血液系统疾病

,总 论,一条主线：造血是由祖到子、连续不断的过程,两个环节：血液及场所,三个重点：红系、粒系、淋巴系,4,1,2,3,造血干细胞发育：,总 论,造血系统运行的两个基本条件：,1、造血干细胞的正常分化：,淋巴系祖细胞,造血干细胞,髓系祖细胞,分化成淋巴细胞,分化成红系、粒系等细胞,2、造血微环境的稳定安逸：,骨髓中基质细胞、细胞因子及细胞外基质,总 论,一条主线：造血是一个连续不断的过程,两个环节：血细胞及场所,三个重点：红系、粒系、淋巴系,4,1,2,3,总论,血液系统疾病分类,红细胞疾病,贫血 4,红细胞增多症,粒系统疾病,粒细胞缺乏或增多,各类淋巴瘤,急性淋巴细胞白血病,造血干细胞疾病,淋巴细胞和浆细胞疾病,类白血病反应,5,阵发性睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征,再生障碍性贫血,急性非淋巴细胞白血病,5,慢性粒细胞白血病,5,5,出血性疾病,血小板减少性紫癜,弥漫性血管内凝血,过敏性紫癜,4,4,2,5,总 论,紫癜的特点：大小：直径25mm；形态：红色或暗红色、不高出皮面、压之不退色。,总 论,一条主线：造血是一个连续不断的过程,两个环节：血细胞及场所,三个重点：红系、粒系、淋巴系,4,1,2,3,总论,血液系统疾病分类,红细胞疾病,贫血 4,红细胞增多症,粒系统疾病,粒细胞缺乏或增多,各类淋巴瘤,急性淋巴细胞白血病,造血干细胞疾病,淋巴细胞和浆细胞疾病,类白血病反应,5,阵发性睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征,再生障碍性贫血,急性非淋巴细胞白血病,5,慢性粒细胞白血病,5,5,出血性疾病,血小板减少性紫癜,弥漫性血管内凝血,过敏性紫癜,4,4,2,5,总 论,一条主线：造血是一个连续不断的过程,两个环节：血细胞及场所,三个重点：红系、粒系、淋巴系,4,1,2,3,总 论,淋巴单核吞噬细胞系统 1、淋巴系统组成：中枢淋巴器官： 胚胎肝、胸腺、出生后骨髓。周围淋巴器官： 淋巴结、脾、扁桃体、消化道、呼吸道组织内分布的淋巴组织。,总 论,2、单核吞噬细胞系统： 以往称网状内皮系统，该类细胞源于骨髓粒、单系祖细胞 血中为单核细胞 游走到组织中既成为巨噬细胞又称组织细胞。,贫 血,贫血定义:,贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。,诊断标准 1.平原地区 成年男性: Hb120g/L,RBC4.51012/L,HCT0.42 成年女性： Hb110g/L，RBC4.01012/L， HCT0.37 2.以 Hb 浓度降低最为重要。 3.与血容量有关；,贫血分类,发展速度,形 态,血红蛋白浓度,骨髓增生情况,发病机制和病因,大细胞性,小细胞性,正细胞性,轻度,重度,中度,极重度,骨髓增生不良,骨髓增生,红细胞生成减少,红细胞破坏过多,红细胞丢失过多,造血干祖细胞异常造血调节异常造血原料不足利用障碍,溶血性贫血,出凝血性疾病非出凝血性疾病,MCV (fl) MCH(pg) MCHC(%),100 32 323580 26 323580-100 26-32 32-35,成人 新生儿,30g/L,3059g/L,6090g/L, 90g/L,60g/L,6090g/L,90120g/L, 120g/L,还要注意两个低限范围,WHO的资料： Hb的低限值在6个月-6岁者为110g/l，6-14岁为120g/l，海拔每升高1000米，Hb上升4%，低于此值者为贫血。,我国小儿血液会议： 新生儿期Hb145g/l，1月-4月时Hb90g/l，4-6月时Hb100g/l者为贫血。,贫血分类,发展速度,形 态,血红蛋白浓度,骨髓增生情况,发病机制和病因,大细胞性,小细胞性,正细胞性,轻度,重度,中度,极重度,骨髓增生不良,骨髓增生,红细胞生成减少,红细胞破坏过多,红细胞丢失过多,造血干祖细胞异常造血调节异常造血原料不足利用障碍,溶血性贫血,出凝血性疾病非出凝血性疾病,MCV (fl) MCH(pg) MCHC(%),100 32 323580 26 323580-100 26-32 32-35,成人 新生儿,30g/L,3059g/L,6090g/L, 90g/L,0.9mol/l，ZPP0.96mol/l, FEP/Hb4.5g/gHb,5,诊断,缺铁性贫血,血清铁蛋白12g/l, 血红蛋白等指标正常,骨髓铁染色先是骨髓小粒 消失，铁幼粒细胞15%,ID的+ ,转铁蛋白饱和度15%，血清铁64.44mol/l,小细胞低色素性贫血：男性Hb120g/L,女性110g/L孕妇100g/L，MCV 80fl，MCH 27pg，MCHC 32%,FEP/Hb 4.5g/gHb,Hb正常,IDE的+ + ,缺铁性贫血,鉴别诊断,缺铁性贫血,3,缺铁性贫血,治疗,硫酸亚铁，右旋糖苷铁,铁剂治疗应在Hb恢复正常后继续口服3-6个月（小儿为6-8周），待铁蛋白正常后停药,5,营养性巨细胞性贫血,VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；主要临床特点：贫血、神经精神症状； 红细胞胞体积变大； 骨髓出现巨幼细胞； 维生素B12或(和)叶酸治疗有效。,临床表现 5,多见6月2岁儿童，起病缓慢。 一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑。, 贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。, 精神神经症状烦躁不安，易怒,实验室检查 2,血常规 大细胞性贫血，MCV94fl，MCH 32pg血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,骨髓象(全系异常)增生明显活跃，以红系增生为主粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显。 中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。 巨核细胞核：分叶过多。