ARDS的机械通气治疗

ARDS的机械通气治疗,陶珍,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome）在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭.病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均一性的渗出性病变,ARDS概念,危险因素,柏林标准,校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）Crs为静息时呼吸系统顺应性,ARDS的病理改变,病理变化,正常肺,ARDS肺,肺损伤分布的“不均一性”,柏林2011-ARDS的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,ARDS的机械通气,1.机械通气的时机2.肺保护性通气策略 3.肺复张 4.PEEP的选择5.俯卧位通气6.镇静镇痛与肌松,ARDS机械通气治疗的基本原则,提供病人基本氧合和通气需要以最低的吸氧浓度，最小的压力或者容量代价来完成有效的气体交换最大限度避免通气机所致肺损伤,肺保护通气策略,新的通气目标；从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送（保护机体重要脏器功能）上来保障重要器官组织的基本氧供：PaO260mmHg，SaO290%。,肺保护通气策略,小潮气量严格限制跨肺压，推荐平台压35H2O容许性高碳酸血症加用适当的PEEP,肺保护通气策略,弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量（5-8ml/kg）,肺保护通气策略,允许性高碳酸血症 当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时， 患者对80Hg的PaCO2通常是能较好耐受，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。,肺保护通气策略,允许性高碳酸血症(1) 严格限制潮气量和肺泡峰压，容许二氧化碳的逐步储留（PaCO2上升速度5-10mmHg/h）和PH的适度降低。(2)实施“容许性高碳酸血症”时PH7.2,肺保护策略,PEEP的选择 PEEP的作用 1. 增加肺容积，增加功能残气量 2.复原萎陷肺泡单位，迫使血管外肺水从 肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外，改善肺泡的顺应性 3.使肺实质毛细血管血流右、左分流明显减少PEEP已成为ARDS基本参数,肺保护策略,PEEP的选择方法：先选择Vt（5-8ml/kg）,PEEP:8-10cmH2O每次增加2cmH2O PEEP，观察平台压增加幅度，如果平台压的增加PEEP的增加则表明肺泡过度扩张两次连续的PEEP的增加没有再改善氧合，则提示此时的Vt和PEEP已达到几乎完全的肺泡复张，需适当调低PEEP水平。,ARDS肺保护性通气存在局限性,1.小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症 实施肺保护性通气策略，至少1525%患者需提高FiO22.PEEP不足，大量肺泡难以复张,肺复张（RM）：是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张,肺复张,肺复张的禁忌症(1)气胸、肺大炮(2)血流动力学不稳定(3)颅内高压,肺复张的常用方法,控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV),45 for 40 s,35 Peak,45/16 and 1:2 for 120 s,肺复张,RM-控制性肺膨胀法SI(1)CPAP模式：PS 0cmH20,PEEP30-40cmH20,t=30-40s(2)BIPAP模式：Ph=Pl 30-40,t=30-40s,肺复张,RM-压力控制（PCV）法PC模式：PC 20 H20,PEEP20 H20,维持90-120sBIPAP模式：Ph 40 H20，Pl 20 H20，维持90-120s,PEEP递增法,保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP达35cmH2O，维持30秒，随后吸气压与PEEP每30秒递减5cmH2O,肺复张充分的标准,PaO2/FiO2400mmHgPaO2+PaCO2400mmHg（FiO2=1.0）两次肺复张PaO2/FiO2变化5%。,肺复张终止的指标,收缩压90mmHg或者较基础下降30mmHg心率140次/分，或增加20次/分SPO290%，或者降低5%新发心律失常,肺开放后的PEEP选择-PaO2/FiO2,1. RM后 PEEP: 20cmH2O2.PEEP递减：2cmH2O/5min3.PEEP阈值：氧合指数400mmHg的PEEP或者氧合指数降低5%4.PEEP阈值加2cmH2O.,挽救性治疗措施：ARDS呼吸支持六部法,测量平台压30cmH2O 30cmH2O 实施肺复张和/或单独使用高