心搏骤停与心肺脑复苏.pptVIP

山东中医药大学护理学院 1 心搏骤停与心肺脑复苏 一 教学目标 了解心搏骤停的原因 熟悉心搏骤停的病理生理基础 胸外心脏按压的原理 掌握心搏骤停的概念 类型 临床表现和诊断 心搏 呼吸骤停的判定方法 畅通气道的方法 人工呼吸 心前区捶击 胸外心脏按压的方法及注意事项 山东中医药大学护理学院 2 第一节心搏骤停 一 概念心搏骤停 指心脏突然停止跳动 有效泵血功能消失 引起全身严重缺血 缺氧 猝死 平素健康的人或病情稳定或正在改善中的病人 突然发生意料之外的循环 呼吸停止 在发病6小时内死亡 重点 山东中医药大学护理学院 3 二 原因分为心源性和非心源性两大类 一 心源性心搏骤停1 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠状动脉供血不足急性心肌梗死2 心肌病变急性病毒性心肌炎原发性心肌病3 主动脉疾病主动脉瘤破裂 夹层动脉瘤 主动脉发育异常 如主动脉瓣狭窄 山东中医药大学护理学院 4 二 非心源性心搏骤停1 呼吸停止气管异物 烧伤或烟雾吸入 溺水和窒息巴比妥类等药物过量 头部外伤2 电解质和酸碱平衡严重失调严重血钾过高 过低血钠和血钙过低 过高酸中毒3 药物中毒或过敏洋地黄类 喹尼丁苯妥英钠 氨茶碱 氯化钙 利多卡因青霉素 链霉素 血清制剂 山东中医药大学护理学院 5 4 电击 雷击或溺水5 麻醉和手术意外呼吸道处理不当 麻醉剂量过大 肌松药使用不当 低温麻醉温度过低 心脏手术 6 某些诊断性操作如血管造影 心导管检查等 三 导致心搏骤停的病理生理基础心肌收缩力减弱冠脉灌注不足心输出量降低心律失常这些环节相互影响 相互转换 而导致心搏骤停 山东中医药大学护理学院 6 三 类型根据心脏活动情况及心电图表现 分为三种类型 一 心室颤动 室颤 占心搏骤停患者的72 80 心室肌发生不规则 快速 不协调的颤动 心电图表现为QRS波群消失 代之以大小不等 形态不一 不规则的室颤波 频率为每分钟200 400次 多见于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血 也可见于外科心脏手术后 复苏成功率最高 重点 山东中医药大学护理学院 7 二 心电 机械分离占心搏骤停患者的10 心肌仍有生物电活动 出现断续 缓慢 微弱 不完整的 收缩 情况 心电图上出现宽而畸形 振幅较低的QRS波群 频率在20 30次 分 多见于严重心肌损伤的结果 如左心衰竭终期表现 也可见于心包填塞 张力性气胸等 山东中医药大学护理学院 8 三 心脏停搏又称心室静止 占心搏骤停患者的18 心房 心室肌完全失去电活动能力 心电图上无房室激动波出现 呈一直线或偶见P波 多见于麻醉意外 外科手术及其他疾病导致缺氧 酸中毒 休克等 山东中医药大学护理学院 9 四 临床表现1 意识突然丧失或伴有短暂抽搐 2 大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失 脉搏扪不到 血压测不出 3 心音消失 4 呼吸断续 呈叹息样 后即停止 5 瞳孔散大 6 面色苍白兼有青紫 五 诊断最可靠而出现较早的临床征象是意识突然丧失伴有大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失 此两种征象存在 心搏骤停的诊断即可成立 重点 重点 山东中医药大学护理学院 10 第二节心肺脑复苏 1958年Petersafer创立口对口人工呼吸 1960年Kouwenhoven创立并倡导 不开胸心脏按压术 开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术 