,血清维生素B12和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L) 叶酸 骨髓造血代偿能力不足贫血 过程：溶血性疾患溶血性贫血,溶血性贫血的分类、分型角度：按照异常的因素：自身异常所致、外部异常所致按照病程及临床表现：急性溶贫、慢性溶贫按照溶血的部位：血管内溶血、血管外溶血,临床分类 4,一、红细胞内部异常所致(一) 遗传性RBC膜结构或功能异常 遗传性球形细胞增多症(二) 遗传性RBC酶缺陷 G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏 (三) 遗传性血红蛋白病 海洋性贫血、异常血红蛋白病(四) 获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,二、红细胞外部因素所致：（一）免疫性因素：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、新生儿溶血。（二）非免疫性因素 物理和机械因素 感染因素 化学因素,溶血性贫血的分类、分型角度：按照异常的因素：自身异常所致、外部异常所致按照病程及临床表现：急性溶贫、慢性溶贫按照溶血的部位：血管内溶血、血管外溶血,临床表现 急性溶血 慢性溶血 溶血类型 血管内 血管外起病 急 缓慢全身症状 重、周身疼痛发热、呕吐 轻微贫血 有 有黄疸 有 有肝脾肿大 不明显 明显尿色 酱油样尿 不明显并发症 严重者心衰、休克 胆结石 急肾衰、脑水肿 肝功损害,溶血性贫血的分类、分型角度：按照异常的因素：自身异常所致、外部异常所致按照病程及临床表现：急性溶贫、慢性溶贫按照溶血的部位：血管内溶血、血管外溶血,（一）血管外溶血： 尿胆原:阳性。 粪内粪胆原:阳性。 总胆红素升高(20umol/L)，以间接胆红素增高(15umol/L)为主。,（二）血管内溶血： 尿:出现血红蛋白(尿潜血阳性)或高铁血红蛋白（急性溶血） 含铁血黄素（慢性溶血） 血浆内出现游离血红蛋白、高铁血红素白蛋白 血清结合珠蛋白显著减少或消失。,溶血性贫血的诊断 4,溶血性贫血的诊断应按步骤进行： 首先确定是否为溶血性贫血 并确定溶血的部位 再确定溶血的原因,实验室检查,（症状+血红蛋白）,实验室检查 4,血象：Hb50-90g/L，严重者可低于30g/L以下。一、 红细胞破坏过多的实验室检查（一）血管外溶血、血管外溶血,二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查,网织红细胞计数：增高1.5%，在5%20%之间,可高达40%。外周血：出现有核红细胞骨髓：幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞40%)。,三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查,红细胞形态改变：畸形红细胞吞噬红细胞现象或自身凝集反应海因小体形成红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短,确定溶血病因的检查：1. 病史：感染、化学、物理因素2. 抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血3. 球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症4. 其他特殊畸形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血5. 血红蛋白电泳：海洋性贫血6. 高铁血红蛋白还原试验：G6PD7. 酸溶血试验(Ham试验）、糖水试验、蛇毒因子溶血试验：PNH,治 疗 1.去除病因：停用药物、控制感染 2.肾上腺皮质激素 适应症：主要免疫性溶贫、其它如G6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、PNH3.脾切除术： 适应症：遗传性球形红细胞增多症 难治性自身免疫性溶贫 某些血红蛋白病,4.免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺 适用于难治性自身免疫性溶血性贫血5.输血： 200-400ml/次 自身免疫性溶贫、PNH必须输洗涤红细胞 地中海贫血、 G6PD缺乏症急性溶血时可输 浓缩红细胞6.其他治疗： 急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正电解质紊乱,白 血 病,概述,是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑,分类,1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性白血病(CL) 2.根据主要受累的细胞系列划分急性白血病(AL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性白血病(CL) 慢性粒细胞白血病(CML) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 多毛细胞白血病(HCL) 幼淋巴细胞白血病,概述 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑。主要表现为肝、脾、淋巴结肿大、贫血、出血和感染 MIC分类 形态学+免疫学+细胞遗传学,急性白血病,临床表现 5,一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、发热:低热：常为白血病本身引起发热，38.5高热：提示有继发感染, 体温常38.5三 、出血: 原因:主要因血小板 减少,其次为凝血机制障 碍,如合并DIC 部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。四 、器官和组织浸润的表现1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛，关节疼痛。3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润， 皮肤粒细胞肉瘤。,5.