麻醉中机械通气管理

机 械 通 气,人工呼吸机的工作原理及类型,定压型：压力切换，气道压力稳定，潮气量变化。定时型：时间切换，通气压力受呼吸道阻力影响流速转换型。高频通气。,常规正压通气的适应症,CNS疾病：如外伤、出血、药物中毒等.N-M疾病：多发性肌炎、G-L综合症等.S-M疾病：如胸部外伤、皮肌炎等.肺部疾病：如COPD、ARDS、重症哮喘、肺栓塞、肺炎等.围手术期：心、胸、腹和神外科手术等。,行机械通气指征,呼吸生理指标达到以下标准的任何一项时，既应开始机械通气治疗： RR 正常3倍或 1/3者。 自主VT 60%者。 肺活量 10-15ml/kg者。,行机械通气指征,PaCO2 50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。PaO2 50mmHg (FiO2=0.21, 吸空气)者。,行机械通气指征,P(A-a)O2 300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。最大吸气压力 15%者。,病种不同，行机械通气指标不同,COPD呼吸衰竭急性恶化：（1）严重CO2潴留表现、意识障碍或昏迷（2）RR30-40次/分、呼吸浅慢或受抑制。（3）吸氧时，PaO2 35-45mmHg。 （4）失代偿性呼酸, pH 7.20 - 7.25.,病种不同，行机械通气指标不同,ARDS : 吸氧浓度60%时, (1) PaO2 45mmHg , (3) pH 45mmHg,并有增高趋势.,病种不同，行机械通气指标不同,NM疾病: 1) Pimax 25mmHg 2) VC 30-40次/分 .,病种不同，行机械通气指标不同,缺血性心脏病及充血性心衰: 1) 严重缺氧; 2) 无合并严重心衰及致命性 心率不齐的心肌梗塞患者, 效果良好.,病种不同，行机械通气指标不同,其它:药物中毒： 1) RR30次/分； 2) 吸氧后,PaO260mmHg； 3) 咳嗽无力。外伤及术后 1) FiO2=40%,PaO250mmHg.,禁忌症或相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大泡； 低血容量性休克未补充血容量前； 严重肺出血；,禁忌症或相对禁忌症,心肌梗塞；活动性肺结核。出现致命的通气与氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。,呼吸机的操作方法,与病人的连接： 鼻/面罩； 气管插管（经鼻、经口）； 气管切开； 喉罩。经口与经鼻气管插管的比较：,经 口,优点：适合急救场合； 减少死腔量； 管腔相对大吸痰容易。缺点：导管容易移位、脱出； 清醒病人不易长时间耐受； 口腔护理不方便； 可引起牙齿、口腔出血。,经 鼻,优点 易于耐受，留置时间长。 易于固定。 便于口腔护理病人可经口进食。缺点 管腔小，吸痰不方便。 不易迅速插入，不适于急救。 易发生鼻出血，鼻骨折。 可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。,通气方式的选择,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,吸气相送气方式,连续强制通气方式-CMV； 间歇强制通气方式IMV或同步 IMVSIMV； 压力支持通气方式PSV； 压力控制通气方式PCV； 强制（最小）分钟气量通气MMV；,吸气相送气方式,容量支持通气方式VSV；压力调节容量控制通气方式PRVC；成比率通气PAV；结合方式SIMV+PSV，呼气延迟，叹气。,吸-呼切换方式,反比通气IRV。 呼气末状态调定呼气末正压PEEP；呼气末负压NEEP。,双相状态调定,持续气道正压CPAP；压力释放通气PRV；双时相间歇气道正压BiPAP。,间歇正压通气 -IPPV 或机械控制通气 -CMV,定容IPPV参数调节：TV ，F， Ti和 Tp, T 切换 , Raw或 C变化，通气量恒定，易致气压伤。漏气可通气不足。优缺点： 优点： 构造简单，易操作，使用方便。 缺点：人机对抗， 通气过度或不足，呼吸机依赖。 Tp计算CS，气体分布，药物肺内弥散，TE/Ti 15-20 cmH2O, 儿童 12 cmH2O，有不良影响。,PEEP,最佳PEEP：C S最大，QS/QT最小，DO2最高，FiO2 最低，无循环不利影响最小PEEP。一般10 cmH2O，多数为 4-6 cmH2O。相对禁忌证：严重循环功能障碍，低血容量，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘等。,持续气道正压-CPAP,定义：持续正压气流- Pins 和 Pexp 均大气压。功能： 1 吸气期- TV ，吸气省力，舒服。 2 呼气期气道内正压，起到 PEEP 作用。,使用注意事项： 1 仅用于呼吸中枢正常 ， 有自主呼吸病人。 2 插管病人可从 2 - 5 cmH2O 开始，最高25cmH2O；未插管病人，从 2 -10 cmH2O，开始，最高 15cmH2O , 2 天改气管插管。,持续气道正压-CPAP,持续气道正压-CPAP,3 未插管病人使用时防止胃扩张，呕吐，鼻腔炎等。4 可和SIMV，MMV，PSV等方式合用。,呼吸机参数的调定,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,呼吸机参数的调定,吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，常用值 50%时警惕氧中毒；潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计；,呼吸机参数的调定,呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定。常用范围12-22次/分； 吸呼比率（I/E）：依通气、氧合、气道压等情况而定。常用值为1/2；,呼吸机参数的调定,气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。压力支持水平：应用于撤机阶段，据潮气量调定PS水平。呼吸末压力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；,呼吸机参数的调定,同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于 1 - -3cmH2O；流量触发问题；气流波形（Wave form）：减速波可降低气道峰压。但据病情而定；,呼吸机参数的调定,吸气流速：多在40-60L/min。*关于叹气（sigh）呼吸的应用: 叹气呼吸常用于长期机械通气中。,呼吸机的撤离,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,呼吸机的撤离,机械通气的撤离（weaning from mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。