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,国家基本药物目录,松阳县人民医院 周 方 副主任医师,抗菌药物的合理选用,目前临床抗生素使用情况,对与非细菌感染性疾病使用抗菌药物：如普通感冒、各种病毒感染、非细菌感染性发热等。普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物：如外科无菌性手术前后、肿瘤放化疗期间、其他非感染性疾病住院治疗期间等。疾病药物资源浪费巨大。,目前临床抗生素使用情况,不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学：随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。如青霉素和短半衰期头孢菌素每日一次用药；氨基糖苷类和喹诺酮药物每日多次用药；简单的BID或TID用药等问题不了解抗菌药物的特点（如抗菌谱、组织分布和排泄途径等特点）：抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,4,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,抗生素不合理应用的危害,降低临床疗效，影响预后延长就诊和住院时间，增加医药费用增加不良反应，引起药源性疾病,甚至导致死亡诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生,惊现超级细菌！,日本教授拍摄到“超级细菌”照片,内容提要,基本药物目录中常用抗菌药物,临床常见致病菌,Click to add title in here,尿路感染抗菌药物的经验选用,4,1,2,3,呼吸道感染抗菌药物的经验选用,临床常见致病菌,胞内病原菌,胞外病原菌,G+性菌,G-性菌,葡萄球菌,链球菌,肠杆科细菌,卡他莫拉菌,军团菌支原体衣原体,肠球菌,G-性杆菌,G-性球菌,流感嗜血杆菌,非发酵科细菌,奈瑟菌属,G+性球菌,克雷伯菌属 -肺炎克雷菌埃希菌属 -大肠埃希菌变形杆菌属 -奇异变形杆菌沙雷菌属志贺菌及沙门菌属,常见肠杆科细菌,临床常见的致病菌,假单胞菌属 -铜绿假单胞菌不动杆菌属 -鲍曼不动杆菌伯克霍尔德菌属 -洋葱伯克霍尔德菌苍白杆菌属 -人苍白杆菌,常见非发酵科细菌,临床常见致病菌,常见致病厌氧菌类,一、厌氧芽胞梭菌：(G+杆菌)1、破伤风梭菌2、产气夹膜梭菌(气性坏疽、食物中毒)3、肉毒梭菌(肉毒中毒和婴儿肉毒病)4、艰难梭菌(抗生素相腹泻及伪膜性肠炎)二、无芽胞厌氧菌1、G+性球菌：消化链球菌(生殖系统、菌血症)2、G-性球菌：韦荣菌(咽喉部)3、G-性杆菌： A 脆弱类杆菌(腹腔内感染、生殖、败血症等) B 产黑色素普氏菌(口腔、上呼吸道) C 卟啉单胞菌(口腔、上呼吸道感染),青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 大环内酯类 氨基糖甙类 四环素类抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类,-内酰胺类抗生素,天然青霉素 (如青霉素G) 耐酶青霉素 (如甲氧笨青霉素) 青霉素类 氨基青霉素 广谱青霉素 羧基磺基青霉素 酰脲类青霉素 抗G-杆菌青霉素 （如美西林、替莫西林） - 内 第一代头孢菌素 （如头孢唑啉） 酰 头孢菌素 第二代头孢菌素 （如头孢呋肟） 胺 第三代头孢菌素 （如头孢哌酮） 类 第四代头孢菌素 （如头孢匹罗） -内酰胺抑制剂 （如棒酸、舒巴坦、 他唑巴坦） 非 典 型 单环类 （氨曲南） -内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇） 碳青霉烯类 （亚胺培南） 头孢烯类 （氟氧头孢、拉氧头孢）,浓度依赖性抗生素,概念：浓度依赖性抗生素是指抗生素的杀菌作用具有浓度依赖，药物峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。浓度依赖性抗生素，主要包括：氨基糖甙类和喹诺酮类。