胃的应用解剖

胃的应用解剖,解剖学教研室,胃是消化道的重要组成部分，亦是常见病如胃炎胃溃疡胃癌等的好发部位据统计资料显示胃溃疡的发病率可达1525%，且常导致严重的并发症，如出血穿孔梗阻和癌变等,胃容量:成人为1500 ml左右，新生儿为30 ml左右。,一、胃的位置、形态与分部（一）位置： 胃的位置常因体位、呼吸及胃内容物多少而有变化。中等充盈时，大部份位于左季肋区，小部份位于腹上区。胃贲门位于TV10左侧，幽门在LV1下缘右侧。,（二）形态与分部：,2.幽门：胃的远端连接十二指肠处，是胃的出口。在LV1下缘右侧。若胃充盈，幽门可向右移动5cm，距离切牙60cm。,从外观看，有两口、两弯、两壁。,1.贲门：TV10(或11）左侧，胃的近端与食管连接处，是胃的入口。也是胃最固定部位，向上距中切牙40-45cm左右。其左侧有贲门切迹。,贲门切迹,3.胃小弯：,（2）胃的最高点，投影在左锁骨中线与第5肋间隙之交点。,（3）胃的最低点，常位于脐平面。,凹向右上方，最低点明显转折处称角切迹。钡餐检查时，角切迹明显。,4.胃大弯：大部份凸向左下方。,（1）胃大弯起始段与食管腹段之间的夹角叫贲门切迹。,角切迹,胃的分部：,按活体X线钡餐透视，可将胃分成3型：,角型胃：胃的位置较高，呈牛角型，略呈横位，多位于腹上部，胃大弯常在脐以上，胃角不明显，常见于矮胖体型的人。钩型胃：呈丁字型，胃体垂直，胃角呈明显的鱼钩型，胃大弯下缘几乎与髂嵴同高。常见于中等体型的人。,长胃：胃的张力较低，全胃几乎在中线左侧，胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达髂嵴以下，常见于体型瘦弱的人，女性多见。,二、胃壁的结构：分4层。,在食管与胃交界处的粘膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃粘膜线，是胃镜时鉴别病变位置的重要标志。,1.粘膜层：柔软，血供丰富，活体呈橘红色，胃空虚时有许多皱襞，沿胃小弯处有4-5条较恒定的皱襞，襞间的沟称胃道。,幽门处的粘膜形成环形的皱襞，称幽门瓣，突向十二指肠腔，可阻止胃内容物进入十二指肠。,2.粘膜下层：由疏松结缔组织构成，含丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作用。,3.肌层：较厚，由外纵、中环内斜的3层平滑肌构成。外层纵肌在胃小弯、胃大弯处较厚。中层环形肌环绕胃的全部，在幽门处较厚称幽门括约肌（位于幽门瓣的深面），可延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流的作用。内层的斜行肌分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用。,4.浆膜层：位于胃的最外层。临床上常将肌层和浆膜层合称浆肌层。,三、胃的毗邻：,在胃的前方、肝左缘以下、脾上缘以前、左肋弓之间的区域称Traubes space（胃泡鼓音区）。 意义：正常时此区叩诊为鼓音，当肝左叶、脾肿大或左肋膈窦积液时，该鼓音区缩小或消失；脾破裂时为浊音,胃床的主要结构：,胰、脾、左肾、左肾上腺、十二指肠空肠曲、横结肠及其系膜。,后方：隔网膜囊毗邻较多结构，共同构成一个浅凹，称“胃床”。,四、胃的网膜与韧带：,由4层腹膜折叠而成。前两层由胃的前后壁浆膜延续而成，向下伸至脐平面或稍下方，再向后返折，向上附着于横结肠，形成后两层。在成人，前、后叶愈合，前叶上部直接由胃大弯连至横结肠形成胃结肠韧带。,1.大网膜：连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠及小肠前面。,3.胃脾韧带： 由胃大弯左侧连至脾门。其上份内含胃短A，下份含胃网膜左血管。,2.小网膜： 肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。左侧部份叫肝胃韧带。 右侧部份叫肝十二指肠韧带，左前方有肝固有动脉，右前方有胆总管，两者后方有肝门静脉。,4.胃胰襞： 由胃小弯靠近贲门侧向胰腺呈弓形弯曲的腹后壁的腹膜皱襞。内有胃左A升段及迷走神经后干的腹腔支。,5.胃胰韧带： 由胃幽门窦后壁至胰头、胰颈的腹膜皱襞。施行胃切除时，需将此韧带切开，才能游离出幽门及十二指肠上部。,6.胃膈韧带： 由胃底后面连至膈下，内有胃后A。全胃切除时，需先切断此韧带，才能游离贲门部和食管。,五、胃的血管与淋巴：,1.胃左A：,（一）动脉：主要来自腹腔A及其分支。主要有7条。,沿途分支供应小弯侧的胃壁。胃大部切除术时常在第1、2胃壁分支间切断胃小弯。胃左动脉偶有副肝左动脉或肝固有动脉左支发出。,沿后腹膜壁层向左上，于胃胰襞内（升段）行至贲门，发出食管支后转折向下（降段），在肝胃韧带内沿胃小弯右行，与胃右A吻合形成小弯A弓。,3.胃网膜左A： 自脾A入脾门之前发出，在胃脾韧带内行向右下，沿胃大弯在胃结肠韧带内右行，与胃网膜右A吻合成大弯A弓。