实习同学病例讨论1PPT课件.ppt

绵阳市第三人民医院病例讨论 实习生学习讨论 1 患者病情简介 患者罗 男 48岁 因 咳嗽 胸痛4 年 加重4 月 于2015年04月1日入院 患者自述4 年前无明显诱因出现胸痛 咳嗽 多为左侧胸痛 牵涉左肩胛区疼痛 呈阵发性针刺样疼痛 无明显胸闷 气紧 多于受凉后伴发咳嗽 为阵性干咳 偶咳白色泡沫痰 不伴畏寒 发热 无咯血及痰中带血 无心累 气促 无头晕 头痛 无腹痛 腹泻等不适 患者未予以重视及正规诊治 入院前4 月 患者感胸痛 咳嗽加重 为求进一步诊治于我院门诊就诊 门诊以 左侧胸痛 收入呼吸内科 2 患者此次患病以来精神 食欲 睡眠尚佳 体重减轻约6Kg 二便基本正常 既往史无特殊 无吸烟 饮酒史 3 入院查体 T36 5 P84次 分 R20次 分BP130 80mmHg 神志清楚 发育正常 面容正常 表情忧郁 锁骨上淋巴结未扪及 双眼睑无水肿 结膜无水肿 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 气管居中 胸廓对称无畸形 肋间隙正常 双侧呼吸运动基本对称 呼吸频率18次 分 双肺叩诊清音 右肺呼吸音粗 左肺呼吸音稍低 双侧未闻及干湿性罗音 4 心前区无隆起 未触及震颤 心界不大 心率84次 分 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹部饱满 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 腹软 中上腹及右上腹轻压痛 无反跳痛 未触及包块 肝肋下触及1厘米 未触及脾脏 Murphy征阴性 腹部叩诊呈鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音4次 分 双下肢无浮肿 神经系统 5 辅查 胸部彩超左侧胸腔少量积液 6 辅查 胸部CT平扫1 左肺下叶前内基底段占位病变 性质待定 肿瘤性病变 其它待排 2 双肺内多发占位病变 性质待定 转移性病变 其它 3 左侧胸膜增厚 左侧胸腔少量积液 7 辅查 心电图窦性心律 电轴不偏 正常心电图 8 辅查 肺功能轻度阻塞性通气功能障碍 9 辅查 心脏彩超1 左房稍大 2 室间隔增厚 3 二尖瓣轻度反流 10 辅查 胸部增强CT1 左肺下叶前内基底段占位病变伴肺内多发转移可能性大 多系肺Ca 其它待排 2 左侧胸膜增厚 粘连 左侧胸腔少量积液 11 辅查 消化系彩超1 轻度脂肪肝 2 胆囊结石 12 辅查 血气分析 PO2 84mmHg PCO2 41mmHg PH 7 41 HCO326mmol l 肾功 肌酐 52 4umol l 血糖 15 7mmol l 癌胚抗原 14 82ng ml NSE13 5ng ml血常规 WBC2 89 10 9 L LYMPH 1 03 10 9 L NEUT 1 38 10 9 L MONO 13 8 LYMPH 35 6 NEUT 47 8 HGB143g L PLT 113 10 9 L C反应蛋白 CRP 5mg L hsCRP 0 8mg L 尿常规 WBC32 7个 ul PCT0 043ng ml BNP 100pg ml 红细胞沉降率 17mm h 大便常规 电解质 肝功 甲胎蛋白 糖类抗原 凝血酶原未见明显异常结 核抗体阴性 PPD试验 13 诊治经过 诊断 入院后测患者血糖为26 5mmol l入院予抗感染 止痛 口服降糖药等 目前患疼痛有所缓解 14 讨论目的 1 学习疑难病例讨论流程2 目前诊断 3 胸痛和胸腔积液鉴别诊断 4 患者进一步诊治方案 15 胸痛病因 多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20 30 急诊 50 心血管疾病 急性心肌梗死AMI 不稳定心绞痛UA 肺栓塞PE 心力衰竭HF 门诊 稳定的心绞痛 肺部疾病 肌肉骨骼疾病 消化道病变 精神疾患其他疾病自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 胃食管反流性疾病 16 流行病学 17 临床分析思路 心脏疾病 心血管性 血管疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病 18 重要性危及生命的胸痛 急性冠脉综合症 ACS 不稳定心绞痛 UA 急性ST段抬高的心梗 STEMI 非ST段抬高的心梗 NSTEMI 肺栓塞 PE 急性主动脉夹层 19 确定与排除明确病例特点 特征部位 范围性质 放散时间 发作和持续 诱因 加重及缓解因素规律 伴随症状及体征 压痛 触痛 红肿 皮疹 与活动 呼吸的关系既往的相关的治疗情况 药物过敏和已做的处理 20 查体皮肤 皮肤苍白 发汗心肺 呼吸异常 心脏杂音 异常呼吸音血管 