糖尿病急性并发症的诊断和治疗

糖尿病急性并发症,北京大学2011.09,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,糖尿病酮症酸中毒诱因,1型多见，2型糖尿病，在一定诱因下发生感染(肺、泌尿系等) 应激(手术、外伤)大吃、大喝突然停用胰岛素,机 理,胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。血糖不能正常利用致脂肪分解过多游离脂肪酸增多产生酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）水电解质紊乱DKA。,临床表现: 1.早期:三多一少加重 2.晚期:1).疲乏无力,极度口喝,恶心、呕吐 2).酸中毒呼吸深快(40次/分),烂萍果味 3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸严重脱水 皮肤干,弹性下降,眼球下陷血压下降昏迷、死亡。 4).呕吐、不进食血钾下降, 纠正酸中毒血钾下降 加重 5).酮体剌激消化道腹痛误诊急腹症,实验室检查:,血糖300mg/dl尿糖(+)尿酮体阳性CO2CP下降PH下降,DKA治疗,降糖, 灭酮补液纠正电解质紊乱纠正酸碱平衡紊乱去除诱因,DKA治疗-胰岛素的使用,胰岛素 -持续静脉小剂量胰岛素滴注法 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时血糖下降幅度超过滴注前水平的30%，或下降3.9-5.6mmoL/L，继续原剂量血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，加大剂量血糖下降速度过快或出现低血糖：降低剂量或停止改为糖加胰岛素，,DKA治疗-血糖控制,一 血糖13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠.二 血糖155mmol/L血渗透压多在350mmol/L以上。,糖尿病高血糖高渗综合征治疗,早诊断、早治疗，以补液为主,输液一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水输液种类：血钠150mmol/L且血压偏低生理盐水血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的1012%,糖尿病高血糖高渗综合征治疗,胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低补钾：可按治疗DKA方法渗透压不宜下降过快其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症,糖尿病高血糖高渗综合征治疗,糖尿病高渗综合征,监测血糖、电解质、生命体征，每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间,糖尿病高血糖高渗综合征,诱因及预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,乳酸酸中毒,定义：体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,诱因：糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,糖尿病乳酸酸中毒,诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著血pH7.35，血乳酸升高血乳酸1.8mmol/L增高血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒血乳酸5mmol/L可明确诊断阴离子间隙18mmol/L（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3)mmol/L,乳酸酸中毒,治疗监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等补液（避免用含乳酸的制剂）扩容纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等,乳酸酸中毒,补碱补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）其他胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗,乳酸酸中毒,透析治疗血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,糖尿病低血糖症,低血糖症血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发