,浓度依赖性抗生素的合理应用,图一：,浓度依赖性抗生素的药代动力学的曲线及合理给药方法,血药浓度(mg/L),浓度依赖性抗生素的药效学和药代动力学的特点决定了大剂量一天一次（qd）的给药，是最佳的给药方法，一次给药其短暂的高血浓度产生更显著的杀菌作用。而副作用反而减低。,氨基甙类抗生素，杀菌作用与Cmax正相关而毒性与谷浓度有关。即峰浓度高，杀菌力强，谷浓度低毒性下降。较低谷浓度和足够长的药物清除时间，能有效的减低肾毒性。Prins观察了67例感染患者随机给予庆大霉素24万/d祸万单位tid。结果qd组血药浓度是tid组的2倍，而qd组血药谷浓度是tid的一半。Qd组临床有效91%，tid仅78%。毒性qd组50%出现肾毒44，tid组24%出现肾毒性。,时间依赖性抗生素,概念：时间依赖性抗生素是指抗生素的杀菌作用，主要取决于血药浓度高于MIC的时间，而峰浓度值并不重要。药效学与药代动力学 一般认为血药浓度高于MIC时间应超过给药间隔的40%，才可能获得满意的疗效。不同细菌血药浓度高于MIC的时间的临界值不同。,合理应用时间依赖性抗生素的方法：,小剂量均匀分次给药：血药峰浓度较低，但血药浓度高于MIC的时间将明显延长，因此需分次给药（头孢曲松例外）,持续静脉给药：可提高抗生素浓度高于MIC的时间时，也降低了昂贵抗生素的用量。,如头饱他定1.0 q 12h 37%。头饱他定1.0 q 8h 61%。头饱他定2.0 静脉持续泵入 100%。,血药浓度高于MIC时间,国家基本药物目录中常用抗菌药物,青霉素类 (6种)：青霉素、氨苄、苯唑、哌 拉、阿莫、阿莫/克拉维酸 头孢菌素类(4种)：头孢氨苄、唑啉、呋辛、曲松氨基糖苷类(2种)：阿米卡星、庆大霉素大环内酯类(2种)：红霉素、阿奇霉素其它抗生素(2种)：克林霉素、磷霉素氟喹诺酮类(3种)：依诺、环丙、左氧磺胺类 (1种)：复方新诺明硝基咪唑类(1种)：甲硝唑硝基呋喃类(1种)：呋喃妥因,国家基本药物目录中常用抗菌药物,葡萄球菌,青霉素敏感(PSS),青霉素耐药苯唑西林敏感(MSS),苯唑西林耐药(MRS),万古霉素耐药(VRS),1、青霉素：天然类 -G+球菌、G-性球菌、部分G-杆菌(破伤风杆菌 等)、螺旋体(梅毒等)2、氨苄西林、阿莫西林：广谱类 对部分G-杆菌如流杆嗜血杆菌、大肠埃希菌有效 对铜绿假单胞菌等非发酵科细菌无效 对HP体内有效 3、苯唑西林：耐酶类(耐PNC的葡萄球菌)4、哌拉西林：抗铜绿假单胞菌类5、阿莫西林/克拉维酸：含内酰胺酶抑制剂,青霉素类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,问题一：青霉素还有用吗？问题二：阿莫西林克拉维酸一定比阿 莫西林好吗？,几个疑问？,国家基本药物目录中常用抗菌药物,国家基本药物目录中常用抗菌药物,1.不产酶的葡萄球菌：青霉素作用最强2.青霉素敏感的肺炎链球菌： 阿莫西林青霉素、氨苄西林其它青霉素类3.青霉素敏感的溶血型链球菌：青霉素最强4.青霉素是目前临床中极少数对肠球菌有效的药物之一,链球菌属对于青霉素仍保持着较高的敏感性，特别是溶血型链球菌,1.由于产内酰胺酶而对阿莫西林产生耐药的细菌：阿莫西林/克拉维酸有效2.对阿莫西林敏感的细菌：两者抗菌活性相同,国家基本药物目录中常用抗菌药物,1、头孢氨苄、头孢唑啉：一代(耐PNC的葡萄球菌)2、头孢呋辛：二代(体内分布广)3、头孢曲松：三代、半衰期长、双通道排泄、胆 汁中浓度高，可透过血脑屏障三代头孢一定比一、二代头孢类药物好吗？一般来说：1.G+性菌：一代二代三代2.G-性菌：三代二代一代 3.肾毒性：三代二代一代4.对内酰胺酶稳定性：三代二代一代,头孢菌素类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,抗G+性菌方面，一定是一代最强吗？1.葡萄球菌：一代二代三代2.