《合理输血行动》PPT课件.ppt

攀钢合理输血行动 攀钢职工总医院检验科输血科喻茂文 有一种行为叫思考有一种模式叫标准化有一种用力的方式叫倾注 一 有一种行为叫思考 输血的三个阶段 国家间比对 全血输注 1901 1970初级理解 成份输血 1970 1985目前我国医务人员意识主要停留点 合理用血 1985 目前规避输血风险 万不得已才能输注 我国输血进程与医学一样滞后于国外 合理输血医务人员态度思考 正常情绪 肯定 合理输血 中度情绪病毒感染 漠然 与己无关 情绪病毒感染后期 恶心 厌恶 医务人员输血治疗业务素养比较差 尤其是基层医务人员对合理输血理解和执行状况更加糟 国内对临床合理用血意义思考 理解力不够 节约血液资源减轻患者医疗负担减少输血后不良反应减少输血传染病减少医疗纠纷提高医疗质量节约血液治疗更多需要输血的其它病人思考 要以器官移植的观点放大分析输血的后果 合理输血认知程度 以红细胞为例 红细胞抗原谱系仅ABO抗原 Rh系统 还有28种红细胞抗原系统未检测 从移植概念来讲 红细胞抗原谱系绝对相同 亚型相同才算安全 才算合理 输血是一种异体移植其危害程度我们是一个盲区输血相关性移植物抗宿主病现状A 一般受血者 0 01 0 1 日本1 874 美国1 7174 加拿大1 1664 德国1 3144 中国暂无报道放化疗免疫功能低下患者中 2 传统的ELISA法漏检率1 65万 输血引起肝炎 HIV有人称为血祸 输血包含更大的危害 输血危害 1 传播疾病2 抑制免疫功能3 肿瘤复发4 术后感染5 对器官移植的影响6 其他 制备过程国内没有到位 使用过程国内没有到位 2020 3 26 血小板含有血浆冷沉淀含有白细胞血浆含有白细胞血浆制备过程没有病毒灭火怎样评估抗凝剂 细胞添加剂等化学物质对人类的危害 输血相关性急性肺损伤 TRALI 妊娠3次以上的女性不宜作献血者 采出的血应去除血浆并废弃 引起TRALI的抗体需要经过免疫过程 如献血者有输血史 女性妊娠等 才能产生为此 美国血库协会在2007年初提出了一项建议 临床使用血浆时 优先考虑选用男性献血者的血浆有些欧洲国家已不再向临床提供女性献血者血浆 基层医院临床对合理用血相关文件及原则理解 执行深度的思考 理解肤浅 执行敷衍 检查应付 大出血的抢救原则 先止血 后输血先补液 后输血先输血浆 后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平 要及时补充冷沉淀 TransfusionMed 2007V17N1Asurveyofthedemographicsofblooduse 用血调查 2007 资料来源 美国 英格兰 澳大利亚 丹麦资料显示 血浆用量仅占红细胞用量的10 20 美国AABB公布1990 1996年140万份血液成分比例血浆占 11 5 临床大失血按比例输注观念是错误的 美国肯塔基州Louisville大学医院成分用血统计 2007年1 10月 合理输血执行态度及结果 按照法律法规积极实施 规避输血风险以及官司缠身 应付 将出现环节差错 故意不执行 易出现差错事故 为医院留下大量祸根 思考 大部分医务人员停留在后第二种态度上 目前攀钢总医院医务人员在1年的培训与规范化输血管理后 已经在第一种态度上 合理输血犹如开弓之箭 对合理输血的理解的三种表现 基本理解合理输血的含义以及不合理输血的后果 少 有的尽力做得更好 有的不完全实施 个别不实施 部分理解 不完全理解合理输血的含义和不合理输血的后果 多 有的尽力按理解做好 对理解的并不完全实施 个别不实施 不理解 不少 外部 原因 培训力度不够 传帮带不力 临床安全输血的原则 临床上严格掌握输血指征 减少不必要输血 努力做到少出血 不输血 少输血 输自体血 输成分血 减少浪费 使血液得以充分的利用 在最需要的时期将最适量的血液和血液制品给予最需要的患者 什么是合理输血 新的 医疗机构临床输血管理办法 要求科学 合理 安全 有效 实际上两个字 合理 输血科学的标准是什么 合理的标准是什么 医院等级评审标准 2012年版 临床各个科室相关记录与病历证实 1 输血适应征合格率 三甲大于90 临床用血指征 Hb 100g L或HCT 30 2 成分输血率 三甲大于90 3 自体输血率 与手术科用细胞成分血量比 4 输血申请单审核合格率为100 对吗 输血适应征合格率 三甲大于90 临床用血指征 Hb 100g L或HCT 30 输血适应征合格率 三甲大于90 临床用血指征 Hb 100g L或HCT 30 输血适应征合格率 三甲大于90 临床用血指征 Hb 100g