脑出血护理查房完整版本.ppt

脑出血护理查房 2014 05 07 查房目的 了解脑出血的相关概念 常见病因 临床表现及治疗方法 熟悉此病相关的护理诊断 措施及健康教育 帮助大家正确认识此病 了解出血量的计算方法 病情简介 3 入院查体 病史 辅助检查 病情进展与诊疗 病史汇报 一 基本信息姓名 XXX性别 女年龄 52岁床号 X入院日期 2014 04 03出院日期 2014 04 21二 主诉因 言语不清伴右侧肢体无力2天 入院 三 评估步入病房 睡眠正常 二便正常 情绪稳定 无过敏史 既往高血压病史5年 未规律服药 压疮风险评分 19生活自理能力评分 70跌倒风险评分 40疼痛评分 0 入院查体 T 36 4 P 62次 分 R 20次 分 BP 187 98mmHg神志清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏右上肢肌力3 级 右下肢肌力3级 左侧上下肢体肌力5级 四肢肌张力正常 5 辅助检查 头颅CT 1 左侧基底节区脑出血破入脑室 2 双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞 心电图 1 窦性心率 2 T波改变生化报告 同型半胱氨酸 钾3 1mmol l 钙2 11mmol L 磷0 91mmol l 血常规报告 中性粒细胞比率73 7 6 诊断 1 左侧基底节区脑出血破入脑室2 原发性高血压3级极高危组3 低钾血症 病情进展与诊疗 03 0409 55予二级护理 低盐低脂饮食 11 00CT结果回示1 左侧基底节区脑出血破入脑室 双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞 嘱绝对卧床休息 避免用力 遵医嘱停二级护理改一级护理 甘油果糖 甘露醇 减轻脑细胞水肿 依达拉奉 清除自由基 单唾液酸四已糖神经节苷脂纳 营养神经元 泮托拉唑 抑酸防止急性胃粘膜病变 尼莫地平片 控制血压及缓解脑血管痉挛 持续吸氧 2 min 心电监护及血氧饱和度监测 04 0421 22 11 0406 28BP132 210 75 112mmHg之间 遵医嘱间断给予硝普钠 硝酸甘油微泵泵入 11 0406 28BP146 88mmHg 遵医嘱停止微泵泵入 予尼莫地平片及卡托普利控制血压 血压波动在120 194 70 100mmHg之间 8 病情进展与诊疗 05 414 30患者呕吐一次 为胃内容物 量约150ml 遵医嘱继续观察 之后无恶心 呕吐 06 4 11 4患者诉排便困难 遵医嘱开塞露纳肛 14 409 05神志清楚 右侧上肢肌力 级 右侧下肢肌力 级 左侧肢体肌力 级 病情相对稳定 予停止一级护理 吸氧及心电监护 改为二级护理 病重 18 416 40患者未诉头痛 恶心及呕吐 头颅CT回示 血肿已完全吸收 遵医嘱停病重 甘露醇 甘油果糖 定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉 毛细血管或静脉破裂而引起的出血 占全部脑卒中20 30 本病好发于50 65岁 男女发病率相近 年青人患高血压可并发脑出血出血 主要临床特征为突然发病 头痛 呕吐 偏瘫和不同的意识障碍 10 病因 高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形其他 脑动脉炎 血液病先天性血管畸形 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗等 11 临床分类 根据出血部位进行以下分类 1 基底节区出血 基底节区是最常见的脑出血部位 豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节 壳核出血 基底节区的壳核是较为常见的出血部位 约占50 60 丘脑出血 占脑出血20 尾状核头出血 2 脑叶出血 发生率较少 约占脑出血的5 10 3 脑桥出血 脑桥出血约占脑出血的10 4 小脑出血 5 脑室出血 12 出血量的计算方法 长 宽 层面 6 长 宽 层面大量脑出血 脑干 脑桥 5ml小脑 15ml丘脑 10ml大脑半球 小量0 20ml中等量20 50ml大量50 80ml特大量 80ml 临床表现 脑出血的症状与出血的部位 出血量 出血速度 血肿大小以及患者的一般情况等有关 通常一般表现为不同程度的突发头痛 恶心呕吐 言语不清 小便失禁 肢体活动障碍和意识障碍 典型的基底节出血可出现 三偏征 丘脑出血常破入脑室 病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍 意识淡漠 反应迟钝 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫 而大量时可迅速出现意识障碍 四肢瘫痪 眼球固定 针尖样大小 注意呼吸 危急生命 小脑出血多表现为枕部剧痛 起病突然 数分钟内出现头痛 眩晕 频繁呕吐 眼球震颤及共济失调 额叶 颞叶出血 精神症状 认知障碍 抽搐 14 治疗要点 15 治疗要点 应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用 防止再出血 常用药物 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地米 白蛋白 血压随颅内压下降亦降低血压高于220 120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠 尼莫地平 速尿急性期血压骤降提示病情危重 常用的脱水利尿剂药物 甘露醇 甘油果糖 速尿 控制血压 控制脑水肿 降低颅内压 治疗原则 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 手术治疗 护理诊断 1 脑组织灌注异常 与头晕 颅内压升高有关 2 自理能力缺陷 与绝对卧床 偏瘫有关 3 有误吸的危险 与呕吐有关 4 排便困难 与长期卧床 胀蠕动减少有关 5 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 6 潜在并发症 再出血 脑疝 上消化道出血 17 护理措施 18 一般护理 休息与安全 急性期患者需绝对卧床2 4W 头部抬高15 30 减轻脑水肿 病室保持清洁 安静 舒适 日常生活护理 以高蛋白 高维生素 易消化的清淡饮食为主 同时做好口腔护理 协助更换体位 保持肢体功能位置 翻身时注意保护头部 加强皮肤护理 防止压疮 注意保护会阴部皮肤清洁 保持大便通畅 避免用力 病情观察及护理 心理护理 评估患者心理状态 鼓励患者保持情绪稳定 告知疾病治疗及预后的有关知识 帮助患者消除焦虑 恐惧心理 密切观察意识 瞳孔 生命特征变化 发现有头痛剧烈 喷射状呕吐 血压升高 脉搏洪大 呼吸深大伴鼾声 意识障碍加重等情况 及时报告医生 保持呼吸道通畅 鼓励患者咳嗽 指导患者有效排痰的方法 患者发生呕吐时 及时清除呕吐物及咽部分泌物 防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息 病情观察及护理 建立静脉通道 遵医嘱用药 颅内压增高者遵医嘱给予脱水药 维持血压稳定 患者的血压保持在150 160 90 100mmHg之间为宜 密切观察上消化道出血的症状和体征 观察呕吐物颜色 性状 量 观察患者有无黑便 呕血等表现 保持良好的肢体位置 做好早期康复护理 用药护理 使用脱水降颅压药物时 如20 甘