肺炎链球菌：三代中头孢曲松、头孢噻肟强于一代头孢类药物,头孢菌素类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,肺炎链球菌的药物治疗：1、青霉素敏感者(MIC2)： A: 青霉素为首选， B: 阿莫西林、头孢克洛、头孢呋辛等药物 (根据青霉素的具体MIC按CLSI解释选用) C：其它类敏感抗菌药物2、青霉素中介(MIC=4)： A: 大剂量青霉素(18002400万U/d, 4次/d) B：无效可改用阿莫西林、头孢曲松或 头孢噻肟3、青霉素耐药(MIC8)： A： 可以试用头孢曲松或头孢噻肟 B: 万古霉素等糖肽类(头孢三代耐药或治疗效 果不佳时选用),1、红霉素：一代2、阿奇霉素：二代大环内酯类药物除了对G+性菌(葡萄球菌、链球菌)特别是对PNC耐药的葡萄球菌有效外，对胞内病原菌有效是此类药物最大的特点,大环内酯类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,阿奇霉素一定比红霉素好吗？1.药代动力学方面：阿奇霉素红霉素2.药效学方面： G-性菌(流杆嗜血杆菌、卡他莫拉菌)： 阿奇霉素红霉素 G+性菌(葡萄球菌、链球菌)：阿奇红霉素3.不良反应方面：阿奇红霉素,大环内酯类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,氟喹诺酮类药物的安全使用：1.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用的通知 (卫办医发200848号)2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 (卫办医政发200938号),氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。-卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 (卫办医政发200938号),氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,氟喹诺酮类安全性使用：1、影响软骨的发育 -18岁以下禁用。 -哺乳期及孕妇禁用。2、中枢神经系统不良反应 -中枢神经系统疾病者(癲痫、脑动脉硬化等) 不宜使用。 -老龄患者使用更易发生。,氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,3、肾损伤(结晶尿、血尿) -在尿PH大于7时更易发生。 -多喝水，尽量减少和避免摄入碱性食 物如奶、乳制品、咖啡、茶等 。4、光毒性和光过敏反应： -以洛美沙星、氟罗沙星发生率最高。 -用药期间或停药后数日应避免过度暴 露于阳光、紫外光及明亮光照下 -发生皮肤灼热、发红、肿胀水泡、 皮疹、瘙痒、皮炎等光敏反应指征时 应停药并上医院就诊。,氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,5、对血糖的影响 -可使血糖升高或降低。 -糖尿病患者应嘱其密切监护血糖， 必要时调整降糖药的用量。 -加替沙星由于对血糖的影响在国外 很多国家已停用。我国已于2008年 修改了说明书“糖尿病者禁用”,氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,6、对心脏的影响 -有可能引起Q-T间期延长 -原已有Q-T间期延长的患者、未能 纠正的低钾血症者、正在使用A 类或类抗心律失常药者应避免用 - 不要与其它可引起 Q-T间期延长的 药物合用(红霉素类等),氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,7、肌腱炎 -严重者发生肌腱断裂，特别是同时使用 了皮质激素的患者， -应嘱病人特别是老年病人在服用本品期 间避免同时使用皮质激素类药物 -如在治疗期间, 肩、手部和跟腱出现疼 痛感时，应及时休息。停止体育锻炼， 症状严重者须上医院就诊。 -美国FDA于2008年7月8日发出相关通知 警告“氟喹诺酮类可增加腱炎及肌键断裂”,氟喹诺酮类,国家基本药物目录中常用抗菌药物,8、严重的耐药情况： -本身的结构特点导致该类药物单用易发生 耐药(第四代除外) -我国养殖业也广泛使用 -70%以上的大肠埃希菌已耐药 -铜绿假单胞菌及其它细菌的耐药越来越多 -应用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社 区获得性泌尿系统感染外的其他系统感染应有 药敏支持，不得经验用药,克林霉素注射剂临床使用注意事项,适应证适用于革兰阳性菌引起的呼吸道、关节与软组织、骨组织、胆道等的感染以及败血症、心内膜炎等；还适用于厌氧菌引起的腹腔和盆腔感染，以及厌氧菌败血症等。