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食品生产许可证申请书 食品 食品添加剂 首次变更延续 申请人名称：（签字或盖章）申请日期：2016 年12 月01 日 声 明 按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办 法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他 申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此说明。一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住 所生产地址联 系 人联系电话传 真电子邮件变更事项 （变更、延续申请时填写） 变更项目 变更前情况 变更后情况 备注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1总经理（质量负责人）高中2质检科长（化验员）高中3生产科长（兼车间主任、计量、包装工序操作工）高中4供销科长高中5化验员（产品检验、原辅料验收）高中6库管员高中三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1大米0102大米大米（分装）:大米(GB 1354) 四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1 23注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可其他申请材料清单 根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量1不锈钢挑选台 1800*700mm12不锈钢包装台1000*700mm23真空包装机ACS-3014包装封口机 520型 15恒温型直热式色带手动码机 DY-6B1检验仪器序号检验仪器名称型号规格精度等级数量1电子天平FA1004B0.112电子天平 电子天平0.1g13标准筛 200型 0.1mm14台式恒温干燥箱202-00.115分样板150*150mm/16放大镜 75mm 10倍27黑玻璃250*250mm/2食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1生产过程控制管理制度 HZSY/ZD-2016-002 2出厂检验记录管理制度 HZSY/ZD-2016-003 3不安全食品召回管理制度 HZSY/ZD-2016-006 4食品安全事故处置管理制度 HZSY/ZD-2016-007 5进货查验记录管理制度 HZSY/ZD-2016-001 6
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