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呼吸系统的影像学诊断 复旦大学附属中山医院青浦分院放射科张雪梅 一 检查技术 常规X线CTMR 一 常规X线检查 透视胸片体层摄影高千伏摄影支气管造影肺血管造影 透视 方法简单多体位 动态观察 不易发现细小病变没有永久记录 胸片 常用体位正位 P A位 侧位 左 右侧 前弓位卧位 A P位 瞬间纪录可永久保存空间分辨率较透视高 P A位 左侧位 体层摄影高千伏摄影支气管造影肺血管造影 由于CT的广泛应用 目前已基本淘汰 二 CT检查 平扫增强高分辨率CT HRCT CT血管造影 CTA CT检查的优势 分辨率高结构无前后重叠三维重建 几乎所有胸部疾病 CT检查都优于常规X线检查 三 MR检查 纵膈心脏 二 正常胸片X线表现及变异 正常胸部X线影像是胸腔内外各种组织和器官重叠的总合投影正确读片顺序 应该是从外向内胸廓 软组织 骨骼 纵隔 横膈 胸膜 肺 正常表现 融合肋 叉状肋 胸大肌影 颈肋 肩胛线 肋软骨钙化 乳头影 乳房影 锁骨皱折 正常男性胸片 正常女性胸片 右第三前肋叉状畸形 正常变异 肺野 含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域 肺野纵分三等份 内 中 外带 水平分为 上 中 下野 肺野划分 肺门 是肺动 静脉 支气管及淋巴组织的总合 位置 肺中野内带第2 5前肋间 左侧比右侧高1 2cm 肺纹理 自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影 由肺动 静脉及淋巴管组成 主要成分是肺动脉分支 肺门血管 右侧左侧上叶1尖支上叶上部1 2尖后支2后支3前支3前支下部4上舌支5下舌支中叶4外支5内支下叶6背支下叶6背支7内基底支7 8内前基底支8前基底支9外基底支9外基底支10后基底支10后基底支 气管 支气管分支 正常肺叶 右侧 左侧 三 胸部病变的基本X线表现 肺部七大基本病变 渗出与实变增殖纤维化钙化肿块空洞与空腔间质性病变 渗出与实变 exudation consolidation 是机体的急性炎症反应 活动性强常见于肺炎 渗出性肺结核 肺出血 病理 肺泡内的气体被渗出物代替 液体 蛋白 细胞 渗出表现为密度不太高的较均匀的云絮状阴影 边缘模糊 与正常肺组织无明确界限 实变多数连续的肺泡渗出形成单一片状致密影 边界模糊 小范围实变与渗出表现类似 大范围实变可以累及整个肺叶 支气管充气征阳性 渗出与实变的X线表现 增殖 proliferation 常见于肺结核和各种慢性肺炎 活动性小 病理 肺的慢性炎症形成肉芽组织X线表现 病灶较小 呈结节样 边界清 典型者呈梅花瓣样 无融合趋势 纤维化 fibrosis 常见于结核 是慢性炎症的痊愈过程之一 病理 肺组织坏死后 被纤维结缔组织代替 可表现为局限性纤维化和弥漫性纤维化 X线表现 局限性纤维化局限性条索状影 密度高 僵直 与正常的肺纹理走行不同 一般不引起周围组织的牵拉 弥漫性纤维化常累及肺间质 除了局限性纤维化表现 还有容积缩小表现 如周围组织受到牵拉 向患侧移位 胸廓可以萎陷 肋间隙变窄 有时可见支气管扩张 钙化 calcification 常见于肺结核愈合期 有时可见某些肿瘤组织钙化 病理 钙质沉着在病灶上X线表现 密度很高 超过肉芽组织 其边缘锐利 形态不一 可为斑点状 块状 球形等 肿块 mass 常见于肺肿瘤 也可见于非肿瘤性的结核球或炎性假瘤 球形肺炎 X线表现 