危重患者管理2016

危重患者管理,赵丽娜,课程重点,1、观察要点2、基础护理3、交接班,什么是危重病人,危重病人：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危急生命。,危重病人怎样管理？,指导思想：分级护理,特级护理要点： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。,一、观察要点,病情观察应做到,五勤：勤巡视勤视察勤询问勤思考勤记录,危重病人严密观察要点：,1、生命体征2、神志3、瞳孔4、血氧饱和度5、尿量6、中心静脉压7、皮肤与粘膜8、呕吐物与排泄物,体温： 正常体温：36.0-37.0 体温突然升高大于40 ，多见于急性感染的病人； 体温低于35.O，见于休克和极度衰竭的病人； 持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。,1、生命体征,脉搏： 正常人安静状态下脉搏为60-100次/分 注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化， 脉率低于60次分或高于140次分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。,呼吸： 正常人安静状态下为16-20次分 注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸声音等的变化。 呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。,血压： 正常成人安静状态下收缩压：90-139mmHg，舒张压：60-89mmHg，脉压30-40mmHg 注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化 收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人 收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压,2、神志：,临床上将意识障碍依轻重程度分为:意识模糊：是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄：是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。,嗜睡：病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。昏睡：是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。,昏迷是高度意识障碍，按其程度可分为：1、浅昏迷：随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。2、深昏迷：意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。,3、瞳孔,瞳孔的形状及大小 正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.55mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒 瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大，双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等 瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一，常见于脑出血、脑疝,瞳孔对光反应 正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。 瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人,4、 血氧饱和度：,定义：血液中被氧结合的氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比，即血液中血氧的浓度。它是呼吸循环重要生理参数。意义：监测动脉血氧饱和度可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。正常值：SpO2不低于94%，PaO294%为供氧不足注意：在监测的过程中每四小时更换夹血氧饱和度的手指，并注意观察皮肤有无红、肿、破损。,5、尿量：,正常：大于30ml/h，1000-2000 ml/h 少尿：小于25ml/h ，400ml/h 无尿：小于5 ml/h ，100ml/h，提示脱水、休克、肾功能衰竭,6、CVP:,定义：是用置入导管的方法测定右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，它反映回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力。正常值：5-12cmH2O 监测目的：有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克。中心静脉压测定可了解血流动力学状态，对指导治疗和疗效的评价有一定参考意义。,临床意义,1、中心静脉压CVP正常值： 5-12cmH2O 2、中心静脉压CVP 2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足 3、中心静脉压CVP 15-20cmH2O：右心功能不全,手 工 测 量 法,1确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上下波动。2零点调节 将测压管刻度上的“0”调到与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋中线与第四肋间的交叉点），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。3测压转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时液面波动的最低点处数值，即为中心静脉压。关闭测压管，开放输液通道。,中心静脉置管护理,1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作。2导管妥善固定，防止脱出；并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。,3每日更换穿刺处贴膜，用碘伏消毒局部，直径10cm。若贴膜被污染应随时更换，并注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等。对接头处的各项操作均要严格无菌，防止医疗性感染的发生。 5. 升压药，血管扩张药等特殊药，不与测压管使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。,7、皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,8、 呕吐物与排泄物,注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,二、基础护理,正确实施基础护理,三短：头发短，指甲短，胡须短六洁：口腔洁，头发洁，皮肤洁，手足洁，会阴洁，肛门洁,三保持：1、保持引流管通畅，固定方法，位置正确，定期更换2、保持床铺清洁，整齐，床单平整，无碎屑，被头无空虚3、保持病人卧位舒适，符合治疗，护理要求四无：无褥疮，无烫伤，无坠床，无液体外渗四及时：及时巡视病房，及时发现病情，及时报告医生，及时抢救患者,三、交接班,病人基本情况（患者角色及辅助角色）医学诊断、既往史饮食、睡眠、大小便目前阳性结果及化验结果主要用药目的专科护理要点护理问题及潜在的并发症有针对性的康复计划,交班者交待患者的八知道：,接班者进行查体：,头部（床头角度、头发、瞳孔、吸氧导管 、胃管、口腔、耳）颈部（中心静脉导管）胸部（电极片、心率、呼吸音）上肢（体温、血压、血氧、外周留置针）腹部（腹引、胰岛素泵）会阴部（尿管、肛门、大便）下肢（骨折固定处、足部）背部臀部（皮肤）,病例：,患者王红，女，70岁，主因“ 发现左侧肢体无力2小时”于2016-05-02入院，患者神志清楚，言语含糊不清，不能行走，为进一步治疗入住院既往史：有高血压2年，平素口服降压药，未监测。诊断：左侧基底节区脑出血，高血压病3级阳性结果及化验结果：头颅CT：右侧基底节区脑出血（约6ml） 同型半胱氨酸：49.5umol/ml主要治疗：1、