心肺脑复苏 CPCR 包括心 肺 脑复苏 个主要环节 完整的CPCR包括基础生命支持 BLS 进一步生命支持 ACLS 及延续生命支持 PLS 三部分 心肺脑复苏的抢救越早 复苏成功率越高 争取在4 5min抢救 重点 山东中医药大学护理学院 11 一 基础生命支持 又称初期复苏处理或现场急救 目的 向心 脑及全身重要器官供氧 延长机体耐受临床死亡时间 临床死亡时间 指心跳 呼吸停止 机体完全缺血 但尚存心肺复苏及脑复苏机会的一段时间 通常约需4分钟 步骤包括 心跳 呼吸停止的判定 畅通呼吸道 人工呼吸 建立有效循环 和转运等环节 山东中医药大学护理学院 12 一 判断心搏 呼吸骤停 有无自主呼吸 将耳部贴近患者口鼻 听有无呼气声 感觉有无气流 看有无胸廓起伏 有无意识 轻拍并呼叫病人 若无反应即可判定意识丧失 同时手触摸喉结再滑向一侧颈动脉搏动点 若颈动脉搏动也消失 即可判定心搏骤停 观察有无头颈部外伤 对伤者尽量避免移动 以防脊髓进一步损伤 山东中医药大学护理学院 13 二 患者体位将患者头 肩和躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位 双臂置于躯干两侧 身下垫硬木板 三 畅通气道 A 人工呼吸的首要步骤是开放气道 1 将患者仰卧 头偏向一侧 松解衣领及裤带 挖出口中污物 假牙及呕吐物等 2 按仰面抬颈法 仰面举颏法 托下颌法等方法开放气道 山东中医药大学护理学院 14 仰面抬颈法 患者平卧 救护者一手抬起患者颈部 另一手以小鱼际肌侧下按压患者前额 使其头后仰 颈部抬起 仰面举颏法 患者平卧 救护者一手置于患者前额 手掌用力向后压以使其头后仰 另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨的下方 将颏部向前抬起 使病人牙齿几乎闭合 托下颌法 患者平卧 救护者用两手同时将左右下颌角托起 一面使其头后仰 一面将下颌骨前移 怀疑患者头 颈部创伤 采取托下颌法 山东中医药大学护理学院 15 3 将口咽部异物彻底清除一手大拇指和其他手指抓住患者的舌和下颌 另一手食指伸入患者口腔深处直至舌根部 掏出异物 有条件者 用指套或指缠纱布 清除口腔中分泌物 山东中医药大学护理学院 16 四 人工呼吸 B 人工呼吸是用人工方法借外力推动肺 膈肌或胸廓的活动 使气体进入或排出肺脏 以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出 1 口对口人工呼吸借助术者用力吹气的力量 把气体吹入患者肺泡 使肺间歇性膨胀 以维持肺泡通气和氧合作用 减轻机体缺氧和二氧化碳潴留 2 口对鼻人工呼吸适用于口周外伤或张口困难者 术者深吸气后以口唇紧密封住患者鼻孔周围 用力吹气 同时将患者颏部上推 使上下唇合拢 呼气时放开 重点 山东中医药大学护理学院 17 3 口对口人工呼吸方法患者仰卧 松开衣领 裤带 开放气道 用压前额那只手的拇指 食指捏紧患者鼻孔 防止吹气时气体从鼻孔逸出 救护者深吸一口气 双唇紧贴患者口部 用力吹气 使患者胸廓扩张 吹气毕 救护者稍抬头并侧转换气 同时松开捏鼻孔的手 让患者的胸廓和肺依靠其弹性自动回缩 排出肺内二氧化碳 吹气频率 成人14 16次 min 儿童18 20次 min 婴幼儿30 40次 min 必要时通过垫单层纱布或口对面罩 必要时使用 S 通气管 山东中医药大学护理学院 18 4 注意事项 人工呼吸操作前清除患者口腔内分泌物或堵塞物 以免影响人工呼吸效果或将分泌物吹入呼吸道深处 有假牙者取下假牙 舌后坠的病人 用舌钳将舌拉出口腔外 或用通气管吹气 有条件时 