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。,实验室检查 5,一、血象 1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。,二、骨髓象1.增生，某一系列的白血病细胞极度增生30%（占NEC）2.白血病裂孔现象 3.正常幼红细胞和巨核细胞减少4.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。,三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病,四、免疫学检查,根据白血病细胞免 疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。,五、 染色体和基因改变,克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。1. t(8；21) : 1015%的AML，主要为M2。 2. t(15；17)(q22;q21): AML-M3, PML/RARa3. inv/del(16)(q22 ) : 5%的AML，主要见于M4E0。4. t(9：22): 25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。5. N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活.,诊断,临床表现 血象 骨髓象,鉴别诊断,一、骨髓增生异常综合综合征 二、某些感染引起的白细胞异常 三、巨幼细胞贫血 四、再生障碍性贫血和特发性血小板 减少性紫癜 五、急性粒细胞缺乏症恢复期,治疗 5,成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达60% 85%和72%77%；5年无病生存率分别达30%40%和50%。 一、一般治疗 （一）防治感染 （二）纠正贫血 （三）控制出血 （四）防治高尿酸血症肾病 （五）维持营养,二、化学治疗,目的：达到完全缓解延长生存期。完全缓解标准: 1.白血病的症状和体征消失 2.血象: Hb100g/L（男）或90g/L（女及儿童）， 中性粒细胞绝对值1.5109/L, 血小板100109/L, 外周血白细胞分类中无白血病细胞. 3.骨髓象:原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核 或原淋巴+幼淋巴细胞) 5%, 红细胞及巨核细胞系列正常.,诱导缓解治疗(标准方案),AML: DA 1.柔红霉素(DNR) 2.阿糖胞苷(Ara-C): 100150mg/m2/d.iv.dl7ALL: VDLP 1.长春新硷(VCR): 1.5mg/m2/d,iv.dl,8,15,22 2.柔红霉素(DNR): 4050mg/m2/d,iv.dl,2,3 3.左旋门冬酰胺酶(L-ASP): 6000U/m2/d,iv.dl625 4.强的松(Pred): 4060mg/m2/d,po.dl14,d15始逐渐减量 至d28停用APL: 全反式维甲酸或亚砷酸,三、中枢神经系统白血病的治疗,1.预防: CR后鞘内注射(i.t) MTX（甲氨蝶呤）10mg/次， 2 次/周，共3周。2.CNS-L 确诊后治疗： MTX 10-15mg/次，2次/周，i.t. 至脑脊液正常,再 MTX 5-10mg/次, i.t. 1次/6-8周，化疗结束时停3.也可用Ara-c 30-50mg/m2 i.t.4.颅部放疗：2400-3000cGy 脊髓放疗：1200-1800cGy5.不良反应 (1)i.t. : 急性化学性蛛网膜炎. 预防:地塞米松 (2) 放疗：骨髓抑制,四、睾丸白血病治疗：采用放疗五、骨髓移植 有条件者，无论是AML，还是ALL，在CR后36月争取行自体外周血干/祖细胞移植(APBS/PCT)，或异体骨髓移植(Allo-BMT)。,慢性粒细胞白血病,概念,是一种造血干细胞恶性疾病，病程较缓慢，脾大突出。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累细胞中可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基因重排。大多数患者因急变而死亡。,一、临床表现 5,二、实验室检查,一、血象 WBC20109/L，分类以中性中、晚幼和杆 状粒细胞为主，原始细胞(原+早) 10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多， 早期血小板正常或偏高，晚期减少，可有贫血。二、骨髓增生以粒系增生为主，粒:红 =1050:1，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。三、细胞遗传学及分子生物学改变 Ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。 四、血液生化 血清及尿中尿酸，血清VitB12浓度及结合力,三、诊断和鉴别诊断 5,临床表现： 脾大；高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻。(2) 血象：WBC ，中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3) 骨髓象：增生-级，粒系增生(原始细胞10%)。(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。(5) CFU-GM培养：集落及集簇增加。,诊 断,鉴别诊断,1、Ph（+）急性白血病；2、其他原因引起的脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾功能亢进等；3、类白血病反应：严重感染、恶性肿瘤 。嗜酸嗜碱粒细胞不增多、NAP强阳性，Ph染色体（）。原发病控制后消失。4、骨髓纤维化,四、治 疗 5,1.化疗: 羟基脲(Hu) 1-3g/d p.o 、 马利兰2.干扰素： 适应于慢性期患者，INF-a 3-9mU，qd或 qod，皮下，疗程6个月，可与化疗合用 或在控制白细胞数后单用。 