病情 改善和精神痛苦减轻）所带来的价值的方法。它 是建立在效用理论基础上的。这种方法是通过评价对医疗服务计划的支付 意愿，然后进一步分析公众的价值观。,4、药物经济分析的过程（1）辨识和测量所有的成本和效果/结果(outcome)：不仅是安全性和有效性的临床信息。（2）将新药的成本和结果与“标准”治疗的成本和结果比较。（3）评估它们的“货币价值”。,（二）药物经济分析的方法1、成本-效果分析（CEA）: 成本效果分析是较为完备的综合经济评价形式 之一，比较健康效果差别和成本差别，其特点是 结果不用货币单位来表示，而采用临床指标，以 单位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表 示。,明确分析问题的视角,陈述问题选择目标,利用决策树，治疗模型 所有有关的备选方案都考虑到了吗？,相关的各种药物，不同的剂量、给药方式等 非药物的干预,模型化技术 资源利用状况,干预的健康效果（正向的和负向的）, 患病率 死亡率生命质量,干预的结果对资源的影响（正向的和负向的）,资源的节约资源的损失,在计算成本时要避免不加分析地直接使用市场价格 综合性的非货币的测量（如QALY）可以用来测量效果的价值,敏感性分析谨慎地使用简单的成本效果比,确定问题,识别干预的备 选方案,识别和测量各 方案和结果,描述投入和产 出的生产关系,确定成本和效果的价值,解释和给 出报告,成本效果分析一般有以下三种方法:,效果相同比较成本的高低（C/E） 成本相同比较效果的大小 ( E/C ) 比较增量效果和增量成本的比率( E/C ),例：头孢他啶和头孢吡肟成本效果分析, 一、资料与方法,1、临床资料选择临床资料、体征、实验室检查、X胸片和细菌学检查 确诊为下呼吸道感染的住院患者68例。头孢吡肟（A组）：36 例，其中男25例，女11例，年龄2378岁，平均（4612岁），慢性支气管炎（慢性）伴感染12例，肺炎9例，哮喘伴感 染5例，支气管扩张（支扩）伴感染3例，术后肺部感染7例， 用头孢吡肟治疗。头孢他啶组（B组）：32例，其中男23例， 女9例，年龄2476岁，平均（4813岁），慢性支气管炎（ 慢性）伴感染10例，肺炎7例，哮喘伴感染4例，支气管扩张（支扩）伴感染3例，术后肺部感染8例，同头孢他啶治疗。 两组患者性别、病种、病程、病情和实验室检查结果差异均 无显著性。,2、药物和治疗方法头孢吡肟每瓶1g，美国施贵宝公司研制，进口药品注 册证号X980536，商品名：马斯平，每瓶157.38；头孢他 啶每瓶1g，礼来公司研制，进口药品注册号TX97007，商 品名：凯复定，每瓶158元。两组均为2g5葡萄糖注 射液250ml，静脉滴注，q12h。疗程（83）d（518d）。所有患者于治疗前后均检查一次血、尿常规，肝功能（ALT, AST, TBIL, DBIL），肾功能（BUN, CR），痰 培养药敏和胸部X线检查。, 二、成本效果分析与结果,1、成本的确定 成本是指实施某一药物治疗方案或其他方案所消耗资源的价值，用货币单位表示。药物治疗成本不仅包括药物 治疗过程种直接的医疗成本，如药品费用、检查费用、住 院费用，还包括患者因疾病损失的工资、交通费用、营养 费用等间接成本和药物治疗的不良反应所带来的成本及生 病给患者带来的痛苦和生活不便等隐性成本。由于间接成 本和隐性成本难以计算，本文中只计算直接成本，所有的 费用均按2000年5月的价格计算，以使分析结果更具有参 考意义。,a 检查成本（C检） 血常规每次19.55元，尿常规每次 12.10元，肝功能常规每次98.90元，肾功能常规每次17.30 元，痰培养药敏每次120.00元，X线胸片每次47.15元， 则患者的检查成本C检630.00元。 b 药品成本（C药） 头孢吡肟1g（157.38元），头孢他 啶1g（158.00元），5葡萄糖注射液250ml（2.45元）， A、B两组患者的药品成本为C药A（5075.361903.26） 元，C药B（5095.201910.70）元。,c 给药成本（C注） 患者静脉滴注射时用的一次性输 液管、一次性注射器及静脉滴注所需的给药费用。C注A C注B（176.3266.12）元。d 住院成本（C住） 患者住院的床位费、护理费、扩 工费等所需的费用。C住AC住B（225.2084.45）元。e 总成本（C总） 等于各种成本的总和。C总A（6106.882053.83）；C总B（6126.722061.27）。,2、效果的确定, 效果指特定药物治疗方案的临床结果，以某种特定临床治 疗目标或货币单位表示。我们采用临床随机对照实验的结 果对两组痊愈率及有效率分别做效果评价。,3、成本效果分析结果, 成本效果分析的基本思想是以最低的成本实现效果的极 大化，以成本效果比（C/E）作为表示方法，即产生单 位效果所花费的成本。分析结果见下表：,两种治疗方案的成本效果分析,4、敏感性分析药物经济学所用变量通常较难准确测量出来，经济研 究中应用的数据具有不确定性和潜在偏倚性，可直接影响 成本和结果的精确度。故需采用某些假设或估算数据。敏 感性分析就是为了验证不同的假设或估算数据，以确定这 种不确定性和偏倚性对结论的影响程度。随着药品价格管 理体制的完善，药品收入在整个医疗机构收入中的比重将 会下降。