可用纱布单层覆盖在患者口或鼻上 或用面罩更理想 以防止交叉感染 重点 山东中医药大学护理学院 19 吹气力量应足够 以使胸廓抬起 避免吹气过大过猛引起胃胀气 一般不超过1200ml 吹气时间要短 约占1次呼吸周期的1 3 若患者有微弱呼吸 人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行 通气适当的指征是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出 对婴幼儿 易施行对口鼻同时吹气 山东中医药大学护理学院 20 5 研究进展研究表明 做与不做口对口人工呼吸 对自主循环恢复与存活率无统计学差异 结论 CPR最初6 12min 并非一定需要正压通气 原因 1 40 60 心脏停搏患者有自发性喘息 2 胸外心脏按压 胸廓回弹有助于肺通气 3 交叉感染 山东中医药大学护理学院 21 五 建立有效循环 C 1 心前区捶击原理 通过机械 电转换产生一低能电流 5 15WS 而中止异位心律的折返通路 室颤转化为较稳定的节律 方法 右手松握空心拳 小鱼际肌侧朝向患者胸壁 距离胸壁20 25cm高度 垂直向下捶击胸骨下段 捶击1 2次 每次1 2秒 力量中等 注意事项 捶击不超过两次 用力不易过猛 婴幼儿禁用 山东中医药大学护理学院 22 2 胸外心脏按压 1 机制 心泵机制 胸廓有一定的弹性 胸骨和肋软骨交界处可因按压而下陷 当按压胸骨时 心脏受压 左 右心室内压力增加 血液流向主动脉和肺动脉 按压放松时 心室舒张 血液回流 形成人工循环 此为 心泵机制 在心搏骤停早期 心泵机制可能占主导地位 重点 山东中医药大学护理学院 23 胸泵机制 胸外心脏按压时 胸廓下陷 胸腔容量缩小 胸内压增高 传至胸腔内所有大血管 由于动脉不萎陷 动脉血由胸腔内向周围流动 按压放松时 胸廓容量增大 胸内压减小 当胸内压低于静脉压时 静脉血回流至心脏 从而建立有效的血液循环 心脏停搏时间较长或胸外挤压时间较长时 心脏顺应性下降 胸泵机制占优势 重点 山东中医药大学护理学院 24 2 方法病人仰卧于硬板床上或肩背下垫按压板 解开上衣 救护者可踏脚凳或取跪式体位 确定按压部位 胸骨中 下1 3交界处 操作时将靠近患者足侧的手平行重叠在已置于患者胸骨按压处的另一只手手背上 手指并拢或互相握持 以掌根部位接触患者胸壁 操作者两臂位于患者胸骨正上方 肘关节伸直 利用上身力量垂直下压 下压深度为3 5 4cm 而后放松 按压与放松时间大致相等 频率80 100次 分 山东中医药大学护理学院 25 3 注意事项按压部位在胸骨中 下1 3处 部位太低 可损伤腹部脏器或引起胃内容物返流 部位太高 可损伤大血管 部位偏移 引起肋骨骨折等 按压力度要适宜 均匀 使胸骨下陷3 5 4cm 按压姿势要正确 注意肘关节伸直 双肩位于双手的正上方 手指不加压 按压放松期 手掌跟部仍置于胸骨中 下1 3处 患者头部适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管 也可防止因头部高于心脏水平而影响脑血流 重点 山东中医药大学护理学院 26 心脏按压必须同时配合人工呼吸 单人操作时胸外心脏按压与通气按15 2 双人操作时 胸外心脏按压与通气可按5 1的比率进行 按压者疲劳时 二人可相互对换 交换在完成按压 通气的间歇中进行 不得使复苏抢救中断时间超过5 7秒 按压期间密切观察病情 判断效果 按压有效指标是 缺氧情况明显改善 瞳孔由大变小 按压时可触及大动脉搏动 肱动脉收缩压 60mmHg 有知觉反射 呻吟或出现自主呼吸 重点 山东中医药大学护理学院 27 3 