沿途分支供应大弯侧胃壁。在大弯中点附近，分支间距较大，此处称“表面乏血管区”。,2.胃右A： 自肝固有A发出，在小网膜内下降至幽门上缘，于肝胃韧带内沿胃小弯左行，与胃左A吻合成小弯A弓。,4.胃网膜右A：发自胃十二指肠A。从幽门下缘在胃结肠韧带内沿胃大弯左行，与胃网膜左A吻合。,5.胃后A： 出现率72%。发自脾A中1/3段，沿后腹膜壁层深面上行，于胃膈韧带内行至胃底后壁。供应小弯侧胃后壁上份。,7.胃底支：左膈下动脉（发自腹主动脉或腹腔动脉）发出胃底支，分布于贲门及胃底内侧半。,发自脾A，约25支。在胃脾韧带内行向右上，供应胃底的外侧半。胃短A与胃网膜左A第1胃支之间为胃的“表面无血管区”，胃大部切除术时，常在此处切断胃大弯。,6.胃短A：,胃大部切除术的断胃标志,小弯侧：胃左动脉第1、2胃支之间。,大弯侧：50%“表面乏血管区”；75%“表面无血管区”。,（二）胃的静脉：常与同名A伴行，均汇入肝门V。,幽门前静脉：于幽门与十二指肠交界处前面上行，注入胃右静脉。该静脉是辨认幽门的标志。,（三）胃的淋巴,胃左、右淋巴结胃网膜左、右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结胰、脾淋巴结：沿脾动脉及其分支分布。,胃的淋巴常回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。,胃的淋巴回流：,大弯侧：上份至胃网膜左LN、脾LN、胰脾LN。下份至胃网膜右LN、幽门下LN。,小弯侧：,上大部份至胃左LN、贲门LN。下小部份至胃右LN、幽门上LN、肝LN。,胃的淋巴引流是分区域进行的，一般将胃分为四个区域。大弯侧以中点为界分为上份和下份。小弯侧以角切迹为界分为上大部份和下小部份。,六、胃的神经：有交感N、副交感N和内脏传入N。,作用：抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，使胃血管收缩。,1.交感N： 来自T610节段，经交感干和内脏N至腹腔N节换元，节后纤维沿腹腔动脉的分支至胃壁。,2.副交感N： 节前纤维来自左、右迷走N。,左、右迷走N在食管胸段组合成前干和后干。,前干在贲门处分为肝支和胃前N。,胃前N，伴胃左动脉降段于小网膜内右行。主要分布于胃底、胃体的前壁，管理胃酸分泌；其终末呈爪状，称前鸦爪，分配至幽门部的前壁，管理胃的排空。,肝支于小网膜内右行，参加肝丛，入肝门。主要支配肝、胆道及十二指肠。,后干于贲门处分为腹腔支和胃后N。,胃后N沿胃小弯深面右行，伴胃左动脉的分支至胃后壁；其终末呈爪状，称后鸦爪，分布于幽门部的后壁。,迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配胃腺与肌层，可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃的运动。,腹腔支于贲门平面发出，伴胃左A升段于胃胰襞内下行参加腹腔丛，随腹主动脉分支至结肠左曲以前的消化管道。,高选择性迷走神经切断术：方法：保留肝支、腹腔支及胃前、后神经的“鸦爪”，切断胃前、后神经的其它全部胃壁分支。意义：减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的目的。可保留胃的排空功能，避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。,胃的感觉神经纤维分别随交感、副交感神经进入脊髓和延髓。胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入T6-10节段。胃的牵拉感及饥饿感则由迷走神经传入延髓。胃手术时过度牵拉，强烈刺激迷走神经，偶可致心跳骤停。,3.内脏传入神经,七、胃大部切除术,（一）手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡。2.慢性胃溃疡。3.胃溃疡合并大量、持续或再次出血。4.胃溃疡合并疤痕性幽门梗阻。5.胃溃疡合并急性穿孔。,（二）术式：,根据胃肠道重建方式不同，分二类：,1. Billroth式（毕式）：,2. Billroth式（毕式） ：,1881年。切除胃组织的2/3-4/5,胃残端（全口或半口）直接与十二指肠吻合。,1885年。胃残端（全口或半口）在结肠前或后与空肠吻合。,（三）各种术式的评价,1Billroth式：,适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。,优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。,2Billroth式：,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠，所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