3.骨髓移植： 异基因骨髓移植：适用于45岁以下，慢 性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。 4.白细胞去除术 ：WBC200109/L，,骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome,(MDS),【概 述】,造血干细胞克隆性疾病,外 周 血 细 胞 减 少,骨髓出现病态造血,除外其他引起病态造血疾病,部分病例可转化为急性白血病,RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血） CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEBT（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）,RA（难治性贫血） RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ）MDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类） 5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）,FAB,WHO,【分 型】,【临床表现】,贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。 仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变ALCMML:贫血为主，可伴出血、感染,常有脾大 血中单核细胞增多，Ph染色体阴性可与慢性粒细胞白 血病鉴别。,1、血象和骨髓象 血象:全血细胞,或一系/二系血细胞 骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。 血象和骨髓象病态造血重要表现,【实验室和辅助检查】 3,MDS病态造血,2、骨髓病理 增生程度：85活跃或明显活跃，个别低下； 红系比例增高，成熟障碍； 巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核； 多数骨髓网硬蛋白纤维增生； ALIP：幼稚前体细胞异常定位，形成集簇，具有特征性 （abnormal localization of immature precursor，ALIP） 多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生,【实验室和辅助检查】,3、骨髓细胞培养 CFU-GM：集落/无。集簇，集簇/集落比值增大，预示向白血病转化。 4、细胞遗传学异常 4050病人可检出染色体异常 常见-5、5q-、-7、7q-、三体8、20q-等,【实验室和辅助检查】,诊断临床表现血象骨髓象及骨髓活检染色体细胞培养除外需鉴别的疾病,【诊断和鉴别诊断】,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断1.具有病态造血的其他疾患 骨髓增生性疾病（CML、ET、骨髓纤维化） 造血系统肿瘤 非造血系统肿瘤2.再生障碍性贫血 相同点:部分再障也可有骨髓细胞增生 鉴别点:骨髓小粒中是否是造血组织,（一）支持治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物：雄激素、皮质激素、 免疫抑制剂（四）脾切除：脾大伴脾功能亢进者（五）细胞因子（六）化学治疗：RAEB、RAEB-t（七）骨髓移植,【治疗】 2,淋 巴 瘤,淋巴瘤概述,与淋巴组织的免疫应答反应中增值分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。组织病理学上淋巴瘤分为霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHD)两大类。前者仅占淋巴瘤的8一11 共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦；晚期因全身组织器官受到浸润，最后可出现恶病质。,病因和发病机制,EB病毒：（DNA 疱疹病毒）非洲儿童Burkitt淋巴瘤中分离出EB病；部分HD患者血清发现高价抗EB病毒抗体、电镜下可见EB病毒 颗粒逆转录病毒：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-)被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因； HTLV-与T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿病的发病有关。免疫功能 ：遗传性或获得性免疫缺陷患者、器官移植后长期应用免疫抑制剂、干燥综合征淋巴瘤发率高,病理和分类,一、霍奇金病 (Hodgkin disease HD)： 以在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管 增生和不同程度纤维化。二、非霍奇金淋巴瘤 (non Hodgkin lymphoma NHL)：,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,临床分期和分组,期：病变仅限于一个淋巴结区 E：单个结外器官局跟受累 期 ：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区 E：病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区期： ：横膈上下均有淋巴结病变 S：可伴脾累及) E：结外器官局限受累 SE：脾与局限性结外器官受累期 ：一个或多个结外器官受到广泛性 或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大。 如 肝或骨髓受累，即使局限性也属期；,A组：无全身症状B组：有全身症状 发热38C以上，连续二天以上， 且无感染原因； 6个月内体重减轻 10以上； 盗汗:即入睡后出汗。