学龄前喘息的评估与管理

学龄前喘息的评估与管理,学龄前喘息的现状,1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91.3. Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.4. Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Aug;107(2):110-119,内容,学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗,内容,学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗,发病及缓解年龄,Martinez et al. NEJM 1995;332:133-138,出生队列研究： APSPAC & PIAMA,Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38.,Clinical and Epidemiologic Phenotypes of Childhood Asthma欧洲5国PASTURE出生队列研究,Episodic wheeze:1-6岁间感冒后出现典型喘息症状，但喘息发作间隔期无症状,Frequent wheeze:1-6岁间至少有1个随访期每月都有喘息发作,Unremitting wheeze:1-6岁间至少1个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息,Asthma diagnosis:6岁时至少一次医生诊断哮喘或家长述反复多次有痉挛性、阻塞性或喘息性支气管炎,Multi-trigger wheeze: 3-6岁间至少有1个随访期出现6种中的2种或以上诱因引发的喘息（感冒、活动、烟尘、动物、草或其他）,Recurrent unremitting wheeze:1-6岁间至少2个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38.,临床表型基于病史、诊断学及治疗反应,持续性喘息与哮喘诊断,持续性喘息（喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息）但无哮喘诊断的患儿，也已出现肺功能损伤，且气流受限已非完全可逆，却几乎没有得到药物治疗。,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38.,哮喘的诊断检查不完善、治疗不及时？ Or COPD早期阶段？,内容,学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗,学龄前喘息的预后,风险多变肺功能损害-发生在大部分亚组中，但变异性大-持续至成人表型分类-实际操作中有效性差（40%在第一年内改变）-诊断目的,PIAMA队列：喘息表型与预后,各喘息表型患者8岁时的FEV1%预测值的下降&气管反应性增高,Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12,Melbourne Asthma Study：喘息表型与预后,Lodge CJ et al. AJRCCM 2014；189；11：1351-8,表型与哮喘发生&FEV1的下降相关,：终点事件的增加相关性 （0.05水平）：终点事件的降低相关性（0.05水平）：无相关性,表型与哮喘发生&FEV1的下降相关,临床表型与预后,表型与临床结果（哮喘）的关联,Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80,队列研究（meta分析）,儿童持续性喘息-持续或成人期复发风险增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6%越早发病疾病越严重、持续肺功能越差,Grad R et al. JACI 2012:130:299-307,学龄前喘息不是良性的,肺功能损害的机理,出生 多重打击 6岁,基因17q21位点,子宫内环境,特应性,其他（对乙酰氨基酚、微生物、体重等）,鼻病毒+呼吸道合胞病毒,室内、室外污染,肺功能下降,气道反应性,哮喘,多方面的基因-环境相互作用,喘息导致的气道重塑,CW：confirmed wheezers，患者家属报告的喘息且经视频问卷确认RW：reported wheezers，患者家属报告的喘息但未经视频问卷确认,Saglani S et al. AJRCCM 2007；176：858-64,喘息患儿发生RBM的增厚,长期预后：对身高的影响,年龄（岁）,身高校正Z值,从未喘息早期一过性迟发性持续性,0-6岁：易损性增加的阶段,Morgan WU et al. AJRRCM 2005;172:1253-8,内容,学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗,Ducharme FM, et al. Lancet 2014; 383: 1593604Bacharier LB, et al. Allergy Clin Immunol. 