颈静脉怒张 脉搏神经系统 运动异常 确定与排除 21 重要的辅助检查必查 心电图 胸片有目的 B超 CT 高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影 MRI 确定与排除 22 重要的辅助检验心肌酶及标记物 注意时间特征 心肌型脂肪酸结合蛋白 H FABP 3小时内肌红蛋白 3 6hr除外心肌梗死 肌钙蛋白及CK MB 7hr阴性预测性高 TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高 血常规及血型凝血功能 确定与排除 23 建立重点排除疾病组逐个排除 必要时增加特殊检查胸壁 胸膜 纵隔 肺及呼吸道 心脏大血管 腹部 膈下病变考察确诊条件 必要时增加检查确诊 确定与排除 24 重要的症状 体征 胸部压榨感伴呼吸困难 ACS PE胸痛向单双肩放射 低血压 舒张期奔马律或大汗 AMI胸痛 乏力 呼吸困难 呼吸频率突然增加 晕厥 咯血和 心脏骤停 PE突发撕裂样 刀割样的胸痛 一开始就达到高峰 脉搏或血压差异和纵隔增宽 急性主动脉夹层 25 重要的症状 体征 突发 尖锐 胸膜样痛 呼吸困难 气胸呼吸困难 心力衰竭呼吸困难 发热 肺炎 胸膜炎 支气管炎上腹部不适 胸骨后烧灼感 胃溃疡及胃食管反流性疾病 26 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压 心脏病史 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 少数位于剑突下 并可向左肩放射 常因体力活动而诱发或加剧 休息后可好转或终止 血压常有改变 降低或增高 心脏听诊可发现心音 心率和心律异常改变 部分病人可闻及心脏杂音 心电图多有异常 27 心绞痛特点 胸痛部位 胸骨上 中段 心前区 范围较大 手掌大小 而界限不清 放射部位 左肩 左臂内侧 颈 咽或下颌部 胸痛性质 难描述 多为沉闷 压榨或紧缩感 病人难受 持续时间 多为3 5分钟 1 15分钟 95 诱因 体力或情绪 缓解因素 休息或含服硝酸甘油 28 典型心绞痛 1 特征性胸骨下端疼痛 持续时间1 15分钟2 劳力或情绪激动时诱发3 休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛 29 急性冠脉综合症 ACS 心肌梗死预测因素年龄 60岁 男性 有心梗病史 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变 但伴有 年龄 60岁 男 心梗 心绞痛病史 出汗 压榨样痛并放射至上肢 肩部 颈部或下颌部 有心血管危险因素如男性 老年 糖尿病 高脂血症 既往有冠心病 心衰病史的患者应密切随访 30 急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似 但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重 范围广持续时间长 超过30分钟病人常伴烦躁不安 出汗 恶心 恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型 易与急腹症混淆 31 临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能 1 原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降 2 心绞痛发作的频度 严重程度 持续时间增加 无明显的诱因 以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3 心绞痛发作时出现新的表现如 恶心 呕吐 出汗 疼痛放射到新的部位 出现心功能不全或心律失常 4 心电图出现新的变化 如T波高耸 ST段一过性明显抬高或压低 T波倒置加深等 32 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现 心电图异常 心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI 33 肺栓塞 症状 最常见的征象是呼吸频率突然增加 胸痛 乏力 呼吸困难 晕厥 咯血和 心脏骤停 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重 胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 血检验 检测D dimer在低危患者中有意义 螺旋CT 肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 肺动脉造影 临床诊断PE的金标准 