密度界于钙化与渗出之间 形态呈圆形或卵圆形 边缘清楚 单发或多发 良性 边缘锐利 光滑 恶性 边缘不锐利 分叶状 短毛刺 胸膜凹陷 空洞与空腔 cavity intrapulmonaryaircontainingspace 常见于结核 肺脓肿 肺癌等 病理 为肺内病变组织发生坏死 液化 坏死组织经引流支气管排出而形成 空洞壁由坏死组织 肉芽组织 纤维组织或肿瘤组成 1 空洞 X线表现 大小形态不同的透明区 有时可见液平 其壁可厚可薄 规则或不规则 1 无壁空洞 虫蚀样空洞 大片坏死区内多发不规则透光区 常见于干酪性肺炎 2 薄壁空洞 壁厚3mm 内壁规则或不规则 可见液平 肺脓肿 壁结节 肺癌 2 空腔 肺部原有腔隙的病理性扩大 如肺大泡 肺囊肿 支气管扩张 间质性病变 interstitialdisease 常见于肿瘤的淋巴管播散 老慢支 尘肺 结缔组织病 特发性间质纤维化等 病理 发生于肺间质的弥漫性疾病X线表现 条索状 网状 蜂窝状 点状阴影 肺纹增粗 边缘模糊 支气管管壁增厚 四 常见胸部疾病 1 支气管扩张 病因 多继发于支气管和肺部炎症 肺不张 肺纤维化 少数为先天性 临床表现 多见于儿童及青壮年 主要症状是咳嗽 咯血 大量脓痰 反复发热 呼吸道感染 可有杵状指 分类 柱状 囊状 混合型 肺部病变 X线表现 肺纹理增粗 模糊 柱状支气管扩张可显示轨道征 多个小囊肿状影呈蜂窝状 合并感染时 支气管周围斑片或大片状阴影 部分囊内有液平面 反复感染后肺体积缩小 肺纹理聚拢 发生肺不张后 心影可向患侧移位 2 大叶性肺炎 病因 多为肺炎双球菌 临床表现 多发生于青壮年 起病急 寒战 高热 胸痛 咳铁锈色痰 白细胞总数和中性粒细胞明显增高 可闻及湿罗音 病理 分四期 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 肺部病变 充血期 早期可无明显的X线异常 或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影 实变期 均匀的致密影 轮廓与肺叶或肺段形态相符合 病变以叶间裂为界 边界清楚 有时见支气管充气像 消散期 实变区密度逐渐减低 从边缘开始 多为散在 大小不等 分布不规则的斑片状影 易误为肺结核 X线表现 图片 右中叶肺炎实变期 CT 支气管充气像 3 支气管肺炎 病因 葡萄球菌 肺炎双球菌及链球菌 病理 小支气管粘膜发生充血 水肿及渗出 并累及呼吸性支气管 肺泡及肺泡周围 临床表现 多见于婴幼儿 老年人及极度衰弱的患者 主要症状为发热 伴咳嗽 肺部病变 肺纹理增粗 边缘模糊 两下肺野中内带不规则的小片或斑片状阴影 局限性肺过度充气 X线表现 图片 右下支气管肺炎 4 肺脓肿 病因 由化脓性细菌引起 常见有葡萄球菌 链球菌和肺炎双球菌 病理 早期为化脓性炎症 继发性发生坏死后形成脓肿 临床表现 发病急 咳嗽 大量脓臭痰 肺部病变 一 急性肺脓肿炎症期 肺内大片密实影 边缘模糊 密度较均匀脓肿期 病变中央已出现含气液平空洞 内壁可不光整 X线表现 二 慢性肺脓肿空洞 圆形或不规则的厚壁 内外壁清楚 有或无液平 周围有紊乱的条索状及斑片状影 可多房性空洞 跨叶分布 常伴支扩 脓胸及胸膜肥厚 肺脓肿 肺结核 病因 是由结核杆菌侵入肺组织所引起的一种慢性传染病 临床分类 1978年全国结核病防治会议制定结核病分类法 分五型 原发型 型 血行播散型 型 浸润型 型 慢性纤维空洞型 型 胸膜炎型 型 肺部病变 结核病最新分型 型 原发型肺结核 原发综合症 胸内淋巴结结核 