从国际高血压新指南看血压管理新趋势2015南方会

从国际高血压指南更新看血压管理新趋势,2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,2013年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南,新的高血压指南/建议相继发布,2013年12月18日 JNC8美国高血压指南,2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南,2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议,带来血压管理新理念,内 容,降压目标值回调趋于简化起始降压治疗趋于简化降压药物治疗流程细化,仅供内部学习使用,国际高血压指南连续更新：血压管理是关键,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,2013ESH高血压指南 2,JNC8高血压指南3,高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标,1.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357. 3.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,高血压治疗目标为管理血压及处理其他确定的心血管危险因素,ASH/ISH社区高血压管理指南1,心血管病发病率/死亡率,心梗(致死性+非致死性),卒中(致死性+非致死性),血压控制达标的比率(%),25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 50%, 才能使降压治疗充分获益,Mancia G. ESH 2009,达标率在人群防治发挥重要作用,对于群体而言，高血压的治疗简单而明确！,各版国际指南关于血压目标值界定的对比,2013ESH/ESC,2014高血压指南,（JNC8）,2013ASH/ISH,60岁的一般人群,如果老年患者血压小于140/90mmHg，而没有产生副作用时，治疗“不必调整”,高血压诊断和治疗目标：各指南高血压诊断阈值和降压目标对比,2014 ASH/ISH 指南推荐80岁的老年人血压控制在150/90mmHg2013 ESH/ESC指南推荐80岁的老年人血压控制在150/90mmHg。JNC 8 指南推荐60岁的老年人即可将血压控制在150/90mmHg，如果患者血压小于140/90mmHg，而没有产生副作用时，治疗“不必调整”,JNC. JAMA 2014,311(5):507-520ESH/ESC. J Hypertens 2013,31(7):1281-1357ASH/ISH. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014,16(1):14-26,2014 ESC Presented,高血压诊断和治疗目标： JNC 8指南放宽老年人血压控制目标引争议,新指南将60岁以上老年人的血压控制目标放宽至150/90mmHg，这将使得80万美国老年人不再需要服用降压药同时，1350万美国成年人将不再被划分入血压控制不佳的危险区域，而是成为控制良好的人群,Navar-Boggan AM, et al. JAMA 2014,311(14):1424-1429,JNC-8指南的5位作者投票反对新指南提高血压控制目标，他们认为目前的证据还不足以表明，将SBP从140mmHg提高到150mmHg不会对患者产生危害女性心血管健康工作组的Ferdinand等人也表示，他们强烈反对新指南提高老年人开始药物治疗的SBP阈值，因为这其中大部分是女性高血压患者,Jackson T. et al. Five Guideline Authors Reject Change in Blood Pressure Goal. Original Research. Jan 2014Krakoff LR, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(4):394-402,不同指南对糖尿病血压目标值的推荐,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,对398 419例高血压患者（30%合并糖尿病）进行研究，发现：无论是否合并高血糖，这些患者的SBP与死亡率/ESRD之间存在U字形曲线关系。对所有患者的分析显示，当血压在137/71mmHg时死亡率/ESRD风险最低，而糖尿病患者血压在131/69mmHg时死亡率/ESRD风险最低糖尿病患者理想血压控制区间为：SBP130-139mmHg、DBP 60-79mmHg,在理想血压范围内，糖尿病患者血压控制越低，死亡率/ESRD风险越小,Sim JJ, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(6):588-597,高伴糖患者的血压达标率显著低于单纯高血压患者,OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）,N=896,N=1 041,注：高伴糖人群包括心内科和内分泌科的患者 血压达标值：单纯高血压患者 140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg,血压达标率,ATTEND研究报告2012-2013,高血压合并糖尿病：血压目标值,中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4, 140/90mmHg一般人群老年患者130/80mmHg年轻患者糖尿病病程短伴MAU者,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治的简化流程,ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件/心血管死亡发生率更高,GFR 90 的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件/死亡的关系,风险比（HR）,*,*,*,J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21,* P160mmHg或舒张压100mmHg（2级高血压）：HCTZ利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI和CCB联合,推荐噻嗪类利尿剂,重新检查，观察2-4周,血压是否达标,否,是,观察2-4周,利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或FDC,血压是否达标,是,鼓励自我监测并坚持用药建议患者和医生注意血压波动和药物副作用建议医生随访,优化或者增加药物剂量注重药物依从性建议在家庭或者其他环境下的自我血压监控考虑其他的次要因素,建议向专业的高血压医疗机构转诊病人,-2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,成年人高血压治疗策略,增加剂量或者调整不同的药物组合,否,为什么要简化高血压的诊断和控制,倾向于对于80岁以内的所有成年人使用相同的诊断标准。但医务人员可以根据情况进行灵活的裁量，在耐受良好的前提下，年轻人采用更低的血压目标可以考虑血压的诊断和控制应提倡采用简化高血压的观点，这样做便于宣教、简化治疗目标,2013ASH/ISH社区高血压指南,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,指南更新要点：高血压治疗流程,The algorithm of hypertension treatment The algorithm of hypertension,J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10):740-73,内 容,降压目标值回调趋于简化起始降压治疗趋于简化降压药物治疗流程细化,仅供内部学习使用,33 %ARB SPC,近观医生对于未达标患者的进一步治疗仅有不到30%的患者治疗方案有所调整,未达标的患者,ACEI MONO(n=483),CCB MONO (n=1067),ARB MONO(n=897),DU MONO (n=71),74%,73%,% not at goal,% not at goal,68%,% not at goal,90%,% not at goal,Switch toOtherremedies10%,Add-on17%,53 %ARB,33 %CCB,11 %ACEI,15 %ARB,3%ARB SPC,12 %BB,5 %DU,76 %CCB,Repeat73%,Switch toOtherremedies6%,Add-on12%,39%ARB,14%CCB,3 %BB,19 %BB,12 %DU,8 %ACEI,61 %CCB,Repeat82%,Switch toOtherremedies11%,Add-on19%,45 %ARB,42%CCB,7 %ACEI,2 %DU,29 %ARB,25 %BB,10%DU,35 %ACEI,Repeat70%,Switch toOtherremedies13%,Add-on34%,63 %ARB,25 %DU,13 %CCB,23 %ACEI,9 %ARB,73 %CCB,Repeat53%,11 %other,4 %other,2 %Other,1%Other,5 %Other,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,中度血压升高低危/中危心血管危险,显著血压升高高危/很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物全剂量联合治疗,改为不同的两种药物联合治疗,三种药物全剂量联合治疗,为控制血压达标而建立的降压治疗流程图,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,美国JNC8：三种药物降压治疗策略体现了全剂量使用理念,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,* SBP/DBP 140/90 mmHg and 80%,直至2011年87%,Hypertension control ：北加州凯撒医疗（KPNC）的高血压治疗计划与整个加州的及全美国,Based on National Committee for Quality Assurance (NCQA) Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS),Jaffe MG et al. JAMA 2013; 310: 699705,在此时期（2002-2009），作为一个SPC（ACEI与噻嗪类利尿剂组合的处方百分比，从不到1%增加到了27.2%。,JAMA. 2013;310(7):699-705,血压140-159/90-99mmHg的低、中危患者,血压160-179/100-109mmHg的中、高危患者；3级高血压,高于靶目标值20/10mmHg的很高危患者,单药