选择性采用以下方法 1 插入式腹部加压心肺复苏 IAC CPR 90年代初期提出的建立人工循环的新方法 操作方法 在实行标准的胸外心脏按压时 由另一名救护者在胸部按压的间歇期插入一个附加的腹部按压动作 操作时 救护者双手作用于中腹部 当胸部按压时腹部放松 反之 腹部按压时胸部放松 原理 对腹主动脉加压 增加了主动脉压 腹部的静脉同时也被按压 回心血量增加 右心室和肺静脉充盈 血流动力学得到显著改善 山东中医药大学护理学院 28 2 主动按压 减压CPR ACD CPR 用Ambu心脏泵进行ACD CPR是近30年对CPR的一大改进 Ambu心脏泵是结构简单 由一柔软的硅胶真空杯连接圆形手柄构成 并有按压力量和按压深度的计量指示 操作方法 将真空杯置于患者胸骨正中与中 下1 3交界处 按压力经真空杯顶部中央区传至患者胸廓 在每一次按压后增加一主动的 提举 以扩张胸廓 减压增加了静脉回流和心脏充盈 山东中医药大学护理学院 29 复习题 心搏骤停的概念 类型 临床表现及诊断 心搏骤停不同类型的心电图表现是什么 完整CPCR的内容包括哪些 如何判定心搏 呼吸骤停 开放气道的手法有哪些 口对口人工呼吸的方法及注意事项 心前区捶击的方法及注意事项 心泵机制 胸泵机制胸外心脏按压的方法及注意事项 胸外心脏按压的有效指征是什么 山东中医药大学护理学院 30 山东中医药大学护理学院 31 心搏骤停与心肺脑复苏 二 教学目标 掌握电除颤的能量选择 电极板的安放位置及除颤方法 脑复苏的治疗措施 熟悉控制气道 氧疗和人工通气的方法 常用给药途径及抢救药物的作用 了解心内注射的部位 方法和注意事项 脑复苏的转归 脑死亡的诊断标准 山东中医药大学护理学院 32 二 进一步生命支持 ALS 目的 在BLS的基础上应用辅助设备及特殊技术 建立和维持有效的通气和血液循环 识别和治疗心律失常 建立有效的静脉通道 改善并保持心肺功能及治疗原发疾病 具体包括建立静脉通道 药物治疗 Drug 心电图 Electrocardiograph 电除颤 Fibrillationtreatment 气管插管 机械通气等一系列维持和监测心肺功能的措施 山东中医药大学护理学院 33 一 明确诊断进行心电监护和必要的血流动力学监测 明确心搏骤停的病因和类型 二 氧疗与建立人工气道1 已恢复自主呼吸者 常规给氧 2 简易呼吸器法3 气管插管 尽早作气管插管 与简易人工呼吸器或呼吸机相接 以保持呼吸道通畅 4 环甲膜穿刺 遇有插管困难而严重窒息的病人 可用16号针头刺入环甲膜 接上 T 型管输氧 为进一步气管造口赢得时间 5 机械通气 将人工呼吸机直接与气管插管 气管切开导管相连接 山东中医药大学护理学院 34 简易人工呼吸器 山东中医药大学护理学院 35 山东中医药大学护理学院 36 三 开胸心脏挤压须专业人员操作 不适合一般病人急救用 适应症 1 胸部创伤引起心搏骤停者 胸廓畸形或严重肺气肿 心包填塞者 2 经常规胸外心脏按压10 15分钟无效者 3 动脉测压条件下 胸外心脏时的舒张压小于40mmHg者 山东中医药大学护理学院 37 四 药物治疗 D 1 目的 增加心 脑血流量 减轻酸中毒 提高室颤阈或心肌张力 为除颤创造条件 2 给药途径 实验结果表明气管内给药 上肢静脉给药明显优于下肢静脉 心内注射给药 1 静脉给药 首选给药途径 选用上腔静脉如肘静脉 颈内静脉 锁骨下静脉穿刺等 尽量少用手部远端静脉或下肢静脉 山东中医药大学护理学院 38 2 气管内给药 为给药的第二途径 常用药物有肾上腺素 利多卡因 阿托品 纳洛酮及地西泮等 一般以常规剂量溶解到5 10ml注射用水中 自气管内滴入或推注 以便药物弥散到两侧支气管 优点 吸收速度与静脉注入相近 