型 血行播散型肺结核 急性 亚急性 慢性肺结核 型 继发型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪性肺炎 结核球及结核空洞等 型 结核性胸膜炎 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 型 肺外结核 骨结核 肠结核 结核性脑膜炎等 一 原发型肺结核 发病机制 为初次感染所发生的结核 病理 渗出 干酪样坏死 临床表现 多见于儿童 有低热 轻咳 食欲减退 盗汗等 有时发病急 有高热 以后转为低热 一 原发综合症原发灶 肺中部片状或类圆形实变阴影淋巴结 同侧肺门与纵隔淋巴结肿大淋巴管炎 肺内原发病灶与肺门间见数条索状致密影原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎组成的哑铃状原发灶较大时掩盖淋巴管炎和淋巴结 易误认为肺炎 X线表现 原发综合征 二 胸内淋巴结核纵隔淋巴结 纵隔外缘呈半圆形或分叶状突出高密度影肺门淋巴结 一侧或双侧肺门增大 边缘清楚 称肿瘤型 或边缘模糊 称炎症型 X线表现 图片 肺门淋巴结核 二 血行播散型肺结核一 急性粟粒型肺结核 发病机制 结核杆菌短期大量进入血流播散至肺部所致 临床表现 发病急 寒战 高热 呼吸困难 头痛 昏睡及脑膜刺激征 X线表现肺透亮度减低呈毛玻璃样肺内分布均匀 大小一致 密度相同的粟粒状病灶 边缘较清楚或模糊肺纹理常不能显示 急性粟粒型肺结核 二 亚急性和慢性血行播散型肺结核 发病机制 结核杆菌多次少量进入血流播散至肺部所致 临床表现 症状较轻 反复发热或低热 盗汗 乏力 消瘦等 X线表现病灶分布不均 上中肺野多见 下肺野少 病灶大小不一致病灶密度不同 病灶新旧不一 图片 亚急性和慢性血行播散型肺结核 发病机制 多为已静止的原发病灶的重新活动 偶发外源性再感染 病理 病变区出现渗出 增生 纤维化 钙化等多种性质病变 临床表现 低热 乏力 咳嗽 咳血 盗汗 三 继发型肺结核 部位 好发上叶尖后段 下叶背段 性质 多样 可为大小不等的片状模糊阴影或结节 索条影 空洞形成 可以是渗出 增生 播散 纤维和空洞等并存 X线表现 浸润性肺结核 小片状或斑点状阴影 边缘模糊 密度不均 可形成空洞 结核球 呈圆形 椭圆形或分叶状 直径较小 单发或多发 边缘光滑 密度均匀 伴钙化 可有小空洞存在 常有卫星灶 干酪性肺炎 大叶性或片状高密度阴影 高千伏 体层摄影或CT显示病变中多发虫蚀样空洞 下肺常有支气管播散病灶 慢性纤维空洞型肺结核 以纤维病灶为主 伴有厚壁空洞 下肺见支气管播散病灶 继发改变 肺容积缩小 肺门上提 纵隔移位 肋间隙变窄 代偿性肺气肿 支气管扩张 局部胸膜肥厚 粘连 图片 浸润型肺结核 纤维增殖灶 结核球 慢性纤维空洞型肺结核 四 胸膜炎 病理 分干性胸膜炎和渗出胸膜炎 前者以少量纤维素渗出 后者以渗出液为主 多为浆液性 偶为血性 临床表现 有发热 胸痛 气促等症状 X线表现 胸腔积液 胸膜肥厚 粘连 钙化 结核性胸膜炎 肺部肿瘤 肺部病变 一 原发性支气管肺癌 病因 不明 一般认为与吸烟及空气污染有关 病理 起源于支气管上皮 腺体或细支气管及肺泡上皮 组织学上分为鳞癌 腺癌 未分化癌及细支气管肺泡癌 按发生部位可分中央型 周围型 早期可无症状或体征 多数可出现咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等 其他症状 如上腔静脉阻塞综合症 喉返神经和膈神经麻痹 