,撤机时机的掌握,目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。1）呼吸泵功能的判定：,撤机时机的掌握,下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机1）最大吸气负压 20-30cmH2O。2）肺活量 10-15ml/kg, 第一秒末时 间肺活量10ml/kg（理想体重）。,撤机时机的掌握,3）潮气量（Vt） 3-5 ml/kg（理想体 重）。4）静息分钟通气量（MV）2MV 。呼 吸频率（RR）25-30 breats/min。,撤机时机的掌握,5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt 80，易于撤机；若为80-105，撤机；大于105则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。,撤机时机的掌握,6）0.1秒末闭合气压(P0.1)4-6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。,撤机时机的掌握,7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDImax），隔肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断.,气体交换能力的判定,动脉血气指标应在可接受范围：1）撤机前动脉血氧分压60mmHg (FiO240%)。2）肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2） 300。,气体交换能力的判定,3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD病人达缓解期水平。撤机中二氧化碳分压上长幅度8mmHg.,气体交换能力的判定,4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降。 肺血分流率（(Qs/Qt)15-25%。 死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt） 95%时，断开呼吸机；注入无菌生理盐水 5 - 10 ml；接上呼吸机吹 2 - 4 次；,上机时经气管吸痰术,再次断开呼吸机；用无菌吸痰管吸痰（15- 30），密切观察患有的神志、紫绀、心电和SpO2的变化。注：在吸痰全过程中，务使SpO2 95%。严重病例至少SpO2 90%。,气管插管囊上滞留物清除技术,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,气管插管囊上滞留物清除技术,目的：决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息方法： 一 充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。,气管插管囊上滞留物清除技术,二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，在呼气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同样方法，清除24次，基本清除囊上滞留物。,气管插管囊上滞留物清除术示意图,呼 气,吸 气,吸 气,呼 气,未放气囊时,放气囊时,吸气末,呼 气,吸气始,呼 气,气管插管囊上滞留物清除术示意图,机械通气并发症及其对策,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,机械通气并发症及其对策,气压伤或容积损伤: 如肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔气肿、腹膜后气肿、皮下气肿、心包积气等. 发生率5%-15%。,机械通气并发症及其对策,获得性院内感染:获得性肺炎最多见,亦称呼吸机相关性肺炎,发生率49%.消化系统: 1) 上消化道出血,6%-30%. 2) 肝功能损害。,机械通气并发症及其对策,肾功能损害和水钠潴留:CO下降,GRF减少,ADH及肾素-血管紧张素醛固酮系统及ANP等的改变.CNS: 颅内压增高.呼吸肌依赖.,机械通气并发症及其对策,通气不足或过度通气. 心血管系统: 1) 心输出量减少及低血压; 2) 心率不齐; 3）深部静脉血栓形成.,机械通气时的呼吸循环监测,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,机械通气时的呼吸循环监测,一般监测 1) 生命体征:T, RR, P, BP； 2) 物理检查； 3) X线和ECG检查; 4)其它:血常规,尿常规,尿量,尿 比重和尿渗透压监测。,机械通气时的呼吸循环监测,通气功能的监测 1)VT(8-10ml/kg)和VE (13L/min). 2）VD/VT=(PaCO2 PECO2)/PaCO2.,机械通气时的呼吸循环监测,呼吸动力学监测 1) 气道压: (1) PIP0.78. Qs/Qt = CCO2-CaO2/CCO2- CvO2*100% (5%).,机械通气时的呼吸循环监测,呼吸肌功能监测 1）MIP =-4.90-9.80kPa， MEP=4.8- 7.7kPa, 反映咳嗽及排痰能力. 2）最大跨隔压（Pdi）=7.84- 21.56kPa,反映膈肌收缩功能。,呼吸肌功能监测,3)膈肌张力-时间指数（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）, 反映膈肌贮备功能， 膈肌限制时间（Tlim）.,机械通气时的呼吸循环监测,血流动力学监测 CVP(RAP): 010cmH2O. MAP 85-95mmHg MPAP 1018mmHg PAOP(PCWP) 212mmHg, CI=CO/SA 2.53.5 L/(min*m2),血流动力学监测,SVR = 80 (MAP - CVP) * CI 12001800 (dyn*s) / (cm*m) PVR = 80 * (MPAP - PAOP) * CI 150250 (dyn*s / (cm*m),血流动力学监测,Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-CvO2) 35%VO2(Fick)=CI(CaO2-CvO2)*10 180200 ml/(min*m2),机械通气对生理功能的影响,方 保 民卫生部北京医院呼吸科,气道压、肺泡压和胸腔压增高。 气道阻力应综合评价。 提高肺顺应性。肺容积增大。 解剖、肺泡无效腔减少，仪器 无效腔增大；,呼吸生理影响,呼吸生理影响,对肺泡通气及气体分布的影响。 通气量 =（VT-无效腔）* RR。 V/Q=0.8 起双相影响。 DL增加。 自主呼吸兴奋性受抑制。,呼吸生理影响,短期呼吸肌疲劳减轻。呼吸肌休息治 疗。 RMR）。长期上机呼吸肌萎缩。氧离曲线左移，使组织氧合改善。,循环功能的影响,静脉回流和右心前负荷下降； PVR及右心后负荷增加；