静疗工作坊7.292200

,梅思娟 侯庆梅,PICC并发症-工作坊,PICC置管和带管哪个“难”！,图片1,图片2,图片3,图片4,攻城容易守城难- PICC置管难留置更难！,主要内容,工作坊主题活动一 1、PICC体外导管摆放 2、溶栓-血栓性堵管工作坊主题活动二导管相关性并发症的处理-感染，皮损，穿刺点渗血、渗液,工作坊主题活动一,1、PICC体外导管摆放,工作坊案例1,7月22日，患者李某、王某至静脉导管护理门诊进行PICC维护，PICC体外部分导管打折,后果,后果,PICC折管,导管破损,导管滑入血管,导管潜入体内,分组进行PICC体外导管摆放演示,评判标准,2.肢体弯曲状态下折管情况,1.肢体伸直状态下折管情况,分组演示结果解析,偱证结果,1. 导管与上臂成45可预防折管。 1（A） 1 张美玲.不同思乐扣固定方向对PICC折管率的影响J. 中国伤残医学,2014,22 (22):196197.,2. 导管与上臂成45 和60 折管率低，并对患者穿衣影响较小。2（A） 2 孙莉.中心静脉导管末端不同摆放角度对折管的影响J. 上海护理,2014,14 (4):3335.,正确摆放办法,正确摆放办法,工作坊主题活动一,2、溶栓-血栓性堵管,案例2,患者，男性，58岁。右肘上贵要静脉留置三向瓣膜式PICC4周，拟行再次化疗入院。 在输液过程中如厕时不慎导致PICC内回血，见导管体外部分充满暗红色血凝块，无法抽回血、无法冲管，判断为血栓性堵管。,偱证结果,1. 5000U/ml尿激酶是最常用的溶解血栓性堵管药物。1（,D） 1 仝笛，袁玲，丁亚萍PICC血栓性堵管相关因素及其应对策略的研究进展J解放军护理杂志， 2013，30(24)：36-38,2. 应运用负压方式使堵塞的导管再通。2 （,D） 2 Gorski L A. Central venous access device occlusions: part :thrombotic causes and treatment. Home Healthy Nurse. 2003;21(2):115-121.,3. 直接用10ml注射器连接导管溶栓方法优于使用三通阀。 3 （,D） 3 闻曲,成芳,鲍爱琴.PICC临床运用及安全管理M.北京：人民军医出版社， 2012：287-288.,10ml注射器连接导管溶栓优于使用三通阀原因,直接用10ml注射器和导管连接护士可通过调控适当加大力度，使导管内形成理想的负压状态，停止回抽时药液可被负压吸入导管内，导管内的负压状态由于三通阀。 3 （,D）,3 闻曲,成芳,鲍爱琴.PICC临床运用及安全管理M.北京：人民军医出版社， 2012：287-288.,由于PICC导管横截面积小，三通形成的负压也相对较小且固定，导管完全堵塞时不能将尿激酶全部回吸，导致尿激酶与血栓接触量小，影响再通效果且操作较复杂。1,正确的溶栓方法,注射器直接连接法使导管内形成理想的负压状态，药液可被负压吸入导管内。 （，D）, 用10ml注射器抽取5000 U/ml 的尿激酶2ml与导管连接，回抽注射器56ml，轻轻回放注射器。 如此连续回抽、回放几个来回。保留1530min后再抽吸导管。,正确的溶栓方法,对于尖端内部有瓣膜的导管可以使用不含防腐剂的生理盐水封管。正压冲洗技术可克服血液回流 （，D）, 通畅后，将药物抽出23ml后弃掉。用10ml预冲式导管冲洗器冲洗并正压封管。,正确的溶栓方法,物品准备,铺无菌盘,操作视频,抽药1抽药2溶栓冲管,工作坊主题活动二,导管相关性并发症的处理-感染，皮损、穿刺点渗血 渗液,PICC相关并发症,皮 损,皮 损,消 毒 液 过 敏,贴 膜 过 敏,张 力 性 压 疮,患者，女性，49岁。右上臂PICC，已化疗2个周期。 居家期间按期维护，使用3M9546HP贴膜，诉换药后第2天贴膜内出现散在红疹，轻微瘙痒感。,皮 损-贴膜过敏,案 例,更换贴膜（IV3000）后2 h询问患者瘙痒症状减轻，第2天无瘙痒症状，第4天皮疹消失，该患者过敏症状痊愈。,结 果,皮 损-贴膜过敏,检索结果,对检索到的文献，通过阅读文章和摘要，筛选出与临床问题密切相关的文献。 结果：4篇临床指南、1篇系统评价和12篇RCT。,皮 损-贴膜过敏,使用零角度拉伸的方法从皮肤完好部分开始由四周向中央、从下至上去除敷贴；动作轻柔。,撕贴膜时用手固定穿刺点，从四周0撕开，以免将导管拔出。（，D）,证据应用一,皮 损-贴膜过敏,生理盐水、碘伏各消毒皮肤3遍，待干；消毒范围大于10 cm 10 cm。,皮肤完整性受损的患者，应该用生理盐水或无菌用水清洗皮肤。 （，D）,证据应用二,皮 损-贴膜过敏,根据过敏范围覆盖无菌水胶体敷料(爱立敷10cm10 cm) 。