lzh伤口分类评估与记录

外科 罗朝虹,伤口分类、评估与记录,内 容,分 类 评估与记录,伤口的分类,一、以伤口外观颜色评估分类二、以伤口深度分类三、以伤口发展阶段分类四、以有无感染评估分类五、以伤口愈合的时间分类六、以伤口愈合的方法分类,按伤口外观颜色评估分类,红色伤口：处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。,3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织4、混合伤口：黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口,按伤口外观颜色评估分类,按伤口外观颜色评估分类,按伤口外观颜色评估分类,按伤口外观颜色评估分类,粉色期,红色期,按伤口外观颜色评估分类,混合性黑黄伤口,按伤口外观颜色评估分类,混合性红黄伤口,按伤口外观颜色评估分类,浅层伤口：全层伤口：,按伤口深度分类,浅层伤口,全层伤口,第阶段：相当于0压疮第阶段：相当于0压疮第阶段：全层皮肤缺血坏死,按伤口发展阶段分类,第阶段：在第阶段基础上有感染，达筋膜、肌层第阶段：从皮肤至骨呈典型圆锥形缺损，呈洞穴状第阶段：伤口基底是骨表面，充满渗液，伤口皮肤边缘变硬、增厚、翻卷，伤口含大量细菌，迁延成为慢性伤口,按伤口发展阶段分类,清洁伤口：指没有被污染，更没有被感染的伤口 （心脏、肝脏手术切口）污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口（皮肤撕裂伤、烧伤）感染性伤口：指外观有腐败炎性分泌物，培养出大量条件致病菌,按有无感染评估分类,急性伤口特点:突然发生和持续时间短的伤口对治疗迅速发生反应无感染：如手术切口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤,以伤口愈合的时间分类,慢性伤口特点:长期存在或易复发的伤口：如压疮、下肢血管性溃疡糖尿病足部溃疡、其他难愈创面,以伤口愈合的时间分类,一期愈合: 是无感染的急性伤口的愈合方式 一期延迟愈合: 介于一、二期间，是大多数污染伤口的愈合方式，由上皮细胞修复愈合二期愈合: 是被污染或有感染的伤口愈合方式，通过纤维组织和疤痕来愈合 三期愈合: 又称慢性伤口愈合，一般超过8周，此类伤口常有血供不良、合并感染或需做伤口张力牵引,按伤口愈合的方法分类,伤口评估,伤口护理技术概念：伤口评估实施个体化的伤口护理计划及实施（伤口局部处理、正确选择敷料、全身营养支持、心理护理等）评价伤口护理效果,目的：收集伤口的基本资料(部位、大小、深度及邻近组织的受损情况)，判断严重程度及预后分析伤口愈合的有利与不利因素，制定治疗和护理计划为确定伤口护理目标和选择方法提供基础资料为调整护理目标与方法提供动态的 反馈信息(贯穿护理全过程)判断治疗费用和愈合时间,伤口评估,引起伤口的原因,机械性损伤 血管性病变神经性病变 化学性病变恶性肿瘤 温度,全身性疾病,神经系统疾病 心、肺疾病 糖尿病 肾功能不全 血液系统疾病 营养不良 激素使用 免疫抑制剂使用 其它,实验室检查,血红蛋白： 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生儿：170200g/L 儿童：110160g/L血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为40-55g/L 血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时低于7.8mmoL/L . 分泌物培养,伤口类型,压疮 糖尿病足 外伤/手术切口烧伤 肿瘤伤口 放射性皮炎 静脉性溃疡 动脉性溃疡 其它,伤口部位,骶尾部左足跟右踇趾外侧左腋下.,伤口大小,长度 cm宽度 cm深度 cm潜行/窦道/瘘管,量尺、无菌棉签、手电筒、站灯、照相机、疼痛评估表等,评估用具,伤口测量,伤口测量： 以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如：,钟表式描述与记录 一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如：,3点,3cm 潜行,瘘管、窦道、潜行的定义,瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道,窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部/盲端,潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴,瘘管吸管窦道笔套潜行袋子,伤口大小,长度 5 cm宽度 6 cm深度 3 cm潜行/窦道/瘘管6-9点约2潜行或3点钟约3窦道,伤口床外观,坏死（黑色） % 腐肉（黄色） % 肉芽（红色） %上皮（粉红） %其它,伤口床记录,记录颜色和伤口床的百分比面积大的放在前面用：1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25%如：75%红色25%黄色,创面疼痛,无只在换药时间断疼痛 持续疼痛,疼痛估计,伤口渗出液的描述,性状血性 浆液性 脓性渗液颜色黄色 粘稠绿色 稀薄黄褐色,渗液量无渗液指24小时更换的纱布干燥；少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天更换一块纱布；中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布；大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每天需要三块或更多的纱布。,伤口渗出液的描述,伤口渗出液的描述气味：腥臭、恶臭、腐臭0级：一入病房/房间/诊室就闻到1级：与病患一个手臂的距离闻到2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到3级：接近病患手臂可闻到4级：只有患者可闻到5级：没有味道,伤口周围皮肤,正常 苍白水泡 皮炎干燥 水肿浸渍 淤斑红/热 色素沉着,弹性 硬化水肿 温度完整性有无浸渍、皮炎、糜烂等,伤口周围皮肤,伤口评估的内容,类型部位大小渗液伤口床疼痛伤口周围皮肤,评 估部位：右骶尾部分期：不可分期大小：10*7cm颜色：100%黑色渗出液：大量脓性粘稠分泌物气味：1级周围皮肤：红肿、色素沉着、12-4点周围组织红肿5 cm，4-12点周围组织红肿3 cm,评估大小：11*7*2.4cm渗液：大量褐色粘稠气味：5级潜行： 7点潜行约1.5cm颜色：25%红色75%腐肉组织