心血管疾病合并糖尿病的药物选择原则.2

心血管疾病合并糖尿病的药物选择原则,心脏中心干部病房 黄建宁,主要内容,心血管疾病合并糖尿病流行病学糖尿病对心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则,冠心病患者多合并糖尿病,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,（n3513）,中国心脏调查：,一半以上冠心病患者合并糖尿病,44的冠心病患者合并糖尿病,（n4961）,欧洲心脏调查：,主要内容,心血管疾病合并糖尿病流行病学糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则,糖尿病显著增加心血管事件发生风险,事件数/百人年,无心梗史人群,有心梗史人群,事件数/百人年,心肌梗死,心肌梗死,卒 中,卒 中,非糖尿病,糖尿病,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34.,EastWest研究,n2194,n238,糖尿病显著增加心血管疾病患者心血管死亡率,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34.,2.8倍,EastWest研究,有心梗史人群 n238,主要内容,心血管疾病合并糖尿病流行病学糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则,心血管疾病合并糖尿病,安全,疗效,益处,心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,降糖药物疗效比较,疗效,心血管疾病合并糖尿病,安全,疗效,益处,心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则,降糖药物的安全性,安全,心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮（文迪雅）,P=0.03,P=0.06,荟萃分析：42项RCTn=27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近,罗格列酮与心血管风险,Nissen SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online.,安全,+,+,罗格列酮增加充血性心力衰竭风险,Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions,安全,RECORD中期结果n4447,P0.006,充血性心力衰竭发生数,二甲双胍/磺脲类,罗格列酮,2.24,风险比,缺氧,双胍类降糖药与心血管疾病,死亡率501,1.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.,心衰及严重心肺疾病,缺氧,安全,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌的降糖药,安全,降糖药物的安全性,心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应,安全,低血糖患者心脏缺血事件明显增加,美国19例72小时血糖检测研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.,*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比,全部事件,胸痛/心梗,心电图异常,发生事件数,N/A,低血糖,无快速波动的正常血糖,高血糖,*,*,安全,低血糖患者冠心病死亡率显著升高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43.,*P0.0001,死亡率（）,*,低血糖n131,血糖正常n9308,安全,降糖药物与低血糖,安全,胰岛素促泌剂可诱发低血糖,1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60.,2.Saloranta C, et al. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(9):41714176,安全,胰岛素更易诱发严重低血糖,口服降糖药,严重低血糖事件/100病人年,胰岛素,0,2,4,6,8,10,12,13倍,Leese GP, et al. DiabetesCare26:11761180,2003,苏格兰 N=8655 1年,安全,合理选择降糖药物,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,双胍类格列奈类糖苷酶抑制剂,胰岛素抵抗,双胍类长效磺脲类格列奈类长效胰岛素或胰岛素类似物,空腹高血糖,糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类短效常规胰岛素或胰岛素类似物,餐后高血糖,磺脲类格列奈类胰岛素,胰岛素缺乏,代谢状态,降糖药,安全,降糖药物联合应用减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,沈云峰.实用临床医学 2004;5;6:7-9.,安全,降糖药物的安全性,心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应,安全,降糖药物与其它药物相互作用,格列奈类药物,磺脲类药物,磺胺类,水杨酸类,吲哚美辛,青霉素,非选择性受体阻断剂,ACE抑制剂,非甾体抗炎药,水杨酸类,调整剂量,调整剂量,安全,降糖药物的安全性,心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应,安全,降糖药肝肾毒性及其它不良反应,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,安全,心血管疾病合并糖尿病,安全,疗效,益处,心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则,各种降糖药与心血管受益,益处,二甲双胍降低肥胖糖尿病患者心血管事件,UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853,UKPDS,肥胖糖尿病患者,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血压, 49% p=0.0326,任一心血管事件,31,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,阿卡波糖有效降低IGT人群CVD事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,阿卡波糖对2型糖尿病患者具显著心血管受益,胰岛素治疗,什么时候起始用胰岛素？胰岛素如何用？,T2DM的治疗依赖胰岛B功能,Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249,细胞功能(%),N = 376,诊断,口服降糖药物,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素的分类,按物种分类动物胰岛素生物合成的人胰岛素或胰岛素类似物按作用时间分类速效（诺和锐、赖脯胰岛素）短效（R）中效（NPH）长效（Glargine、诺和平）预混胰岛素或胰岛素类似物,胰岛素常规治疗的常用方案,口服抗糖尿病药+基础胰岛素口服抗糖尿病药+预混胰岛素预混胰岛素,胰岛素强化治疗的常用方案,胰岛素泵 (CSII)胰岛素多次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效长效：3速1长 3.速效胰岛素3次或多次注射,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-28,围手术期,ICU,住院患者饮食成分和饮食量变化极大，饮食时间不固定,需要灵活方便的给药,诺和锐：餐时注射 灵活方便,Brunner GA. Diabet Med. 2000;17(5):371-375,诺和锐餐前餐后注射不影响疗效，给患者带来灵活方便的给药时间，尤适合进餐不规律的围手术期、ICU、儿童、妊娠等患者,诺和锐更好的控制餐后血糖显著减少T2DM患者心血管事件发生风险,HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR,ADA 2010院内高血糖控制目标,血糖控制目标尚需个体化密切监测血糖，尽量减少低血糖静脉胰岛素治疗为危重患者的首选基础餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选大部分患者不适合使用口服降糖药,ADA. Diabetes Care 2010;33(suppl 1)