2012; 130(1): 91100,婴幼儿喘息诊断的挑战,喘息或哮喘概率,最常见原因是与感染或变应原相关的反应性气道疾病：哮喘性支气管炎（病毒相关性喘息）婴幼儿哮喘,正确评估和诊断是喘息控制的前提：确定学龄前儿童喘息性疾病的存在鉴别症状的特点、疾病严重程度和任何可能的触发因素搜寻提示其他诊断的特征和相关的情况,患者报告的喘息,可闻及的喘息发绀咳嗽三凹征呼吸急促喘息（听诊）,5岁以下患儿考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应,根据症状考虑病毒性喘息比例,病毒性喘息考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应比例,症状图谱（可能随时间变化）,上呼吸道感染期间症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）10天急性发作3次/年或有严重急性发作或有夜间惊醒在两次急性发作间期偶尔有咳嗽，呼吸困难,上呼吸道感染期间症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）10天急性发作3次/年或有严重急性发作或有夜间惊醒在两次急性发作间期大笑或玩时有咳嗽、喘息、呼吸困难特应性或哮喘家族史,GINA updated 2015.,儿童哮喘预测评估系统,Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,Non-invasive clinical prediction tool for asthma哮喘的无创性临床预测工具,Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险,在线评估工具：Asthma Prediction Tool(PARC),喘息转归的预测因子,Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000;162(4):1403-6Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Pescatore AM.JACI 2014;113:111-18,阴性预测值均较高，但阳性预测值有待提高。阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中，标准诊断证实无病的受试者（真阴性）所占的比例。故目前的评估预测工具对于排除哮喘可能的意义更大些,预测诊断,治疗,健康预后,临床表型,回顾性的指标 用于预测一过性喘息 假设治疗无效持续性喘息 多样的预后迟发性喘息 不完善的,1-5岁儿童可操作的哮喘诊断标准,缺少肺功能检查的情况下，1-5岁的儿童有频发（8天/月）的哮喘样症状或者反复（2）发作加重（伴哮喘样症状），伴：1、气道阻塞的证据2、可逆的气流受限的证据3、排除其他诊断,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,注意,个人特应性疾病史（湿疹、食物过敏等）哮喘家族史可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘诊断所必须的,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,加拿大哮喘指南,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,学龄前肺功能检查,Rosenfeld M et al, ATS workshop report Ann Am Thorac Soc 2013:10(2):S1-S11,目前缺乏充足的已发表的证据能整合到实际常规操作中，但这些少数的证据对于症状评估、治疗反应监测是有价值的,优先研究：我们必须开始监测治疗反应并作出相应的治疗调整,内容,学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗,治疗选择：防止触发因素,子宫内不吸烟改善母亲的哮喘控制 出生后预防病毒性呼吸道感染饮食（体重增加、微生物等）防止烟草、污染等,治疗目标人群,症状（喘息）vs. 诊断（哮喘）排除毛细支气管炎 喘息表型的分类,治疗选择：预防性治疗,每日控制治疗ICSLTRA预先干预治疗 高剂量ICS LTRA,每日ICS vs. 安慰剂：需口服激素的急性加重次数,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Pediatr 2009;123:e519,每日ICS治疗（低/中剂量）能减少40%需口服激素的急性加重次数，且不受表型影响,每日ICS vs. 安慰剂,Guilbert et al. NEJM 2006；354：1985-97,中断治疗,必须持续治疗，来维持获益对肺功能的获益，仍需进一步研究,ICS组,安慰剂组,治疗期,观察期,无症状天数比例,月,ICS预先干预治疗 vs. 安慰剂,需口服激素的急性加重次数无症状天数,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,给予高剂量ICS预先干预治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，但对无症状天数无作用,每日LTRA vs. 安慰剂,需口服激素的急性加重次数无症状天数,Bisgaard H, et al, AJRCCM 2005; 171: 31522.Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,给予LTRA每日治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，但对无症状天数无作用,每日LTRA vs. LTRA预先干预治疗,需口服激素的急性加重次数：未报告无症状天数,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,药物治疗总结,每日ICS控制治疗最有效不受表型、年龄、间歇期症状等因素影响每日LTRA治疗有效性差些（没有每日ICS和每日LTRA的头对头研究！）优于LTRA预先干预治疗ICS预先干预治疗对中重度病毒诱发性哮喘（ 2次急诊就诊或OCS治疗）且无间歇期症状的患者最有效LTRA预先干预治疗与安慰剂相比，无显著性差异（1项研究）与ICS预先干预治疗相比，无显著性差异（1项研究）,药物治疗总结：未解决的问题,提示需开始每日ICS治疗的急性加重频率