维持作用时间是静脉给药的2 5倍 缺点 药物可被气管内分泌物稀释或因气管黏膜血循环量不足而吸收减慢 需要很大剂量 山东中医药大学护理学院 39 3 心内注射给药 临床较少采用 在开胸条件下可以应用 缺点 用药过程需中断CPR 操作不当可发生气胸 血胸 心包积液 心肌或冠状动脉撕裂等 准确性差 肾上腺素注入心肌 可造成顽固性室颤 注射部位及方法 1 心前区注射法 第四肋间胸骨左缘旁开2cm处 2 剑突下注射法 剑突与左肋弓连接处下1cm处 3 直接心内注射法 开胸患者直刺左 右心室注药 山东中医药大学护理学院 40 注意事项 1 选择合适的心内注射针头 2 最好选择右心室 右心室壁薄 血管少 穿刺时不易损伤血管 3 注射部位要准确 操作时停做人工呼吸 4 进针后必须有大量回血后 方可将药液注入 切忌把药液注入心肌内 以免引起心肌坏死或心律失常 5 操作要迅速 尽量缩短心脏按压中断时间 山东中医药大学护理学院 41 3 常用药物 1 碳酸氢钠心搏骤停时呼吸循环停止 必然会引起缺氧和二氧化碳潴留 导致代酸和呼酸 最常使用的药物为碳酸氢钠 使用碳酸氢钠的指征是 患者在电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在 用法 静推或静滴 应用过程中应测定动脉血pH和二氧化碳分压以指导用量 山东中医药大学护理学院 42 2 肾上腺素首选药物 适用于任何类型的心搏骤停 作用机制 为肾上腺素能 受体的兴奋剂 使心率增快 心肌收缩力加强 心输出量增加 并增加外周阻力 有利于增加心肌和脑组织的血流量 用法 首次剂量1mg静推 若无效 每隔3 5分钟重复给1 3mg 总量不超过0 2mg kg 山东中医药大学护理学院 43 3 阿托品M胆碱受体阻断剂 抗副交感神经药物 解除迷走神经对心脏的抑制 加快心率 用于心室停顿患者 用法 1mg静推 总量为2mg 4 利多卡因抑制心脏异位节律 治疗室性心律失常的首选药物 用于室颤患者 用法 首次剂量1mg kg 缓慢静推 5 其他如多巴胺 去甲肾上腺素 速尿 氯化钙等药物 根据病情需要选择性应用 山东中医药大学护理学院 44 五 电除颤心搏骤停的类型以室颤最为多见 电除颤是治疗室颤最有效的手段 每延迟1min电除颤 复苏成功率下降7 10 心搏骤停1min内给予给予电除颤的存活率为90 一旦明确为室颤 应迅速选用除颤器除颤 除颤分为同步和非同步 同步电除颤用于心房颤动 心房扑动 室上性及室性心动过速等复律 非同步电复律用于心室颤动和扑动 室颤早期一般为粗颤 应争取在2min内进行 否则转为细颤后 除颤不易成功 山东中医药大学护理学院 45 1 原理 用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化 并均匀一致地复极 然后由窦房结或房室结发放冲动 从而恢复有规律的 协调一致的收缩 2 手动除颤法的方法做好心电监护以确定室颤 接通电源 有交流电源接电源线和地线 将电源开关转至 交流 若无交流电源 则将电源转至 直流 位置 按下胸外除颤按扭和非同步按钮 山东中医药大学护理学院 46 充电及电功率选择 按下充电按钮 成人首次电击选用200W s 若失败 可重复电击 可选用300W s 但最大不超过360W s 将电极板涂好导电糊 选择安放位置 一电极板放在左乳头下 另一电极板放在胸骨右缘第2肋间 或将一电极板放在胸骨右缘第2肋间 另一电极板放在背部左肩胛下 除颤 嘱其他人离开床边 操作者两臂伸直固定电极板 自己的身体离开床边 双手同时按下放电按钮除颤 观察心电示波 了解除颤效果 如未成功 再加大电功率数值 再次除颤 重点 山东中医药大学护理学院 