,用法用量,成人革兰阳性需氧菌感染，1日600 mg1200mg，分为24次肌注或静滴；厌氧菌感染，一般1日1200 mg2700mg，分为24次静脉滴注。儿童1月龄以上，重症感染1日量1525mgkg，分为6或8小时一次静滴给药。肌肉注射量：成人，1次不超过600mg，超过此量则应静脉给予。静脉滴注前应先将药物用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，600mg本药物应加入100ml200 ml 的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。一小时内滴注的药量不宜超过1200mg。,注意事项,（一）本药与林可霉素有交叉耐药性，对林可霉素过敏者禁用；（二）孕妇和一个月以下婴儿不宜应用本药；因本品注射剂含有苯甲醇，故儿童禁用本品肌注；4岁以内儿童慎用；儿童（一个月以上到16岁）使用本品时应注意肝肾功能监测；（三）克林霉素可吸收分泌至母乳中，确实需要用本药则须中止哺乳；（四）对老年患者应用尚缺乏研究，但临床经验提示老年人出现肠道菌失调的机率更高，须特别注意；,注意事项,（五）用药期间须密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意伪膜性肠炎的可能，须及时停药并作适当处理；（六）肝、肾功能损害者、胃肠疾病如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、抗生素相关肠炎的患者要慎用；（七）因本药不能透过血脑屏障，故不能用于脑膜炎；（八）克林霉素可增强神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用；不宜加入组成复杂的输液中，以免发生配伍禁忌；体外试验显示克林霉素与红霉素具有拮抗作用，应避免合用。,警示,（一）警惕罕见的严重不良反应：伪膜性肠炎和剥脱性皮炎的发生；（二）要警惕ADR监测中心新通报的而我国克林霉素注射剂说明书没有提示的、新的严重不良反应：即过敏性休克、呼吸系统损害、泌尿系统损害（血尿）和急性肾功能损害。,主要致病菌：溶血型链球菌经验抗感染药物 青霉素类首选 青霉素过敏选择红霉素或阿奇霉素 可选药物：一二代头孢、氟喹诺酮类 疗程：10天,急性化脓性扁桃体炎,常见呼吸道感染抗菌药物的经验选用,是指医院外感染的或入院48小时内发生的肺实质性的急性炎症，是呼吸系统的常见病与多发病。各年龄组均可发病，其中老年人与婴幼儿的发病率与病死率都高于成人医院获得性肺炎(HAP)：病人入院48小时后在医院内发生的感染。,社区获得性肺炎,常见呼吸道感染抗菌药物的经验选用,社区获得性肺炎,常见呼吸道感染抗菌药物的经验选用,病原学：细菌、真菌和病毒 1. 肺炎链球菌：最常见2. 流感嗜血杆菌3. 肺炎支原体、肺炎衣原体 、嗜肺军团菌4. 卡他莫拉菌5. 肠道革兰阴性杆菌(肺炎克雷伯杆菌等)6. 葡萄球菌7. 厌氧菌(呼吸道吸入，如吞咽困难或神志不清者),社区获得性肺炎,常见呼吸道感染抗菌药物的经验选用,国家基本药物临床应用指南中CPA抗菌治疗,社区获得性肺炎,常见呼吸道感染抗菌药物的经验选用,注意事项：CAP病原复杂，有条件的医院应在用药前 采集合格的痰标本进行细菌培养2. 诊断后应及时用药，以免延误治疗；抗菌治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗3. 危重患者应积极治疗，包括有效的抗菌治 疗、救治休克、纠正低蛋白血症。及时转送上级医院治疗,常见尿路感染抗菌药物的经验选用,尿路感染,上尿路感染,下尿路感染,肾盂肾炎,膀胱炎,急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,急性膀胱炎,复发性膀胱炎,常见尿路感染抗菌药物的经验选用,急性膀胱炎,病原菌1.大肠埃希菌