肺泡蛋白沉积症

肺 泡 蛋 白 沉 积 症 ( Pulmonary Alveolar Proteinosis),概 述,肺泡蛋白沉积症 (Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP) 是一种浸润性肺弥漫性疾病，由肺泡腔内类似于肺泡表面活性物质的脂蛋白样物质沉积所致,概 述,罕见，国外统计发病率1/200万3.6/10万1958年Rosen等首先报道1964年侯杰在国内首次对本病进行综述报道,分 型,分三型： 获得性：绝大多数 先天性：少数 继发性：尤其继发于血液系统恶性肿瘤,发病机制,发病机制不明目前，认为可能主要与两个因素有关： 1. 肺泡巨噬细胞对表面活性物质的清除 功能减弱 2. 粒-巨噬细胞集落刺激因子 （ GM- CSF）或其受体缺乏,病理改变,光镜下：肺泡及细支气管腔内充满大量颗粒状、块状嗜伊红蛋白样物质，肺泡腔内物质过碘酸雪夫反应(PAS)染色呈阳性肺泡壁多正常，也可因纤维组织增生及淋巴细胞浸润而增厚，或有型肺泡上皮细胞增生,病理改变,多种特殊染色方法对肺泡腔内物质显示Masson染色法显示蛋白样物质支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）或经支气管肺活检或剖胸活检 -大量无定形PAS染色阳性物质，肺泡巨噬细胞内粉红色颗粒蛋白样物质,临床表现,年龄与性别：几个月70岁以上，30-50岁占 2/3，男女比例约为4：1症状：早期可无症状，隐袭性气促 胸闷、气促、咳嗽、咯少量粘痰， 后期休息时即可出现呼吸困难， 呼吸衰竭体征：无干、湿啰音，伴感染时可闻及湿啰音临床症状轻，胸部影像表现重，两者不平行 PAP临床特点之一,影像学表现 X-ray,肺泡性肺水肿样阴影：以肺门为中心向外放散大片致密影，对称或不对称,典型者“蝶翼”征肺炎样阴影：双下肺为著，广泛分布不规则斑片状或大片状致密影结节状阴影：双肺广泛分布结节，密度不均，大小不等，边缘模糊，可融合成片，可有小透光区磨玻璃影：早期，双肺中下野，淡薄均匀，呈“云雾”状,影像学表现 HRCT,双肺较淡云雾状斑点或斑片状阴影，边缘多清楚，部分边缘有成角现象，也有的边缘呈弧形病变在周围正常肺组织衬托下，如“地图样分布”有时形成磨玻璃影（GGO）,其内可见散在小结节,HRCT,“铺路石”征(crazy paving pattern)：双肺弥漫性分布的斑片状GGO和实变影与小叶间隔增厚交织成“蜂窝样透光区”：部分肺泡实变与含气肺泡混杂，实变区内可见“支气管充气征”：部分实变区内支气管无阻塞所形成，其支气管边缘清晰锐利部分肺泡实变融合成密度较高的斑片影纵隔、肺门无淋巴结肿大，胸膜光滑，心脏大小在正常范围,双侧肺内磨玻璃密度影实变上下肺分布无明显差异铺路石征-小叶间隔增厚只在磨玻璃密度中间，小叶间隔光滑性增厚-小叶间隔水肿地图样分布,HRCT,诊断依据,临床症状典型的影像学表现肺功能：限制性通气功能障碍及弥撒能力减低， 晚期出现低氧血症肺泡灌洗(BAL)或肺活检病理学：确诊 肺泡腔内充满颗粒状或块状嗜伊红物质，PAS染色呈阳性,病例一,男，42岁间断咳嗽、咳痰3个月，活动后喘憋2个月TBLB 证实肺泡蛋白沉着症,病例二,女 ，72岁胸闷气短2年，加重2月肺泡灌洗液病理提示肺泡蛋白沉着症,病例三,男 ，43岁间断咳嗽1年余加重伴胸闷气短4月余入院诊断间质性肺炎CT引导下穿刺病理肺泡蛋白沉着症，PAS染色（+）,病例四,女 ，69岁活动后胸闷气短11年，进行性加重4月94年肺泡灌洗液病理提示肺泡蛋白沉着症，PAS染色（+）,主要鉴别诊断,肺炎肺水肿特发性间质纤维化弥漫性肺泡癌（占位效应，病变与正常肺组织界限不清） 弥漫性肺出血（ 病变与正常肺组织界限不清）,治 疗,全肺灌洗： 1965年报道了该方法，目前仍作为PAP的标准疗法，80效果显著，明显改善症状，但是疗效维持时间不长GM-CSF治疗： 文献报道约50的病例治疗有效肺移植： 发生肺纤维化者；但移植后仍可再发,预 后,约80P