糖尿病1

糖 尿 病,Diabetes Mellitus,糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。因胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要共同特征。急性并发症：糖尿病性酮症酸中毒，高渗性高血糖状态，乳酸性酸中毒。长期糖尿病引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残病死的主要原因。,糖尿病分型（ADA，1997）,1型糖尿病：免疫介导性（急、缓发型），特发性2型糖尿病特异型糖尿病妊娠糖尿病,胰岛B细胞功能基因异常（MODY）胰岛素作用基因异常：胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤、胰腺肿瘤等内分泌疾病：Cushing综合征、肢端肥大症、甲亢等药物或化学制剂所致糖尿病：感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：可伴糖尿病的遗传综合征：,病因和发病机制,1型糖尿病：遗传：HLA-DR3、DR4（背景条件）,HLA-DQ（易感性的主要决定因子）环境因素：病毒感染、化学物质、饮食因素自身免疫：体液免疫：多种胰岛细胞自身抗体(GADA、ICA，IAA)。细胞免疫。2型糖尿病遗传因素：胰岛素抵抗、胰岛B细胞功能缺陷环境因素：肥胖、高热量饮食、体力活动减少婴儿期低体重,微血管并发症高血糖和终末糖化产物多元醇代谢旁路增强己糖胺途径增强蛋白激酶C激活血流动力学改变大血管并发症代谢综合征：胰岛素抵抗炎症和免疫反应内皮细胞损伤糖尿病神经病变,病理,1DM：胰岛炎2DM：胰岛淀粉样变性糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变脂肪肝,病理生理,代谢紊乱的主要原因胰岛素不足碳水化合物代谢糖原合成减少，分解增加。葡萄糖利用减少，肝糖输出增多，肝糖异生增加。脂肪代谢脂肪合成减少，分解增多。肝细胞摄取脂肪酸后，再酯化受抑，酮体生成增加。蛋白质代谢蛋白质合成减少，分解增多。,临床表现,糖尿病的自然病程1-DM2-DM正常糖耐量（NGT）血糖稳定机制损害（IGH）：IFG、IGT糖尿病代谢紊乱症候群“三多一少”、皮肤瘙痒、视物模糊糖尿病慢性并发症：反应性低血糖进餐后胰岛素分泌高峰延迟,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,糖尿病慢性并发症,大血管并发症：主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉微血管并发症：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚糖尿病视网膜病糖尿病肾病：肾小球硬化症心脏自主神经病变糖尿病神经病变糖尿病皮肤病：大疱病、皮肤病、脂性渐进性坏死感染：疥、痈、癣、泌尿系感染、结核,糖尿病肾病分期：,神经病变,周围神经病变：肢端感觉异常，手套或短袜状分布单一神经病变：主要累及脑神经、股神经、腓神经、尺神经、正中神经自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能神经根病变：,实验室检查,尿糖测定：参考指标尿酮体测定血糖测定：诊断糖尿病的主要依据。葡萄糖耐量试验(口服、静脉注射）血浆胰岛素和C-肽释放试验HbA1c和糖化血浆蛋白测定其他:血脂、肾功能、电解质、渗透压、尿微量白蛋白排泄率,诊断和鉴别诊断,诊断步骤：是否患糖尿病确定分型合并症诊断诊断标准：空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)和 (或)服糖后2小时（或随机）血糖11.1mmol/L(200mg/dl)IFG、IGT,糖尿病诊断标准,1型与2型糖尿病的鉴别,治疗,治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持正常的生活防止急性代谢紊乱发生预防和延缓慢性并发症的发生和发展糖尿病教育饮食治疗：体育锻炼：改善血糖控制，提高胰岛素敏感性。口服药物治疗胰岛素治疗,2型糖尿病控制目标,医疗营养治疗,制定每日总热量、营养素的热量分配：碳水化合物占（50%60%），蛋白质（15%20%），脂肪（20%25%）制定食谱特殊需要及其他,口服药物治疗：,磺脲类口服降糖药：机理：与B细胞表面的特异受体结合，刺激胰岛素分泌。