CAD合并CKD患者降压治疗的用药选择MONSL

CAD合并CKD患者降压治疗的用药选择,MON-SL-0078-150528-160528,目 录,2015 AHA CKD合并ACS 药物治疗科学声明优选ACEI,03,02,01,蒙诺是满足临床多种治疗需求的理想降压药物,蒙诺消除ACEI类药物使用的常见顾虑,MON-SL-0078-150528-160528,目 录,Part 1,MON-SL-0078-150528-160528,冠心病患者合并CKD比例高,Circulation. 2015 Mar 24;131(12):1123-49.Circulation. 2010;121:357365.,美国国家心血管资料注册系统急性冠脉综合征治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION）的数据显示1,2,STEMI患者,NSTEMI患者,CKD1：肌酐清除率 CrCl60mL/min/1.73m2,MON-SL-0078-150528-160528,CKD与CVD具有共同发病通路，高血压是主要危险因素,Circulation. 2006;114:2850-2870.,MON-SL-0078-150528-160528,2015AHA科学声明强调ACEI在CKD合并ACS中的治疗地位，ARB为ACEI不耐受的替代选择,ACS 患者在发病开始应服用ACEI，而所有左室射血分数 40%、合并高血压、糖尿病和 CKD 的患者应继续服用，除非存在禁忌症。对于不耐受 ACEI的患者，可使用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）替代。,2015 AHA CKD合并ACS 药物治疗科学声明,Circulation. 2015 Mar 24;131(12):1123-49.,MON-SL-0078-150528-160528,2015 AHA科学声明指出：ACEI改善ACS合并CKD患者的临床结局，但其应用严重不足,2015 AHA CKD合并ACS 药物治疗科学声明,不幸的是，在合并肾功能障碍的ACS患者中，基于循证的ACEI或ARB类药物在住院和出院时往往并未被充分应用，尤其对于ESRD患者。,在心梗后左室功能不全且合并 CKD中应用的数据一致表明，ACEI治疗能改善临床结局。,Circulation. 2015 Mar 24;131(12):1123-49.,MON-SL-0078-150528-160528,ACEI显著降低合并肾功能不全的老年心肌梗死、左室功能下降患者出院后1年死亡风险,Arch Intern Med. 2000 Sep 25;160(17):2645-50.Am J Med. 2001;110:425 433.,基于SCr水平，ACEI降低1年死亡率1,基于LVEF水平，ACEI降低1年死亡率2,该回顾性队列研究纳入心血管联合研究项目（CCP）1994-1995年20902例年龄65岁、合并肾功能不全、LVEF40%、急性心肌梗死的医疗获益者，分析其医疗记录。评估接受ACEI或未接受ACEI类药物的患者出院后1年的生存情况。中度肾功能不全不应作为心梗后左室功能下降患者使用ACEI的禁忌。,MON-SL-0078-150528-160528,Savarese G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(2):131-42.,2013年JACC荟萃分析共纳入26项随机试验，比较ACEI或ARB相较于安慰剂对108,212例非心衰高血压患者远期心血管事件的影响。在远期心血管事件风险方面，ACEI较安慰剂可显著降低患者全因死亡、心梗和新发心衰风险，而ARB相对安慰剂则无此优势。,2013年JACC荟萃分析：ACEI较ARB显著降低高血压患者远期事件风险,荟萃分析：ACEI显著降低患者全因死亡率与远期心血管疾病发生风险,注：所有结果均为ACEIs、 ARBs与安慰剂组比较,MON-SL-0078-150528-160528,Hara M, et al. Am J Cardiol. 2014;114(1):1-8.,一项前瞻性多中心观察性研究纳入日本大阪地区25家医院的一组连续急性心肌梗死患者，出院时患者分别接受ACEI类（n=4425 ）、ARB类(n=2158)和非RASI类(n=2442) 药物治疗。