心肺复苏若干进展

心肺复苏若干进展,上海第二医科大学瑞金医院蒋 健,心搏骤停的高危因素,心搏骤停幸存者 一年内50%复发有室速发作史 复发危险率较高 病死率20%-40%陈旧性心肌梗死 国外统计猝死患者 OMI占75%,冠心病 猝死患者尸解 90%冠心病 50%生前无症状家族史 猝死患者第一代亲属 MI 及CA 危险率50%LVEF EF0.3是SCD危险因素冠心伴室早 频发（10个/小时） 复杂（成对、连续3个）,左室肥厚 猝死是最常见 肥厚梗阻心肌病 死 因扩张性心肌病 心律失常致心搏骤停 47% 心 衰 心功能-级发生不明原 因晕厥是预测猝死可靠指标急性心衰 可致猝死（任何原因）,QT间期延长致心律失常 心肌为纤维及脂肪代替 右室发育不良Brugada综合征 心肌正常 EKG右束枝传导阻滞 伴STV1-V3抬高 晕厥或猝死,成人BLS指南若干变更,Phone first or fast成人心跳呼吸骤停 phone first溺水、创伤、药物中毒 phone fast 先CPR后呼救,缺血性卒中,尽早发现中风病人，速送医院，途中加强监护，争取早溶衰怀疑中风，应与AMI、严重创伤一样，优先医院（能在一小时内溶栓的医院）运送路程不超过30分钟,人工呼吸或气囊-面罩呼吸,没有氧供潮气量10ml/kg 总量700-1000ml 2秒40%氧供潮气量6-7ml/kg 总量400-600ml 2秒,脉搏的检查,不作为非医务人员培训的内容 无呼吸，不咳嗽，不动（肢体、睁眼、吞咽等）即认为循环停顿，立即给予胸外心按压。,胸外心脏按压,频率：100次/分 按压/人工呼吸：15/2 取消 5/1 不愿作口对口或不能作口对口呼吸，可仅作胸外按压,口腔异物清除,不列为非医务人员培训内容呼吸急救时见到异物应予取出,急性冠脉综合征（ACS）,MONA口诀Morphine： 止痛，心肌氧需下降，左室 前后负荷下降Oxygen ： 3小时内吸入100%氧Nitroglycerrin：扩冠,降低前负荷,减少氧需Asprine： 抑制溶栓后冠脉再闭塞，死 亡率下降,中风急救的7D,1、Detection(发现）及时发现患者2、Dispatch(派遣）及时派救护车3、Delivery(运送）及时送医院4、Door(指到达急诊)急诊预检分诊5、Data(神经系统检查,包括CT）明确中风类型6、Decision(决策）决定是否溶栓7、Drug（药物） 决定溶栓药物,生命之键,四 早 早呼救 早CPR 早电击 早开始ACLSAED 已列为BLS一部分,2000年国际复苏指南药理学简介,上海第二医科大学,附属瑞金医院急诊科 蒋健修订时间： 美国：1974，1980，1986，1992 欧洲：1992，1996，1998 国际：2000修改原则： 循证医学：(1)缺乏有效证据 (2)证明有害或无效 (3)有更好方法,一、作用于心律失常药物,(一)心动过速分类1、狭QRS波(室上性)心动过速： 窦速；房颤；房扑；房速(异位或折返)；结性心动过速；旁路介导的心动过速。2、宽QRS波心动过速： 室速；室颤；室上速伴差异(束枝阻滞 或室内传导阻滞)；预激性(房速+旁路； 房颤或房扑+旁路；房室结折返),大部分宽QRS波心动过速是室性；病人无脉、休克、心衰是室性；诊断疑问，作食道导联；区别伪差。,(二)心搏骤停药物治疗选择,首要：CPR、电击、气道管理；次要：药物给药途径： (1)外周V(肘前、颈外)-药峰低循环时间长； (2)中央V(颈内、锁下)-当电击、外周给药 不出现ROSC； (3)气管内-剂量2-2.5倍加水10ml，经导管， 停按胸，快注，打气。,(三)心律失常药物治疗,1.血液动力学稳定宽QRS心动过速： (1)利多卡因:有效；二线；不作预防用药。 (2)ATP:室上速有效；室速及预激房颤房扑无效。 (3)Procaineamide:室上性及室性均有效。 (4)Amiodarone:室上速(不论有无心衰)；VT、VF。 (5)Sotalol，心律平，Flecainide:室上速有效。,2.心功损害与“促心律失常的抗心律失常药物”,心功损害：慎用抗心律失常药。两种药同时用-心动过缓、低血压、Tdp等。Amiodarone：广谱，负性收缩作用小，推荐用；若无效，考虑电击。,3.单形室速：血动力学稳定、无低灌或休克表现；IV：Procaineamide, Sotalol, Amiodarone, -Blockers均优于Lidocaine。 4.多形室速容易致VF，停延长QT药，纠正诱因。同时给予MgSO4 IV，临时起搏(超速)，异丙， -Blockers,5.VF及无脉VT： 肾上腺素，Amiodarone;6.PSVT： 兴奋迷走N；ATP，异搏定，恬尔心，Esmolol，Metoprolol，Procaineamide，Amiodarone，心律平等。7.