L或HCT 30 前 后 输血适应征合格率 三甲大于90 临床用血指征 Hb 100g L或HCT 30 新生儿Hb参考值 180 190g L婴儿Hb参考值 110 120g L儿童 120 140g L成人Hb参考值 男131 172g L女113 151g L70岁以上的老年人Hb参考值 男94 122g L女87 112g L 输血适应征合格率 三甲大于90 临床用血指征 Hb 100g L或HCT 30 成分输血率 三甲大于90 正确取向100 自体输血率 与手术科用细胞成分血量比 安全的标准是什么 没有如同 宝马 奔驰车与奥拓相比 好车相对安全高些 但是拥有车的同时 就拥有有车的危险 输血一样 有效的标准是什么 国家仍没有完全规定 有效输注 有效输注 输血重要性大家认知了吗 1 输血官司少 很多医院没有感受到输血官司带来的恶果 侵权责任法将不合理输血重杖指向了医院 输血目前检查落脚点将所有力量加在医院输血科 西安一骨科医院一患者输血后艾滋 2 对输血科认知程度 医技科室 错 表现在待遇应在检验与临床科室间 实际在检验科室之下 表现地位辅助科室中的辅助科室 作用小 实际上人命关天 出了重大差错所有责任人均下课 3 对合理输血对医疗正面效果与反面效果缺乏充分 深刻的认识 4 更有甚者医院的很多领导以前本身就是不合理用血的典范 一日三秋 度日如年 输血科的地位思考 辅助科室中的辅助科室涉及临床 医技 其待遇应该在临床与检验科之间较合理 现实国内就是这样 输血科工作人员是检验科不要的人员 输血科主任大多基层医院是从检验科出生 不是临床 大多医院待遇比检验科低得多 所以新 办法 严禁将输血科收入纳入绩效考核 很多学检验的新人也不愿意从事输血工作 输血事业怎样快速发展 跟上国外 超越国外 很多输血科 做一天和尚吃一天斋 我们要敝帚自珍 为什么网上医疗官司10年前的居多 患者开始觉醒 2020 3 26 输血引起的医疗纠纷逐渐进入大众的视野 媒体对输血关注程度加强患者对输血关注程度 理解程度加深输血医疗官司 纠纷 逐渐增多 徐州市中心医院 徐州市红十字血液中心与陈淑华医疗损害赔偿纠纷一案 徐州市中心医院在原审中辩称 1 给陈淑华的治疗诊断正确 手术顺利 术后恢复良好 2 在治疗期间 因陈淑华贫血较重 低蛋白血症及手术需要 共输血浆200ml 术中输全血400ml 20 人体白蛋白50ml 所用的血浆 全血均来自徐州市中心血站 人体白蛋白是由江苏省医药公司淮阳采购供应站提供 产地为湖南衡阳 来源是合法的 3 涉案的输血行为距2007年6月陈淑华查出抗HCV阳性已长达11年之久 超过了省高院2001年319号 民事审判纪要 规定的6个月推定有因果关系的规定 因此 在血液来源是合法的 输血符合医疗原则的情况下 徐州市中心医院不应承担赔偿责任 徐州市中心医院没有任何证据证明其术中所输血液来源于徐州市红十字血液中心 人体如输入了含有丙型病毒的血液 通常在6个月左右是能够检测出体内的丙肝病毒的 但由于徐州市中心医院在输血后没有按照医疗常规交待陈淑华进行定期检测 致陈淑华没有到医院进行检测 且人体内含有丙肝病毒在临床上不一定出现相应临床症状 所以陈淑华在接受输血11年后被检测出丙肝病毒并不反常 不能证明与输血不存在因果关系 目前我们告知义务健全对吗 徐州市中心医院认为其严格执行卫生行政部门的规定 从未有过自行私下采血的情形 但未能提供有效证据证明 不能证明其给陈淑华所输的血液系徐州市红十字血液中心提供 应当承担举证不能的法律责任 输血相关资料保存10年对吗 2011年相关刊物发表文章情况 合理输血的管理模式有什么 在川内攀枝花大约有三种华西模式 省医院模式 还有泸州医学院模式 有一种模式叫标准化 参照等级医院评审标准全院实行标准化管理 成分输血率全血及各种血液成分入出库登记完整率100 血液有效期内输注率100 临床输血患者血型鉴定和交叉配血试验准确率100 专用贮血冰箱的温度记录和高低温报警装置完好率100 发出血液的外观质量 品种 规格 数量差错率 不同血型 品种 规格血液的保存情况是否分开贮存不同采血日期的血液是否按采血日期存放新鲜冰冻血浆和冷沉淀贮存温度是否在 20 24 范围内血小板贮存温度是否在22 2 轻振荡 输血不良反应卡24小时返回率是否达到100 高于国家80 要求各项常规工作记录和统计完整率是否达到100 各种检验试剂合格率是否100 仪器设备完好率100 合理调配率是否100 输血适应症是否100 合理输血率是多少 输血申请单合格率输血前平均血红蛋白含量输血后平均血红蛋白含量输血前后实验室指证实行率 输血管理委员会指标 