经倾向性得分匹配后，比较服用ACEI和ARB类药物患者的5年生存率。结果显示，急性心梗后患者出院后长期接受ACEI治疗，与ARB相比，2到5年的生存率更高（p=0.01）。,OACIS研究：AMI后患者出院后使用ACEI，自第2年起相比ARB具有更佳的生存优势,MON-SL-0078-150528-160528,小结,冠心病患者合并CKD比例高高血压是CKD与CVD共同的危险因素，促进心血管事件的发生发展科学声明强调ACEI在CKD合并ACS中的治疗地位，ARB为ACEI不耐受的替代选择ACEI可改善ACS合并CKD患者的临床结局，但其应用严重不足ACEI相比ARB具有更佳的降低远期心血管事件和死亡风险的优势,MON-SL-0078-150528-160528,目 录,Part 2,MON-SL-0078-150528-160528,循证证实，蒙诺 具有降压、心脏和肾脏保护的多重获益,相互影响共同促进,MON-SL-0078-150528-160528,FOSIDIAL试验：蒙诺显著降低高血压合并ESRD患者的血压水平,FOSIDIAL试验12015 AHA科学声明2唯一纳入的针对ACEI治疗ESRD患者的研究,Zannad F, et al. Kidney Int. 2006;70(7):1318-24.Circulation. 2015 Mar 24;131(12):1123-49.,一项随机、双盲、安慰剂对照的期临床研究纳入法国47个中心的397例至少进行6个月透析治疗、合并左室肥大的终末期肾病高血压患者。患者随机接受福辛普利（5-20mg）或安慰剂+传统疗法治疗24个月。,MON-SL-0078-150528-160528,蒙诺有效降低高血压合并慢性肾衰患者的收缩压，治疗12个月疗效优于硝苯地平,注：治疗12个月后，福辛普利比硝苯地平控释片更显著降低收缩压达6.1mmHg,一项多中心、前瞻性、随机、开放研究纳入241例高血压合并原发性肾病（24个月内血清肌酐值升高25%或至少0.5mg/dl）患者，随机接受福辛普利（10-30mg/d）或硝苯地平控释片（30-60mg/d）治疗，必要时加用额外的抗高血压药物，至少随访3年。,Marin R, et al. J Hypertens. 2001;19(10):1871-6.,MON-SL-0078-150528-160528,Fogari R, et al. Am J Hypertens. 2002;15(12):1042-9.,FOGARI研究：蒙诺快速、显著改善高血压合并2型糖尿病患者的微量白蛋白尿排泄,*=P0.05,*=P0.01,*=P50mg/24h的患者较UAE50mg/24h的患者中，安慰剂组的心血管事件风险约为福辛普利组的3倍（HR=2.87）,即使停药，福辛普利降低心血管风险的获益仍能持续10年,Brouwers FP, et al. Am Heart J. 2011;161(6):1171-8.,MON-SL-0078-150528-160528,PREVEND IT 研究10年随访：蒙诺显著降低远期心血管事件风险,*指心血管疾病死亡和因心血管疾病住院的复合事件,Brouwers FP, et al. Am Heart J. 2011;161(6):1171-8.,10年随访期间，在UAE50mg/24h的患者中，福辛普利相较于安慰剂，可显著降低患者复合终点事件的发生风险。,UAE：尿白蛋白排泄,即使停药，福辛普利降低心血管风险的获益仍能持续10年,MON-SL-0078-150528-160528,1. Zannad F, et al. Kidney Int. 2006;70(7):1318-24.; 2. Circulation. 2015 Mar 24;131(12):1123-49.,FOSIDIAL试验：蒙诺具有降低高血压合并ESRD患者心血管事件风险的趋势,无心血管事件生存期(天),无心血管事件生存率,FOSIDIAL试验12015 AHA科学声明2唯一纳入的针对ACEI治疗ESRD患者的研究,一项随机、双盲、安慰剂对照的期临床研究纳入法国47个中心的397例至少进行6个月透析治疗、合并左室肥大的终末期肾病高血压患者。