47 3 自动体外除颤 auto matedexternaldefibrillation AED 自动体外除颤使用较低功率 150J 能取得较高除颤成功率 98 AED通过两个置于胸壁的电极片 自动感知心脏节律 判断是否需要进行电除颤 提示救助者何时按电击钮行电除颤 山东中医药大学护理学院 48 4 注意事项 除颤前详细检查器械和设备 做好抢救准备 电极板位置要准确 并与患者皮肤密切接触 保证导电良好 电击时 任何人不得接触患者及病床 对细颤型室颤者 先进行心脏按压 氧疗及药物等处理后 使之成为粗颤 再进行电击 以提高成功率 电击部位皮肤可有轻度红斑 疼痛 也可出现肌肉痛 约3 5天后可自行缓解 开胸除颤时 电极直接放在心脏前后壁 除颤能量为5 10W s 山东中医药大学护理学院 49 六 体外心脏电起搏 原理 利用电子装置 节律性地发放一定频率的脉冲电流 通过导线和电极的传导 刺激心肌 使其发生节律性收缩 起搏方式 在急救情况下 多用皮肤电极起搏 静脉起搏和皮下 心肌针起搏 皮肤电极起搏 起搏电极直接安装在胸壁上 静脉导管起搏 负极在皮肤 正极经颈内静脉插入导管至右房或右室心内膜 皮下 心肌针起搏 是将起搏器的两个电极针分别刺入心尖外侧和胸骨左缘第四肋间 刺在心室外膜上 山东中医药大学护理学院 50 三 持续生命支持 持续生命支持 PLS 的重点是脑保护 脑复苏及复苏后疾病的防治 严密监测心 肺 肝 肾 凝血及消化器官的功能 对症治疗 具体包括脑复苏 维持循环及呼吸功能 纠正酸中毒及防治肾功能衰竭 山东中医药大学护理学院 51 一 脑复苏 1 治疗措施 1 维持血压循环停止后 脑血流自主调节功能丧失 而依赖于脑灌注压 故应维持血压于正常或稍高于正常水平 以恢复脑循环和改善周身组织灌注 同时防止血压过高而加重脑水肿 2 呼吸管理在心搏骤停开始及早给予加压给氧 以纠正低氧血症 一般采用气管插管或气管切开 连接呼吸机 山东中医药大学护理学院 52 3 降温 降低脑代谢 减少氧耗 减轻脑细胞的损害 1 降温开始时间 循环停止后的最初5分钟是产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻 降温时间越早越好 心脏按压的同时即可在头部用冰帽降温 2 降温幅度 将体温降至亚冬眠 35 或冬眠 32 降至28 以下 脑电活动呈保护性抑制状态 易诱发室颤 故宜采用头部重点降温法 脑部温度每降低1 脑代谢可降低6 7 颅内压降低5 5 6 5 重点 山东中医药大学护理学院 53 3 降温持续时间 一般需2 3天 严重者要1周以上 降温持续到中枢神经系统皮质功能开始恢复 即以听觉恢复为指标 然后逐步停止降温 让温度自动缓慢上升 绝不能恢复过快 防止复温后脑水肿反复和脑耗氧量增加而加重损害 一般每24小时将体温提升1 2 4 降温方法 物理降温 颈部两侧 前额 腋下两侧 腹股沟两侧放置冰袋降温 头部放置冰帽降温 药物降温 应用冬眠药物进行降温 药物降温必须要和物理降温同时使用才能达到降温效果 重点 山东中医药大学护理学院 54 4 脑复苏药物的应用 冬眠药物消除低温引起的寒战 解除低温时的血管痉挛 改善循环灌注血流 辅助物理降温 常用冬眠 号 或 号分次肌肉注射或静滴 脱水剂在降温和血压平稳的基础上 及早应用脱水剂 常用呋塞米静脉推注或20 甘露醇快速滴入 山东中医药大学护理学院 55 肾上腺素皮质激素保持毛细血管和血脑屏障的完整性 减轻脑水肿和降低颅内压 改善微循环 稳定溶酶体膜 防止细胞自溶和死亡的作用 地塞米松为首选药物 促进脑代谢药物给予极化液 ATP CoA Vc 葡萄糖 等 巴比妥酸盐镇静 安眠 止痉 对不全性脑缺血 缺氧的