老患者的代谢特点与营养支持北京医院

,老年患者的代谢特点与营养支持策略,卫生部北京医院普外科 宋京海,课程导读,老年患者的营养状况与术后伤口愈合、术后并发症、住院治疗时间和治疗花费密切相关 本课程结合老年患者的营养代谢特点，系统介绍了老年患者的营养风险筛查手段和营养支持策略。评估了肠内、肠外营养及联合营养支持的优劣。本课程对您的临床实践具有切实的指导意义,老年-生命发展的一个阶段,世界老年人数逐年增长,2000 2030 2050,联合国最新的人口预测（中国）2002,WHO标准： 65岁人群 （老人） 80岁人群 (高龄老人）,中国老年人数众多,中华人民共和国国务院新闻办公室. 中国老龄事业的发展 北京：2006.12,中国标准 60岁人群 占中国总人口的11.3%占全球老年人口的21.4%,亿,亿,北京医院老年住院患者比例,（ 65岁）,由卫生部北京医院统计室提供,老年人的生理组成变化,体内水分减少,李文硕,王国林,于泳浩. 临床液体治疗M. 第一版. 北京：化学工业出版社生物医药出版分社，2007:133-137,总体水,心脏功能下降,肺功能降低,肺活量：从 4.76L 下降到 3.48L,消化功能减退,咀嚼吞咽功能降低 蠕动功能减弱,肝脏细胞相对减少（40）各种消化酶分泌减少(25-80%),营养物质的吸收和利用减退,消化系统,肠粘膜屏障易受损害(菌群变化),吴仲文等, 中国微生态学杂志 2001; 13(6): 314-315,肾功能减退,肌酐清除率下降35%,肾小球滤过率下降35%-46%,有效肾血流量下降47%-73%,尿素氮清除率下降25%-70%,功能性肾单位减少1/3,免疫功能影响,B cell增加T cell减少,淋巴结-淋巴滤泡,恶性疾病发病率升高,淋巴细胞总数减少,免疫细胞功能变化,免疫监测下降,神经功能受影响,神经系统,能量代谢,肌肉组织和机体细胞总数量减少，Na+-K+-ATP酶活性下降，导致基础代谢下降,能量下降3 %5%/每公斤理想体重/十年,2030岁： 2700 kcal/d，7579岁： 2100 kcal/d，基础代谢率下降三分之一,碳水化合物,机体细胞总量减少，葡萄糖的氧化能力下降,肝糖原分解增强，外周组织对胰岛素的敏感性降低,胰岛素释放减少和释放高峰后移，胰岛素受体数目和活性降低,葡萄糖的代谢率和耐受性下降,蛋白质,脂肪代谢,维生素、矿物质和微量元素的代谢,胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变，均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性） 降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等,影响老人营养状况的因素,中国住院患者营养状况调查(CSPEN 15,098例),内外系统六个科总的营养风险发生率 35.6% 普外患者营养不良（不足）发生率 10.1%消化内科患者营养不良（不足）发生率 12.4%,蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州）， 蔡威（上海）， 张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津）， 陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐）， 闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京） ， 王艳（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国）Kondrup J（丹麦） Clinical Nutrition, Suppl 2,2007 (Abstract）,国内老年患者营养状况调查：,外科老年住院患者营养不良率41.6%（北京，MNA） 于康等。 外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，1999老年住院患者营养不良率20.3%，90岁以上患者是60岁组的1.75倍。（上海，MNA） 孙建琴等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养，2005老年痴呆患者营养不良率70.1（上海，MNA-SF）张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价护理研究，2009，25老年肿瘤患者营养不良率78.3（上海，MNA-SF ）汪海峰。老年恶性肿瘤患者MNA-SF营养评价和SF-36生活质量评价同济大学学报，2009，3,老年患者的营养不良状况值得重视,当前证据得到的结论,营养支持（尤其是肠外营养）可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）,无营养不良(营养不足)的患者接受TPN无益!,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,老年患者营养支持的策略,进行营养风险筛查：NRS评分3分，有营养风险，结合临床，制定营养支持计划肠内营养是胃肠道功能基本正常老年患者首选的营养支持手段肠外营养联合肠内营养可优化营养支持效果低氮低热卡营养支持适合多数老年患者药理营养素可发挥治疗作用,常用的营养评价工具,BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI) 1991主观全面评定(SGA) 实为筛查性。1987微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区。2000营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院患者。