患者随机接受福辛普利（5-20mg）或安慰剂+传统疗法治疗24个月。,MON-SL-0078-150528-160528,小结,蒙诺显著降低高血压合并CKD患者的血压水平蒙诺显著降低尿白蛋白排泄 ,延缓肾病进展（减缓肌酐清除率下降率，降低肌酐倍增或需要透析风险）蒙诺降低心血管事件风险，即使停药，该获益仍能持续10年,MON-SL-0078-150528-160528,目 录,Part 3,MON-SL-0078-150528-160528,ACEIs使用的常见顾虑,MON-SL-0078-150528-160528,MON-SL-0078-150528-160528,ACEI合理的血肌酐升高使肾脏病进展风险减少55%-75%,肾功能不全患者（SCr 1.4 mg/dL）在ACEI起始治疗头2个月，SCr急性升高在30%范围内并达到稳定可使肾脏病进展的风险减少 55%-75%。1,2,Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.Circulation. 2015 Mar 24;131(12):1123-49.,2015 AHA CKD合并ACS 药物治疗科学声明2使用这类药物并无绝对的SCr水平限制。从临床上看，CKD 患者可考虑一直使用 ACEI和 ARB，只要SCr升高不超过该点、血钾5.5 mEq/L。,MON-SL-0078-150528-160528,福辛普利长期治疗高血压合并CKD，血肌酐升高维持在30%的基线范围内,一项多中心、前瞻性、随机、开放研究纳入241例合并原发性肾病（24个月内血清肌酐值升高25%或至少0.5mg/dl）的高血压患者，随机接受福辛普利（10-30mg/d）或硝苯地平控释片（30-60mg/d）治疗，必要时加用额外的抗高血压药物，至少随访3年。结果显示，福辛普利长期治疗血肌酐升高程度低于硝苯地平，且维持在30%的基线范围内。,Marin R, et al. J Hypertens. 2001;19(10):1871-6.,MON-SL-0078-150528-160528,服用ACEI出现血清肌酐升高的患者该如何处理？,血清肌酐升幅3050)为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用；血清肌酐0.05,一项随机、双盲、安慰剂对照的期临床研究纳入法国47个中心的397例至少进行6个月透析治疗、合并左室肥大的终末期肾病高血压患者。患者随机接受福辛普利（5-20mg）或安慰剂+传统疗法治疗24个月。结果显示，福辛普利与安慰剂组的高钾血症发生率无差异，且研究期间任何时间点均未观察到血钾的显著改变。,FOSIDIAL试验：蒙诺相对安慰剂，不增加血钾水平,福辛普利良好的安全性可能与其独特的药代动力学特性有关（相比其他ACEI），经由肝脏和肾脏消除1。在肾衰的情况下，福辛普利的药物蓄积程度小于赖诺普利或依那普利1,2,3,4。,1. Zannad F, et al. Kidney Int. 2006;70(7):1318-24.; 2. Br J Clin Pharmacol2000;49: 2331.; 3. Clin Pharmacokinet1991;20:420427.; 4. Eur J Clin Pharmacol1993;45: 431436.,MON-SL-0078-150528-160528,Mousa D, et al. Am J Nephrol. 1999;19:395-399.,本研究共纳入24名已接受每周3次透析治疗、但每次透析前仍出现高钾血症的慢性肾衰患者，每日给予福辛普利 10mg，共治疗8周，在福辛普利治疗期间，患者仍继续保持每周接受3次透析治疗。福辛普利治疗第1周时，患者血钾水平显著下降（P=0.001），治疗8周期间血钾浓度均维持在较低水平。停止福辛普利治疗后，患者血钾浓度重新升高至治疗前水平。,蒙诺显著降低透析前出现高钾血症的慢性肾衰患者透析前的血钾水平,MON-SL-0078-150528-160528,若CKD患者服用ACEI发生高血钾，可能的干预措施包括饮食调整、减少药物剂量、将ACEI换成福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂。,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl. 2012;2:337414.,2012 KDIGO 权威指南：肯定蒙诺在血钾处理方面的优势,MON-SL-0078-150528-160528,服用ACEI出现高血钾的患者该如何处理？,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用 专家协会组. 中华肾脏病杂志 2006;22(1):57-58.,血钾6.0 mmolL且患者没有症状，不需特殊处理，但应加强监测；1血钾过高即应停用ACEI，并按高钾血症处理原则及时治疗2,MON-SL-0078-150528-160528,MON-SL-0078-150528-160528,福辛普利大约50%是经肝脏代谢，因此与主要通过肾脏代谢的ACEI类药物相比，血药浓度受肾衰影响更小。,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl. 2012;2:337414.,2012 KDIGO 权威指南：福辛普利血药浓度受肾衰影响小,MON-SL-0078-150528-160528,FDA公布的英文说明书2,福辛普利拉的整体清除率相对稳定，跟它的代谢途径密切相关，这使得任何肾功能不全的患者都可以使用常规剂量。,蒙诺中文说明书1,本品可通过肝肾两种途径消除。与其他的ACE抑制剂不同，肾或肝功能不全的病人可通过替代途径代偿性排泄。老年人及肝或肾功能减退的病人不需要降低剂量。,福辛普利钠片说明书.MONOPRIL(fosinopril sodium tablets) label, approved on 05/27/2003.,蒙诺经肝肾双通道代偿排泄，老年人、肝肾功能减退者无需调整剂量,MON-SL-0078-150528-160528,蒙诺:高血压伴CKD患者使用时剂量调整幅度小,Munar MY, et al. American Family Physician;2007;75(10):1487-1496.,*GFR：肾小球滤过率 CKD：慢性肾脏病,MON-SL-0078-150528-160528,KDIGO指南提示：,Levin NW, et al. Kidney Int. 2010;77(4):273284.,2010版KDIGO透析指南中，蒙诺是唯一不受透析清除且透析后无需补药的ACEI,MON-SL-0078-150528-160528,MON-SL-0078-150528-160528,1. Bangalore S, et al. Am J Med. 2010;123(11):1016-30.; 2. Ding PY, et al. J Hum Hypertens. 2000;14(3):163-70.,*在此特指安慰剂校正咳嗽率，即ACEI组的咳嗽率与安慰剂组的咳嗽率之差。,真实世界研究荟萃分析显示：蒙诺咳嗽发生率*在8种常用ACEI中最低1,咳嗽发生率（%）,该研究纳入MEDLINE/EMBASE/CENTRAL数据库中近20年符合入选标准的125项随机临床研究，共涉及198,130患者。通过随访时与病人的交谈或问卷调查获知患者的咳嗽信息，并运用荟萃分析法对数据进行分析，给予医生一个全面的、更新的关于ACEI咳嗽发生率的参考数据。,MON-SL-0078-150528-160528,真实世界研究显示：蒙诺治疗依从性在11种RASI*中最高,ACEI,ARB,6种ACEI*药物与5种ARB*药物治疗依从性比较,Vegter S, et al. Am J Manag Care. 2011;17(9):609-16.,#,#,#以依那普利为参照药物，P0.05,一项真实世界研究使用荷兰IADB.nl患者档案数据库（拥有超过500,000例患者的代表性样本），汇总1999-2010年期间使用ACEI类药物或ARB类药物治疗的51,181例患者的处方数据。包括基本患者信息以及药物信息（剂量，处方开具医生，配方日期等）。,MON-SL-0078-150528-160528,01,02,03,04,05,福辛普利与氢氯噻嗪协同代谢，不增加福辛普利拉在体内的蓄积或明显影响药效学,福辛普利拉药代学的变化与中度至重度肾功