假设总成本中药品成本下降10，而其他成本不 变进行敏感性分析，结果见下表：,两种治疗方案的敏感性分析, 三、讨论,前一个表中，C/E，C/E是表示要得到每个单位效果所花 费的成本值，以痊愈率为观察点，得到A组及B组每个单位痊 愈率的平均费用分别为（146.5549.29）元和（163.3854.97）元，前者较后者节约（16.835.68）元。以有效率为观察 点，得到A组及B组每个单位有效率的平均费用分别为（ 64.6621.75）元和（67.6022.74）元，前者较后者节约（2.940.99）元。故从经济评价角度，在治疗下呼吸道感染方面，用头孢吡肟相对优于用头孢他啶。后一个表的敏感性分 析也得出相同的结论。从痊愈率、有效率看，头孢吡肟组均 略高于头孢他啶组，两组药物均无明显的不良反应。综上所 述，头孢吡肟是治疗呼吸道感染的有效、经济、安全的抗生 素，对中、重度呼吸道感染的患者，值得推广。,2、成本-效用分析（CUA） 是一种特殊的CEA，即用效用来测量效果。 效用：是按个人或社会的偏好确定一种健康状态或健康状态的改进的价值，常以QALY来测量。效用值的大小一般由消费者对在一定投入情 况下所获得的健康状况改变的满意度所决定。,与成本效果分析不同，成本效用分析 中的结果与质量密切相关，注意到病人对 生活质量的要求，采用效用函数变化，即 常用单位是生命质量调整年（QALY），而 非健康结果变化。,效用指标主要有：,质量调整生命年（QALYs） 失能（伤残）调整生命年（DALYs） 失能调整生命年指标综合考虑了因疾病、丧失功能、伤残和死亡所造成的损失,3、成本-收益分析（CBA）,成本效益分析是一种成本和结果均以货币单位 测量的经济学分析方法。与成本效果分析不同，其 结果以货币形式表现出来，不仅直观易懂，还具有 普遍性。既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效 益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至 疾病治疗与其它公共投资项目的比较，适用于全面 的卫生以及公共投资决策。,特点：用货币来测量“效果”“收益”的测定： 人力资源理论 支付意愿法成本收益比较：B/C，B-C，(B-C)/C 敏感性分析：对不确定的处理,成本效益分析一般有以下五种方法:,净现值法 ( NPV ，B-C )年金法 ( A )成本效益比率法 ( C/B ，B/C ， （B-C）/C）内部收益率法( IRR )增量的成本效益分析 ( B/C ), 净现值计算公式：,CFt：第t年的净现金流量,t 0,t 0,t,CF（t1 i）,n,n,CF（t P / F, i, n）,NPV, 例：,某患者患有某种疾病，遵医嘱使用某药物进行治疗，治,疗周期为3年，每年药物成本为30000元。治疗期满后可保证 无病生存时间为12年，该患者健康期年收入80000万元，治 疗期间年收入40000万元，假设其他因素不予考虑，折现率 为10%，试计算该项治疗措施的净现值。,现金流量图,0,1,2,12,13,14,15,30000,80000,3,40000,t 1t 4NPV 434397,NPV 10000(110%)t 80000(110%)t,315, 年金计算公式：,A=NPV（A/P，i，n）,1 (1 i)n,（A/P,i, n) i, 内部收益率计算公式：,nt 1,t,CFt (1 IRR) 0,4、最小成本分析（CMA，cost-minimizationanalysis）,最小成本分析是在临床效果完全相同的情况 下，比较何种药物治疗，包括其它医疗干预方案 的成本最小。它首先必须证明两个或多个药物治 疗方案所得结果无显著性差异，然后通过分析找 出成本最小者。, 例：,某疾病有两种药物治疗方案，两方案的效果差别无统,计学意义，两方案的成本如下表，试进行选择：,贴现率=5%,NPV 2000 （1 5%）-t 8659,t 1,A 9299.2,NPV 6000 （1 5%）-1 300（0 1 5%）-2 100（0 1 5%）-3,5,B,各种药物经济学评价方法比较,（三）药物经济分析的检视即所用方法是否适当和结果是否有效、 合乎逻辑?,1.提出问题 一个恰当地、很具体地定义的问题的方式研究是否考察了干预项目的成本及结果两方面?是否涉及不同方案（式）的比较?是否明确陈述了分析的角度?,2.是否全面描述了要相互比较的方案，如谁对谁，在哪里，以什么频度做什么是否有重要的方案遗漏?是否需要考虑空白对照?,3.是否证实了干预项目的效果?,是否通过随机对照的临床试验来确认,效果?,效果是通过综述临床试验而证实的吗？ 是否利用观测数据或假设？结果是否,有潜在的偏倚？,4.各方案中是否包括了有关成本和结果的所有重要信息?5.成本和结果是否以合适的度量单位来测量？6.成本和结果的赋值是否可信？7.成本和结果是否按不同的时间作了校正？折现率是否合理？8.对方案的成本和结果是否做了增量分析？,9.在估计成本和结果时是否考虑到不确定性？,数据是否有不确定性？若做灵敏度分析，关键参数的取值范,围是否合理？,研究结果对取值变化是否敏感？,10.给出的研究结果和讨论是否包含了研究结果使用者所关