有赖于尚存的功能B细胞（30%）适应症：2型糖尿病饮食治疗、锻炼未能控制病情，胰岛素每日用量2030U2-DM用二甲双胍血糖控制不满意与胰岛素合用原发性失效，继发性失效副作用：低血糖、皮疹、消化系统症状,磺脲类口服降糖药代表药物：,格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）胰岛素促分泌剂速效餐后降糖药,双胍类：机理：减少肝糖异生及肝糖输出，增加外周组织对糖的摄取和利用，增加糖的无氧酵解，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。此外，还具有增加纤溶，抑制PAI，调脂等作用。适应症：肥胖和超重的2型糖尿病，与磺脲类药或胰岛素合用，原发性肥胖症。代表药物：二甲双胍副作用：胃肠道反应，过敏反应，缺氧时易诱发乳酸酸中毒,噻唑烷二酮机理：增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症：2型糖尿病（伴胰岛素抵抗）代表药物：罗格列酮、吡格列酮副作用：头疼、头晕、乏力、恶心、腹泻、过敏反应、肝功能异常，有心脏病、心衰倾向或肝病者不用或慎用。,葡萄糖苷酶抑制剂机理：-葡萄糖苷酶抑制剂在小肠黏膜延缓葡萄糖和果糖等的吸收适应症：2型糖尿病代表药物：拜糖平、倍欣副作用：胃肠道反应（数周后可减轻或消失），过敏反应,GLP-1,GLP-1由肠道细胞分泌。GLP-1促进胰岛素释放，抑制胰高血糖素的分泌，延缓胃排空并抑制食欲与摄食，改善外周组织对胰岛素的敏感性。,GLP-1长效类似物：注射用GLP-1衍生物GLP-1降解酶抑制剂（DPP-） Vildagliptin,研究表明对肥胖的2型糖尿病患者能显著地改善胰岛素敏感性，增加葡萄糖的氧化作用和储存，抑制非酯化脂肪酸和脂质的氧化作用。,胰岛素治疗,适应症：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、创伤、手术、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外；肝肾功能不全；妊娠及哺乳期；2型糖尿病经饮食、运动及口服药治疗效果不佳者；胰腺手术后继发性糖尿病；同时需用糖皮质激素治疗的疾病；,胰岛素制剂按持续时间分为按来源分为：动物胰岛素，人胰岛素,各种胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,速效,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,胰岛素使用原则和剂量调节每日基础胰岛素治疗每日多次胰岛素治疗胰岛素泵胰岛素的抗药性和副作用胰岛素的抗药性过敏胰岛素的副作用：低血糖（Somogyi现象）水肿视力模糊,继续口服降血糖药治疗诺和灵N，早餐前或睡前注射一次密切监测血糖水平，根据需要调整剂量,上午 下午 傍晚 睡时,早餐 午餐 晚餐 宵夜,2型糖尿病胰岛素治疗方案补充疗法,诺和灵N每日注射一次,胰腺移植和胰岛细胞移植慢性并发症的治疗高血压、高血脂糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病合并妊娠的治疗饮食人胰岛素,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,或,预防一级预防：减少糖尿病的发病率改变生活方式高危人群监测二级预防：早期发现和有效治疗糖尿病三级预防：防止和延缓并发症发生或恶化,糖尿病酮症酸中毒,诱因:感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩。病理和生理：高血糖、高血酮、代谢性酸中毒酸中毒严重失水电解质平衡紊乱携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍,临床表现：轻、中、重度多尿、多饮、乏力，恶心、呕吐，头疼、嗜睡、呼吸深快，有烂苹果味。严重失水，血压下降以至昏迷。少数可有腹痛。实验室检查：尿：糖、酮体血：糖、酮体、CO2结合力、pH、电解质、淀粉酶、渗透压、白细胞。其他,诊断和鉴别诊断防治输液胰岛素治疗纠正电解质和酸碱平衡处理诱发病和防治并发症护理,糖尿病酮症酸中毒的治疗,补液：开始2h