自主呼吸试及气囊漏气试验

自主呼吸试验 /气囊漏气试验 呼吸内科 袁 静 自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial, SBT) 运用 T管或低水平支持的自主呼吸模式 通过短时间的动态观察 评价患者能否耐受自主呼吸 判断有创机械通气患者能否撤机 自主呼吸试验 插管上机 24h 病情相对稳定 试验前评估 应用时机 满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验 各项条件应采取个体化原则评估 试验前评估 试验方式 T管试验 低水平（ 5cmH2O） CPAP 低水平（ 5-8cmH2O） PSV -ACCP et al. Chest,2001;120:375S395S. -ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056. T管试验 T管与气管插管或气管切开导管直接相连 加温湿化装置加温加湿吸入气体 保持 FiO2不变 完全自主呼吸 试验成功者重插率较低 低水平 CPAP 通气模式 :CPAP 气道内正压 :5cmH2O FiO2维持不变 低水平 PSV 通气模式 :PSV 压力支持水平 :58cmH2O 根据人工气道管径、长度选择 FiO2、 PEEP维持不变 带机方式 VST管 低水平 PSV与 CPAP属于带机试验方式 带机方式操作简便 无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可 带机方式安全性较 T管高 带机方式能以较快的速度返回试验前模式 带机方式判断准确、及时 试验时间选择 一般选择上午进行 文献报导观察 30分钟与 120分钟的拔管成功率无差异 目前普遍采用 30min作为常规试验持续时间 -机械通气临床应用指南（ 2006） 中华医学会重症医学分会 监测与评价 持续监测 通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受 等临床指标 规定时间内无异常指标出现试验成功 某项指标出现异常并持续一段时间（ 30S-2min)试验失败 HR、 RR、 BP、 SpO2 VT、血气分析 主观感受 试验终止标准 主诉和临床症状 主诉呼吸困难 兴奋、焦虑 精神抑郁 发汗 面色苍白 辅助呼吸肌参与 客观指标 PaO2 50 -60mmHg,SpO2 90%,FiO20.5 PaCO2 50mmHg或较试验前增加 8mmHg pH 7.32或较试验前增加 0.07 RR 35次 /分或较试验前增加 50 HR 140或较试验前增加 20 SBP 180mmHg或较试验前增加 20 SBP 90mmHg SBT试验结果的把握与处理 试验成功 立即撤机 是否可以立即拔管？ 撤机 拔管 拔管成功的影响因素 自主呼吸能力 气道开放程度 气囊漏气试验 气道保护能力 吞咽能力 咳嗽咳痰能力 咳嗽咳痰评价 痰量 吸痰次数 1次 /2时 估计量 30ml/天 5 连续多次强有力的咳嗽 4 更有力的咳嗽 3 有明显的咳嗽声响 2 较弱的咳嗽声响 1 但无明显的咳嗽声响 0 咳嗽指导下，无咳嗽动作 主动咳嗽能力 3 SBT试验结果的把握与处理 试验失败 充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每 24h行一次 SBT SBT试验结果的把握与处理 部分患者，特别是 AECOPD患者，尽管 SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无 NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予 NPPV辅助通气。 NPPV在撤机过程中的作用 过渡性应用 SBT失败的 COPD患者 低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当 预防性应用 SBT成功后 COPD 心衰 ALI/ARDS 胸腹部术后患者存在重新插管高危因素 术后低氧 拔管后呼衰 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056 SBT试验结果的评价及应用 撤机，保留人工气道 纠正失败原因后每 24小时行一次 SBT SBT 拔管 失败 成功 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 气道评价 未通过 通过 有创机械通气是否超过 24h? 是否通过试验前评估 是否行 SBT? 选择试验方式、试验 持续时间进行 SBT 试验过程中有无 评估指标异常 ? SBT成功，结合临床指导判撤机 是 是 无 是 是 第二天 SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因 有 否 SBT操作流程 气囊漏气试验 （ cuff leak test, CLT） 上气道梗阻 (upper airway obstruction， UAO) 定义： 由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现： 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征 ： 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 拔管后喉部水肿的发生率： 4.236.8 % 拔管后哮鸣音的发生率： 3.530.2 % 如何判断 /预测拔管后 UAO 直视 :气管镜（金标准） 喉部水肿，双侧声带几近完全接触 间接判断 伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣 Volume-Flow Loop CT,MRI Chung YH， et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414. 拔管后未发生 UAO的患者 Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389. 气囊排空前 气囊排空后 拔管后发生 UAO的患者 气囊排空前 Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389. 气囊排空后 Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389. 气囊漏气试验预测 UAO 气囊漏气试验 (cuff-leak test) 是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。 气囊漏气试验原理 气囊漏气试验的操作 充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的 A/C模式（ VT 10 ml/kg） 监测吸入和呼出潮气量，保证两者 相差 小于 20ml 将监测波形更换为容量 -时间曲线 气囊漏气试验的操作 完全排空气囊 呼吸形式稳定下 ,记录连续 6次呼出潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值 将气囊充气，测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式 试验结果评价 定性评估：有或无 定量评估：漏气量的大小 绝对漏气量 = VTI-VTE 相对漏气量 =(VTI VTE)/VTI 气囊排空后呼出潮气量的选择 Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40. 气囊漏气量的计算 绝对漏气量 650-210=440ml 相对漏气量 (650-210)/650=67.7% Cuff leak test 阳性判断标准 绝对漏气量 110ml 相对 漏气量 15% 影响 cuff leak test的因素 气管导管管径的粗细 松开气囊后患者呛咳反射明显 气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 cuff leak test 病人选择 不应常规应用于临床 假阳性：肥胖，主气管病变 实施 cuff leak test 拔管后易发生上气道阻塞的高危人群 拔管后易发生 UAO的高危因素 儿童 女性患者 气管插管时间 :超过 36小时 反复插管患者 气管插管的管径 近期气道的损伤 Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618. Cuff leak test阳性结果的处理 无创正压通气： CPAP 应