跖跗关节损伤

跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗,跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries） Named after the Napoleonic-era surgeon Jacques Lisfranc （1790-1847）,Lisfranc 骨折脱位 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤,跖 跗 关 节 的 作 用,内在稳定性足负重功能维持足弓内侧纵弓外侧纵弓中间横弓内高外低,解 剖,Lisfranc 关节：,跖 跗 关 节 解 剖,骨结构第二跖骨基橇隼样结构罗马拱门形结构,跖 跗 关 节 解 剖,韧带结构 骨间韧带 背侧韧带 跖侧韧带,跖 跗 关 节 解 剖,Lisfranc 韧带复合体组成起止点走向8-10mm长、5-6mm厚 de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997,解 剖,骨间韧带: 2 - 5 跖骨基底 跖侧 (stronger and larger)背侧 其他：跖筋膜腓骨长肌内在肌,解 剖,三柱：1. 内侧柱： 1st MT Medial Cuneiform 6 degrees of Mobility2. 中间柱： 2nd MT Middle Cuneiform3rd MT Lateral Cuneiform Firmly Fixed3. 外侧柱： 4th 5th MT Cuboid Mobile跖背侧 13mm 位移 10-20,解 剖,其他结构：足背动脉 courses between 1st and 2nd metatarsal bases 腓深神经runs alongside the artery,发生率,约占所有骨折的 0.2%， 男性为主。发病率低 ( 每年发病率为1/55000人，或骨折中15/5500)发病率随疑似标准增加而增加将近20%的Lisfrancs损伤可能被忽略（尤其是多发创伤的患者）,漏诊或治疗不当,前足外翻畸形 行走疼痛 穿鞋困难 致残，无法恢复原来的工作和生活,Case,Case,Case,损伤机制,直接暴力 间接暴力 创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3 挤压伤 运动损伤,损伤机制-直接暴力,暴力直接作用于Lisfrancs关节处 ，暴力施加于足背缘 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重,损伤机制-间接暴力,较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。 跖骨基底背侧移位更常见,典型的运动损伤 跖屈足的轴向负荷导致过度跖屈和韧带断裂少见开放性损伤和血管损伤,伴随骨折,第2跖骨基骨折足舟骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折,Quenu and Kuss 分 型,1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent1982年 Hardcastle Modified1986年 Myerson Further modified 未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 指导治疗但未提示预后,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Myerson MS,Foot Ankle, 1986 未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 指导治疗但未提示预后,Chiodo and Myerson ( 2001 ),三柱损伤理论：内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨及相应关节外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节,内侧柱损伤,中间柱损伤,内侧、中间柱损伤,中间、外侧柱损伤,三柱损伤,临床表现,中足疼痛、负重困难足背肿胀由于可能的自行复位可致畸形多变,临床表现,跖侧瘀青可出现较晚跖跗关节局部压痛轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳,临床表现,血管神经检查：足背动脉腓深神经 预防筋膜间室高压,放射学评估,X线摄片：前后正位片、30斜位片和侧位片正位：第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接,放射学评估,斜位片： 第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接,放射学评估,侧位片：第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平,放射学评估,站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤健侧对照摄片：非常有帮助伴发骨折：第二跖骨基舟状骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折,非负重位,负重位,站立负重位摄片,放射学评估,其他：1. 应力位摄片或透视检查2. CT 扫描3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访,应力试验,治 疗,早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症解剖复位是功能恢复的基础： 移位 1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的目的： 获得及维持解剖复位,保 守 治 疗,非手术治疗指征无移位损伤负重位或应力位摄片,短腿石膏4-6 周不负重肿胀消退后复查摄片、排除再移位治疗周期需2-3月,切开复位内固定,急诊手术指征：开放性骨折血管神经损伤（足背动脉） 筋膜间室高压症,内固定选择,克氏针：？可吸收螺钉： ？小螺钉系统：经典 - 3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm微型钢板：跨关节固定骑缝钉,手术切口选择,单一切口双切口,双 切 口,1 2 足背切口：内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束,手术技巧,首先复位内侧柱并临时固定 再复位固定中间柱如外侧柱移位可能需双切口,第2跖骨基脱位,复位后,手术技巧,若获得解剖复位，可持久固定 对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定 埋头技术避免背侧皮质断裂,手术技巧,螺钉用于维持位置而非拉力作用 从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉,手术技巧,若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的,切开复位内固定,闭合复位螺钉内固定,术后摄片,术后处理,石膏托固定10-14天，避免负重 短腿管型石膏，避免负重4-6周短腿负重石膏或支具另行固定4-6周足弓垫支持3-6个月,内固定取出时机,外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内,并 发 症,创伤性关节炎：最常见，但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗,并发症,筋膜间室高