Horner综合症 肺类癌 杵状指和肺性肥大性骨关节病 鳞癌多见 等 临床表现 中央型肺癌肿瘤生长在肺段或肺段以上支气管 X线表现间接征像 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张 代偿性肺气肿直接征像 肺门肿块 可伴偏心空洞右上叶支气管肺癌 肺门肿块和肺不张形成横行 S 状下缘 中央型肺癌 周围型肺癌肿瘤生长在段以下支气管 早期肺癌 直径2cm以内的结节影肿块呈圆形或椭圆形 有分叶 脐样切迹 细短毛刺或边缘平滑肿块密度多较均匀 部分瘤体坏死 形成偏心厚壁空洞 鳞癌 或者病灶内见小低密度透光区 称小泡征 多见肺泡癌和腺癌 极少见肿瘤内钙化 继发改变 病变边缘模糊或斑片阴影 为较小支气管阻塞性肺炎或肺不张邻近胸膜受侵 局部胸膜增厚 凹陷胸膜转移 胸腔不等量积液胸壁侵犯 胸壁软组织肿块伴肋骨破坏肺门纵隔淋巴结肿大 周围型肺癌 图片 周围型肺癌 二 转移性肺肿瘤 几乎全身各部位的恶性肿瘤都可以通过血行或淋巴转移到肺部 其中最常发生肺转移的原发肿瘤是绒癌 其次 黑色瘤 睾丸肿瘤 骨肉瘤 肾癌 乳腺癌和甲状腺腺瘤 典型表现 两肺多发 大小不等的球形病灶 边缘光滑 密度均匀 中下肺野多见两肺广泛弥漫性粟粒状阴影 边界模糊钙化 多见于骨肉瘤 软骨肉瘤 X线表现 图片 肺转移瘤 纵隔病变 位于胸骨之后 胸椎之前 界于两肺之间主要结构 心脏 大血管 气管 主支气管 食管 淋巴组织 胸腺 神经及脂肪等器官和组织纵隔划分 九分法 在侧位胸片上将纵隔分为前 中 后及上 中 下共9个区 纵隔 mediastinum 纵隔基本病变 形态改变 纵隔增宽胸腺 炎症 肿瘤 大血管病变位置改变肺不张 胸腔积液 纵隔肿瘤能使纵隔向患侧或健侧移位 纵隔肿瘤 儿童正常胸腺易误诊为纵隔肿瘤多数纵隔肿瘤在纵隔内有其特定的部位前纵隔 胸腺瘤 生殖细胞肿瘤 畸胎瘤等 中纵隔 淋巴瘤后纵隔 神经源性肿瘤 胸腺增大 前纵隔最常见的肿瘤 良性胸腺瘤有完整的包膜 侵袭性胸腺瘤包膜不完整 肿瘤可向邻近组织侵犯和转移 部分可完全囊变 部分胸腺瘤患者出现重症肌无力 1 胸腺瘤 前 中纵隔好发 侧位示胸骨后 心前间隙有圆形 梭形肿块 正位片多向一侧突出 较大时可向两侧突出 X线表现 纵膈肿瘤 胸腺瘤 临床表现 多无症状 偶有痰中咳出毛发或豆渣样皮脂物 2 畸胎瘤 部位 好发于前纵隔中部 心脏与主动脉交界处肿块 一侧性生长 大小不等 分叶状 肿瘤轮廓光滑密度 囊性畸胎瘤密度较低 囊壁可见弧形钙化 密度不均 还可见骨骼 牙齿影 X线表现 纵膈肿瘤 图片 前纵隔畸胎瘤 恶性淋巴瘤 何杰金氏病和非何杰金氏病临床表现 多见于青少年 发热和无痛性进行性全身淋巴结肿大 部分伴呼吸困难 3 淋巴瘤 纵隔和肺门淋巴结肿大 纵隔影增宽 多向两侧 分叶状 侧位位于中上纵隔 X线表现 纵膈肿瘤 图片 中纵隔淋巴瘤 4 神经源性肿瘤 位于后纵隔良性者为神经节细胞瘤 神经鞘瘤等恶性主要是神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤 纵膈肿瘤 神经源性肿瘤 胸膜基本病变 胸膜积液 胸水 胸膜积气 气胸 胸膜增厚 粘连和钙化 胸腔积液 少量积液游离性胸腔积液中等量积液大量积液胸腔积液包裹性胸腔积液限局性胸腔积液叶间积液肺底积液 包裹性胸腔积液 胸膜积液同时伴有胸膜粘连则产生包裹积液X线表现 病变常发生在侧胸壁 表现为侧胸壁边缘光滑 半圆形密度影突向肺野 其上下缘与胸壁的夹角为钝角 气胸 定义 空气进入胸腔则形成气胸病因 自发性 严重肺气肿 胸膜下大