,水胶体敷料可以预防或减少局部皮肤过敏。（，B）,证据应用三,皮 损-贴膜过敏,皮肤保护剂可减少对皮肤角质层的损害。（，D）,证据应用四,皮 损-贴膜过敏,皮 损-消毒液过敏,聚维酮碘作为最常用的消毒剂，碘伏的抗菌活性在干燥过程中发生，因此，必须在皮肤上至少两到三分钟以完全干燥。,2013 ONS肿瘤治疗通路工具指南,皮 损-消毒液过敏,碘过敏者推荐使用2%葡萄糖酸氯已定醇（洗必泰）（，D）,酒精过敏推荐使用生理盐水（，D）,改变消毒方式 ：常规消毒待干后用生理盐水（，D）,皮 损-张力性水泡,皮 损-张力性水泡,相 关 原 因,、化疗引起机体内环境的不稳定,患者免疫力下降；、撕除贴膜角度过大，导致角质层损伤；、外延管固定时未使用高举平台法；、贴膜张力过大。,措 施 一,大水泡及时用无菌法抽吸，小水泡不断渗液，也进行抽吸；注意保护水泡表膜,证据、推荐等级正确处理水泡，必要时无菌敷料覆盖，避免感染（ ，A）,皮 损-张力性水泡,皮 损-张力性水泡,措 施 二,单手持膜，中心对准穿刺点，无张力垂放，先对导管捏起塑形，贴膜由中间向四周按压。,证 据 支 持 ： A,皮 损-张力性水泡,措 施 三,外延管固定采取高举平台法 ,证 据 支 持 ： A,皮 损-张力性水泡,贴贴膜时避开水泡部位，严重时用无菌敷料固定,证据、推荐等级及时抽出渗液，无菌敷料覆盖时，严防导管脱出 （ ，D）,措 施 四,渗 液,患者，女性，54岁。右肘上贵要静脉置入三向瓣膜式PICC，导管已留置2个月。 穿刺点无红肿热痛，渗液色淡黄，每日浸湿2块纱布,渗 液,相 关 原 因,损伤贵要静脉周围淋巴管,穿刺点局部感染,渗 液,检索结果,对检索到的文献，通过阅读文章和摘要，筛选出与临床问题密切相关的文献。 结果：0篇临床指南、2篇系统评价和6篇RCT。,渗 液-淋巴液,措 施 一,加强换药，纱布潮湿及时更换。,证据支持：减少渗液对穿刺点的浸渍，减少感染。（ ，A）,措 施 二,弹力绷带加压包扎，肢体上抬，握力器锻炼，观察臂围,证据支持：加压包扎可有效减少渗液量。（ 、A）,渗 液-淋巴液,1、肘上置管选择肱静脉可避免损伤淋巴管血管弹力绷带加压包扎，肢体上抬，握力器锻炼，观察臂围（ ，A）2、置管时切口尽可能减小（ ，A）3、纵切法和皮肤纹理相一致，创口裂开小，已予愈合（ ，A）4、横切法钝边在左，利边在右？5、提高穿刺技术，提高成功率（ ，A）6、明确渗液性质，区别组织液和淋巴液（ ，B）7、渗液量较少时可用自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料，预防感染,整 改 建 议,渗 液-淋巴液,（ ，A）,渗 血,渗 血,检索结果,对检索到的文献，筛选出与临床问题密切相关的文献。 结果：无临床指南及系统评价，19篇文章中有6篇RCT。,渗 血-循证结果,1.明胶海绵局部按压止血,预防出血效果好。 1（A）2.纱布固定穿刺点后再加弹力绷带预防PICC置管术后24h内出血效果明显。2（A）, 1 曹娟妹；周群英.明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察J.护士进修杂志,2011,22 (22):196197., 2 王新艳.弹力绷带在预防PICC术后穿刺点出血中的应用J.内蒙古中医药,2014,14 (4):3335.,渗 血-循证结果,3. 采用藻酸盐敷料的止血效果优于无菌纱布。3（A）4. PICC穿刺点扩皮沿皮纹方向可减少穿刺点的渗血 。4（A）, 3 胡成文；杨玲.藻酸盐敷料在预防经外周静脉置入中心静脉导管穿刺点出血的效果观察J.护理实践与研究,2015,22 (22):196197., 4 王筱英；吴敏.两种不同扩皮方法对PICC置管后穿刺点渗血的探讨J.全科护理,2013,14 (4):3335.,局部感染,未严格执行无菌技术 手和皮肤消毒不严格 穿刺点渗血、渗液时未及时处理 未按期维护 敷料潮湿、松动、污染时未及时更换,局部感染,相 关 原 因,局部感染-循证结果,1.藻酸盐银联合美皮康治疗PICC 穿刺点感染疗效显著。 1（A）2.使用银离子抗菌敷料治疗 PICC 穿刺点感染可以减少换药次数、缩短治疗时间 。2（A）, 1 章 洁； 陈向荣.藻酸盐银联合美皮康治疗 PICC穿刺点感染效果观察J.实 用 临 床 医 药 杂 志,2013,17 (8):6768., 2 施冰芳 ；周玲丽。银离子抗菌敷料治疗PICC 置管穿刺点感染的疗效J.解放军护理杂志,2010,27 (4):528529.,局部感染-循证结果,3.用生理盐水配制的碘伏溶液在5m i n内 能 快速全部地杀灭一切 革兰氏阴、阳性球菌和杆菌 。3（V A）4. 碘伏用于治疗穿刺点感染， 操