2003,营养风险筛查评分系统（NRS）,得分由三部分构成： （1）营养状况(体重或营养摄入变化)得分 （2）疾病（包括手术）严重程度得分 （3）年龄调整得分（大于70岁加1分）BMI18.5 记录3分（营养不足）,Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336,NRS是与疾病情况结合不同于其他筛查，评分3分 有营养风险,营养风险筛查的核心内容来自于128个RCT研究,当NRS 3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例,Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With authors permission),4035302520151050,NRCT,3 3,GI surg,Cancer,Cirhosis,COPD,Trauma,ARF,Femur,Misc,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,营养支持无益,营养支持使患者受益,中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）,循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT）超过15000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推荐在营养支持前进行NRS评价3分，结合临床，制定营养支持计划,肠内营养的优点,降低肝功能损害，预防胆汁淤积符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,创伤、感染等应激状态下肠粘膜屏障损伤,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障（对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响:费用住院时间,G A L T,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持粘膜的机械屏障维持肠道固有菌群的正常生长，保持粘膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN与PN的比较,Moore 等的研究：EN增加肝脏蛋白，降低感染率(17%和37 %)Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间,美国EN与PN的应用比例的变迁,70年代,90年代,2000年,90%,EN,PN,10%,80%,EN,PN,20%,20%,EN,PN,80%,联合营养支持优化营养的疗效,EN实施存在一定困难：需管饲或造漏EN存在肠道耐受性问题：腹胀、腹泻和腹疼等文献：25-30的能量需求由EN提供，可满足对肠屏障功能的要求,PN 联合 EN 成为临床营养的方向,Whipple术后109例：PN+EN对比PN,ALT,P0.05,AST,P0.05,TBIL,DBIL,P0.05,P0.05,结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸,Whipple术后109例：PN+EN对比PN,结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间,内毒素水平,P0.05,感染并发症,总并发症,P0.05,P0.05,P0.05,PN+EN,PN,术后住院日,P0.05,思考及导读,EN 联合 PN的营养支持策略，疗效显著优于单纯EN 或PN。请您思考一下其原理何在？对于手术创伤较大的患者，营养支持的量多一些好还是少一些好？,低氮低热卡的应用背景,传统错误概念：创伤越大，病情越危重，需要越多Swinamer报道：重症患者经代谢仪测定其总能量消耗（TEE）较静息总能量消耗（ REE）增高10%左右在危重症状态，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗的情况下，其代谢率反而降低过高的能量补充可成为机体的代谢负担，引起代谢紊乱或加重病情Pomposelli等报道：术后第一天血糖水平超过12.12mmol/L的患者其感染率是血糖正常者的5倍,Zhuming Jiang, et al. The impact of hypocaloric and lower nitrogen parenteral nutrition on blood glucose level, infection related complication, hospital stay and cost in post-operative patients. Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2003, 11:179,低氮低热卡营养支持的概念,传统（或常规）营养支持：“拇指定律”非蛋白热卡104.5125.4 kJkg- 1d-1 氮入量0.200.25 gkg- 1d- 1低热量营养支持非蛋白热量供给 83.6 Kcalkg- 1d- 1 氮入量 0.15 gkg- 1d- 1,我们的研究,RCT、老年患者、中等以下创伤，接受6d PN ，低热卡（15 Kcal/kg/d）与常规PN比较,5天平均血糖：研究组： 6.80.3 mmol/L *,对照组： 8.30.4 mmol/L,* P 0.05,The changes of serum glucose,较少干扰甘油三酯代谢,The changes of lipid metabolism,* P 0.05,朱明炜，韦军民，王秀荣等。低热量营养支持对老年人创伤后代谢和预后影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2004，23（3）：168170,改善临床结局指标,* P 0.05,文献综述：术后较少发生感染并发症,Battistella等的研究：感染发生分别为13/22Mecowen等的研究结果：6/10蒋朱明等的研究结果：1/4Mate分析：约减少20的感染率,Battistella F, Widergren JT, Anderson JT, et al. A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma, 1997, 43: 52-60McCowen KC, Friel C, Sternberg J, et al. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications: a randomized clinical trial. Crit CareMed, 2000, 28: 3606-3611.,CSPEN指南推荐：允许性低摄入有益于围手术期患者的临床结局中华医学会主编，临床诊疗指南肠外肠内营养分册。2008版,药理营养素,除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，