34 肺栓塞 PE 总分 6分高度 2 6分中度 2分低度 35 肺栓塞 PE 总分 9分高度 5 8分中度 4分低度 36 肺栓塞 PE 评价PE可能 诊断策略 D dimer 下肢静脉超声 螺旋CT 治疗 低中危险 高危险 肺动脉造影 鉴别诊断 37 主动脉夹层 70岁以上的男性占75 危险因素 老年 动脉粥样硬化 马凡氏综合症 结缔组织病 Turner综合症 长期高血压高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 敏感度90 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏缺失 38 查体 心包填塞 颈静脉怒张 肢体间脉搏差异 A型 肢体间血压差异大于20mmHg 主动脉反流等10 的胸片最初是正常的 所以正常的胸片不能排除主动脉夹层 没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛 一开始就达到高峰 脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96 的病例 主动脉夹层 39 自发性气胸 胸痛 突发 尖锐 胸膜样痛 危险因素 有吸烟 气胸 慢性阻塞性肺部 基础肺部病变史和突发气压改变 症状 胸痛和呼吸困难 后者可能很严重 查体 病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片 立位可明确诊断 40 小结 胸痛乃常见症状 心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛 ACS 肺栓塞 急性主动脉夹层 气胸鉴别诊断 临床特点 重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点胸痛 快速通道 5个关键部分 41 胸腔积液 由于全身或局部病变 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 临床产生胸腔积液 简称胸液 42 胸腔积液 病因胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见 中青年结核病为常见病因 1 胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心衰 缩窄性心包炎 产生胸腔漏出液 2 胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症 结缔组织病 产生胸腔渗出液 3 胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 粘液性水肿等 产生胸腔漏出液 4 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 产生胸腔渗出液 5 损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等 产生血胸 脓胸 乳糜胸 43 胸腔积液 临床表现0 3L以下 症状不显 积液量超过0 5L 患者渐感胸闷 局部叩诊浊音 呼吸音减低 积液量增多后 两层胸膜隔开 不再随呼吸摩擦 胸痛亦渐缓解 但呼吸困难亦渐加剧 大量积液时纵隔脏器受压 心悸及呼吸困难更加明显 44 胸腔积液 诊断与鉴别诊断0 3 0 5L积液X线可见肋隔角变钝 更多积液显示有向外侧 向上弧形上缘的积液影 胸液检查确定积液性质 寻找全身因素明确病因 45 胸腔积液 治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分 病因治疗尤为重要 1 结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意 大量胸液者每周抽液2 3次 每次抽液不宜超1升 直至胸液完全吸收 急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重 胸液较多者 在抗结核药物的同时 可加用糖皮质激素 什么是 胸膜反应 很重要名词解释 胸膜反应有哪些表现 如何处理 2 脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染 引流胸腔积液及促使肺复张 恢复肺功能 针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物 全身及胸腔内给药 引流是脓胸最基本的治疗方法 反复抽脓或闭式引流 可用2 SB或生理盐水反复冲洗胸腔 注入抗生素和链激酶 使脓液变稀易于引流 慢性脓胸有胸膜增厚 胸廓塌陷 慢性消耗 杵状指 趾 等 应考虑外科胸膜剥脱术等治疗 46 胸