护理应急能力小组活动系列讲座血气分析

,血气分析,护理应急能力小组活动系列讲座,学习目标,动脉血的采集方法血气分析监测参数及其意义酸碱失衡的判断酸碱失衡举例分析,一、血气标本采集,血气分析标本采集方法,1、用物的准备：治疗盘一个、肝素液一只、 注射器一个、橡胶塞或专用注射器2、病 人 准 备： 采集前向病人解释清楚，取得合作 评估穿刺部位皮肤及搏动情况。3、血管的选择：常用挠动脉、股动脉、肱动脉、 足背动脉、小儿首选挠动脉， 小婴儿可用颞浅动脉取血。,动脉血的采集部位,血气分析标本采集方法,挠动脉:手掌腕横纹上1-2cm的动脉搏动处。股动脉：搏动点一般在耻骨结节和髂前上棘连线的中点，以搏动明显处为穿刺点。 足背动脉的搏动点最明显处一般在足背，内、外踝连线的中点。取肱动脉血时，病人平卧或斜坡卧位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘关节下可垫一软枕，使病人舒适伸直，穿刺点在肱二头肌内侧沟肱动脉搏动明显处。,4、采 血 部位,血气标本采集,穿刺角度：股动脉90度、足背动脉15度、挠动脉45度,i-STAT携带式手持血气分析仪,血气分析仪 GEM premier 3000,血气分析标本采集方法,5、注意事项注射器抽吸少量肝素湿润后排尽。进针避免过深排气，将血气针轻轻转动，充分抗凝后送检穿刺后要压迫510分钟凝血障碍者应延长压迫时间冰箱内保存最长不能超过2小时注明当时体温、吸氧条件检查袖口是否松开,血气分析目的,了解呼吸功能 肺通换气功能呼吸衰竭,判断酸碱失衡,二、血气分析监测参数及其意义1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0临床意义：诊断呼吸衰竭的指标PO260mmHg PvO2正常值40mmHg,PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。正常值：400500临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。,氧合指数,一患者用鼻导管吸氧，氧流量(FiO2) 为3L/min,血气结果,PaCO240mmHg 、PaO275mmHg,计算方法,氧合指数 =75/0.33300mmHg,FiO24*3+21%=0.33,诊断呼吸衰竭,例如：,3.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值: 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO245mmHg时,为呼酸 PCO235mmHg时,为呼碱,3.PCO2,判断呼吸衰竭及类型海平面呼吸空气情况下 型呼衰：PaO2 60mmHg 型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg判断肺泡通气状态,4.血氧饱和度（SaO2） 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。 SaO2=动脉血中 HbO2 /总HbO2 X 100% 正常范围为9599。 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,5.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,标准碳酸氢盐(SB) 在标准条件下（温度37、 PCO2 40mmHg、Hb完全饱和）测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,6.碱剩余（BE) 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标可了解血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失,单纯性酸碱失衡常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),三、酸碱失衡的判断方法评价血液酸碱平衡 pH 作为血液酸碱度的指标， PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标， HCO3-，或BE判定代谢性酸碱失衡的指标,三、酸碱失衡的判断方法,分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即： 原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高； 原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降 反之亦相同单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒,4. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿 是有一定极限的，这一极限称为代 偿极限,“继发性变化”：定单纯性或混合性酸碱紊乱,用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；,结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,四、酸碱失衡举例分析,举例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能为代碱； 但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能为呼酸。结合病史，若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算慢性HCO3=PaCO2 * 0.355.58 ，预计HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3- 34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。,呼酸临床注意点,对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH值7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至7.20以上即可。尽快纠正低氧血症。注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。注意高血钾对心脏的损害。,举例二： pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸； 但pH 7.45 7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5计算，预计HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式慢性HCO3=PaCO2 * 0.491.72计算，预计HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。,呼碱临床注意点,处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。若HCO3-下降同时伴有血K+ 下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律,举例三： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式PaCO2= HCO3*1.5+82计算，预计PaCO2 在27-31mmHg， 实测的PaCO2 30 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。,代酸临床注意点,纠正原发病适当适速补碱：pH 7.20，可补少量5%NaHCO3，尽快将pH达到7.20的速度应尽量快，但过快又可提升PCO2，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。 因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量CRRT,举例四： pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,判 断 方 法,PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.48 7.40，偏碱性，提示：可能为代碱。若按代碱预计代偿公式PaCO2= HCO3*0.95计算，预计PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，实测的PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。,代碱临床注意点,纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO3-从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。,代碱临床注意点,生理盐水有效类：绝大多数代谢性碱中毒属此类，包括呕吐，胃液引流，用利尿药，呼吸性酸中毒后，及失氯性腹泻所致的代谢性碱中毒。患者多伴有脱水，尿Cl10mmol/L（近12小时刚用过利尿药者例外）。只需口服静脉滴注生理盐水或其1/22/3张稀释液、代谢性碱中毒即可被纠正，由于病人常伴有缺钾，故宜同时补充钾盐。生理盐水治疗可扩充细胞外液容量，既可稀释血中HCO，使之有所降低，又可改善肾循环，促使过高的HCO由尿排出