,临床表现(HD),多见于青年儿童少见 无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60-80)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。触诊有软骨样感觉，如淋巴结压迫神经、邻近器官，引起相应压迫症状 原因不明的持续或周期性发热（ 30-50)年龄稍大男性较多，病变较为弥散局部及全身皮肤痉痒：年轻、女性侵犯各系统或器官：如脾大、肝实质受侵、肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、 及脊髓压迫症等饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD 特有的带状疮疹好发于HD ，约占5-16,临床表现(NHL),可见于各年龄，随年龄增长发病增多， 男女 无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，易侵犯纵隔；相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状：晚期或弥散者一般发展迅速，易发生远处播散咽淋巴环病变：10-15软腭、扁桃体、鼻腔及鼻窦、吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。结外侵犯倾向： 胃肠道、骨髓、中枢神经系统、肝、脾、肺门 及纵膈、肺部浸润或(和)胸腔积液、 心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏,实验室检查(HD),血象 ：常有贫血少数白细胞轻度或明显增加。可有全血细胞减少。 骨髓 ：大多为非特异性,找到R-S细胞对诊断有助。骨髓穿刺涂片阳性率仅3，但活检法可提高至9-22。 其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高 升高提示预后不良当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨路累及。,实验室检查(NHL),血液和骨髓 白细胞数多正常伴有淋巴细胞绝对和相对增多， 晚期并发急性淋巴细胞白血病 其他 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆tgG或IgM 染色体易位,诊 断,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作 淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片、 有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨髓病变时可作骨髓活检和涂片以寻找 R-S细胞或淋巴瘤细胞。,临床分期和分组的诊断,浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查纵膈受累的检查：胸部x线、胸部 CT腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超、肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占 位）剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。,鉴别诊断,其他淋巴结肿大疾病:结核性淋巴结炎其他发热疾病:结核病、败血症、结缔组织病其他恶性肿瘤 R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织 病及其他恶性肿瘤。缺乏其他组织学改变、单独见到R-S细胞不能确诊,治 疗 (HD),扩大淋巴结照射法:适应范围:A、A膈上斗篷式:两侧从乳突端至锁骨上下、 腋下、肺门、纵隔的淋巴结。 要保护肱骨头、喉部及肺部膈下倒“Y”字：从膈下淋巴结到腹主动脉旁、 盆 腔及腹股沟淋巴结， 同时照射脾区。剂量：30-40Gy，疗程：3-4周,联合化疗+局部照射适应范围：B、B、A、B、 纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型 方案： MOPP（氮芥.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松) COPP (环磷酰胺.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松) ABVD (阿霉素.博莱霉素.长春花碱.甲氮咪胺)疗程：至少用6 个疗程， 或一直用至完全缓解，再额外给2疗程,治疗 (NHL),低度恶性组：推迟化学治疗，密切观察有全身症状：单独给苯丁酸氮芥或环磷酰胺病情有进展或发生并发症者： COP (环磷酰胺.长春新碱 .泼尼松) CHOP (环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松),中、高度恶性组 标准治疗方案： CHOP(环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松) 每月1 疗程，计6-9个月， m-BACOB（博莱霉素.阿霉素.环磷酰胺. 长春新碱.地塞米松.甲氨喋呤.四氢叶酸)MACOP-B (甲氨喋呤.四氢叶酸.阿霉素. 环磷酰胺.长春新碱.泼尼松.博莱霉素) 必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能,干扰素及其他 生物治疗在NHL治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性NHL在个疗程CHOP化疗中如再加干扰素(IFN-2a)可明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如CD20,美罗华）治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤取得了较好疗效,骨髓移植55岁以下，重要脏器功能正常，中、高度恶性或缓解期 短，难治易复发的淋巴结放疗+大 剂量联合化疗+异基因或自身骨髓移植， 手术：活检、脾功亢进者切脾,出血性疾病,概 述,因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。