房速(异位或多形房速)： 与Af鉴别(三种以上P波)；电击无效； 受体及钙离子拮抗剂，洋地黄，胺碘酮，氟卡胺，心律平有效。(奎、普鲁、苯妥等无效),8.房颤、房扑血液动力学: 不稳定-立即电转复；稳定-控制心率；左室功能: 好- 受体及钙离子拮抗剂，洋地黄； 心衰-洋地黄，恬尔心，胺碘酮；预激性房颤、房扑: 禁用受体及钙离子拮抗剂，洋地黄； 心功好可用普鲁、胺碘酮、氟卡胺、心律平Sotalol；心衰可用胺碘酮。,转律治疗-房颤48h，转律治疗防止栓塞，应先抗凝3周，血液动力学不稳定例外，立即电转复。有病窦电转复防止严重窦缓或收缩。纠正诱因-低氧；贫血；高血压；心衰；二尖瓣返流；甲亢；低血钾；低血镁；中毒或代谢异常。,9.交界处心动过速：,真性少见，室上速误诊。胺碘酮静注； 受体及钙离子拮抗剂；多用于洋地黄中毒，外源性儿茶酚胺、氨茶碱等,(四)抗心律失常药及其治疗的心律失常,1.ATP：抑制AV结、窦房结活性。 PSVT 大多有折返通路，ATP有效；非折返AF/Af，房速、VT无效； 半衰期5min，初剂6mgIV1-3 min，20mlNS冲洗。1-2min后无效再12mg。 副作用：面红、呼吸困难、胸痛。,2.Amiodarone作用于钠、钾、钙通道；、肾上腺能阻滞；控制Af伴心衰的心率；电击、肾上腺素后持续VT、VF；控制单形或多形VT、宽QRS不明来源心动过速；顽固PSVT转律辅助用药；控制预激房速等心室率；剂量150mgIV10，1mg/分滴注6小时0.5mg/分。对复发或顽固心律失常可追加150mg，最大达到2g/日。复苏(VT/VF)用300+20ml NS IV.,3.Atropine,适用：AV结阻滞及无收缩。禁忌：莫氏型AVB(AV结下阻滞)用法：1mg IV/3-5min(无收缩) 心动过缓-0.5-1mg IV/3-5min， 日总量70岁时，应减量。作为第二线用药。,12.硫酸镁,低血镁促使VF，妨碍细胞内钾补充。急救用：1-2g加100ml液体1-2min内注完。(快速给药可致低血压、无收缩)抗心律失常药致Tdp，硫酸镁有效。剂量1-2g(8-16mEq)加50-100ml中，5-60min滴完，继以0.5-1g/h。,13.Procainamide,房性、室性心律失常均有效；20mg/min IV直到心律失常控制(或BP下降；QRS增宽50%);维持量静滴1-4mg/min；QT延长及Tdp不用。,14.心律平,减慢传导，负性收缩，非选择阻滞作用；用于室性心律失常，SVT；1-2mg/kg IV，速度为10mg/min；副作用：心动过缓、低血压、胃肠道不适。,15.Sotalol,类似胺碘酮，延长动作电位，增加心肌不应期，非选择阻滞作用；美国口服用于室性心律失常；口服及IV对室性、室上性心律失常均有效。剂量：1-1.5mg/kg IV 10mg/min；副作用：心动过缓、低血压、促心律失常(Tdp)。,二、改善心排量及血压的药物,(一)肾上腺素SDE-0.01-0.02mg/kg次；HDE-0.1-0.2mg/kg/次；HDE作用-冠脉灌注压升高；ROSC； 神经系统功能及存活无差异；副作用：高肾上腺素；肺内分流；死亡率升高；心律失常；心功欠佳；脑细胞毒性。,(二)血管加压素 Vasopressin,IV。刺激血管平滑肌V1受体；长时间心搏骤停对肾上腺素不敏感；Vasopressin 40U IV。,(三)去甲肾上腺素适用证：严重低血压，外周血管阻力低，顽固性休克；剂量：8-30g/min。(四)多巴胺兴奋肾上腺素受体及多巴胺受体；复苏后心动过缓、低血压；剂量：5-20g/kg/min；勿与碱性药物同用。,(五)多巴酚丁胺,正性变力变速；较大个体差异；剂量：5-20g/kg/min，20g/kg/min，HR增加10%；40g/kg/min，可产生毒性。,(六)氨力农、米力农,类似多巴酚丁胺适用证：常规治疗无效的严重心衰；心源性休克。剂量：氨力农初剂0.75mg/kg IV 2-3min。继以5-15g/kg/min ivgtt。米力农半衰期较长，首剂50g/kg IV 10 min，继以375-750g/kg/min ivgtt 2-3天。,(七)氯化钙：临床未证明有益作用。高血钾、低血钙及钙阻滞剂中毒。(八)洋地黄：慢房颤控制心室率；阵发Af效果差；多用恬尔心、受体阻滞剂替代。,(九)硝酸甘油,剂量：含服0.3或0.4mg/3-5min；静脉：50-100mg加250ml液体，10-20g/min；每5-10min追加5-10g/min；小剂量(30-40g/min)静脉扩张；大剂量(150-500g/min)小动脉也扩张，耐药24h后出现。,(十)硝普钠,扩张静脉而降低前负荷；小动脉松弛而致外周阻力降低，后负荷降低。适应证：返流性瓣膜病致严重心衰，前、后负荷升高的心脏病，如高血压伴心衰、冠心病等。