,图示 皮肤、粘膜出血,概 述,血管损伤血液外流，或血液自发性渗出,血小板活化,血管应激反应,黏附、聚集,释放、反应,凝血反应,内皮细胞损伤效应,血管收缩,出血,TXA2PF35-HT,外源性内源性,纤维蛋白形成,TFVWFET,神经相体液相血小板相,止血,a,内源性凝血系统,外源性凝血系统,正常止血机制,一、血管机制二、血小板机制三、凝血机制 1、正常的凝血因子：14个 2、正常凝血过程： 内源性凝血：通过因子 共同通路： 外源性凝血：组织因子（TF） 因子 3 、凝血过程分三个阶段 1）凝血活酶形成 2）凝血酶形成 3）纤维蛋白形成,抗凝及纤溶系统的组成及作用,出血性疾病分类,一、血管壁异常 （一）先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。 （二）获得性:过敏性紫癜、败血症、药物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等,二、血小板异常（一）血小板数量异常血小板减少： 生成减少：AA、白血病、放化疗后BM受抑； 破坏过多：ITP； 消耗过度：DIC、TTP 分布异常：脾功能亢进血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、 脾切除术后。 （二）血小板质量异常 遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。 获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起。,三、凝血异常先天性或遗传性：如血友病A或B。获得性：肝病、Vit K缺乏、尿毒症四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、 溶栓药物过量等。五、复合止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病（VWD）获得性：弥散性血管内凝血DIC,出血性疾病诊断,一、病史1.出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。2.出血诱因:自发性、手术创伤、药物。3.基础疾病：肝病、肾病、消化系统 疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近亲家族成员 5.饮食、营养状况等。,二、体格检查1、出血范围、部位、渗血及是否分布对称；2、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团；3、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。,常见出血性疾病的临床鉴别,三、实验室检查,（一）筛选试验血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验凝血异常 Fg PT APTT TT,出血时间 BT-血小板、血管毛细血管脆性试验-血管活化部分凝血活酶时间 APTT-内源凝血系统的筛选试验血浆凝血酶原时间 PT-外源凝血系统的筛选试验血小板计数 BPC,（二）确诊试验 1、血管异常：毛细血管镜，血vWF，内皮素-1及TM测定 2、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血异常：凝血第一阶段：因子、 、及TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验。凝血第二阶段：凝血酶原相关检查凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）测定，因子I抗原及活性测定。,4、抗凝异常 AT-抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）PC及相关因子因子:C抗体狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。,5、纤溶异常鱼精蛋白副凝（3P）试验血、 尿FDP测定；D-二聚体（D-dimer）测定；纤溶酶原t-PA测定,4、抗凝异常 AT-抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）PC及相关因子因子:C抗体狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。,5、纤溶异常鱼精蛋白副凝（3P）试验血、 尿FDP测定；D-二聚体（D-dimer）测定；纤溶酶原t-PA测定,过敏性紫癜,一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。,概 述,病 因,感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗 种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。,发病机制,型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应,型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。,临床表现 5,实验室检查,毛细血管脆性试验尿常规检查粪便常规血小板计数、功能及凝血检查肾功能,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜,二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症,治 疗,一、消除致病因素二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