全院输血前平均血红蛋白含量全院输血后平均血红蛋白含量全院内科 外科输血前平均血红蛋白含量全院内科 外科输血后平均血红蛋白含量全院合理输血率全院输血适应症合格率全院输血申请单合格率全院平均住院均持输血量全院输血病人均持输血量 全院输血前平均血红蛋白含量动态监测全院输血后平均血红蛋白含量动态监测全院合理输血率动态监测全院输血适应症合格率动态监测全院输血申请单合格率动态监测全院平均住院均持输血量动态监测全院输血病人均持输血量动态监测 攀钢总医院合理输血是与辩证法紧密结合 输血是一种治疗手段 与各种治疗手段互相联系 相互影响 有相似性 要遵从循证医学 运用临床路径 联系转化医学 又有不同点 决定了不能被别的手段完全替代 合理输血与临床治疗息息相关 对临床治疗及效果有促进作用 同时输血指证的判读可以判断病人病情预后合理输血是发展的观点 需要我们在实际工作中总结 不断完善合理输血理念 攀钢总医院输血标准化管理的今天是在摸索中前进不断发展完善的结果攀钢总医院合理输血已经要求临床必需做到时间 质 量 度的结合 攀钢总医院医院合理输血的方方面面 一 医师要讲责权责权 1 职业责任2 职业义务3 规避输血治疗过失给病人带来肉体和心灵的伤害 4 接受上级检查 使输血工作接受修正 完善输血治疗手段 合理输血工作的方方面面 责任 良心 上级责任与下级责任 卫生主管部门与血站医院责任 输血科与输血管理委员会责任 大国责任与小国责任相结合 信念 能做好 有压力办法 摸索阶段 一种快速纠正不良输血行为办法 既不走封闭僵化的老路也不走改旗易帜的邪路 管理结构 院长室总的工程师 总设计师 没有医院的标准化管理 也就没有现在的标准化管理模式两位主管院长是执行总监医务科科长是执法总监输血科科主任是数据库 电脑 各个临床输血管理小组是输血细胞群 输血管理委员会 组 职责 第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责 一 认真贯彻临床用血管理相关法律 法规 规章 技术规范和标准 制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施 二 评估确定临床用血的重点科室 关键环节和流程 三 定期监测 分析和评估临床用血情况 开展临床用血质量评价工作 提高临床合理用血水平 四 分析临床用血不良事件 提出处理和改进措施 五 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术 六 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务 我院输血管理委员会工作 国外临床合理用血学术 研究早数量大范围广涉足深 发达国家对临床用血的研究 基于循证医学的角度与基础医学紧密相联系与血液学发展紧密相联系与临床各学科疾病广泛联系对不同血液成份 不同用血方法 不同疾病用血效果 用血规律的探索 Bloodtransfusionandthemicrocirculation Storagetimeofbloodproductsandtransfusion relatedacutelunginjury UtilizationofbloodtransfusionamongolderadultsintheUnitedStates SymptomaticparvovirusB19infectioncausedbybloodcomponenttransfusion Micro particlesinstoredredbloodcellsaspotentialmediatorsoftransfusioncomplications Transfusion 2011 ThecostofbloodtransfusioninWesternEuropeasestimatedfromsixstudies Transfusion relatedacutelunginjurypreventionmeasuresandtheirimpactatCanadianBloodServices Absenceoftransfusion associatedmicrochimerisminpediatricandadultrecipientsofleukoreducedandgamma irradiatedbloodcomponents Preventionofallergictransfusionreactionstoplateletsandredbloodcellsthroughplasmareduction Impactofnationaltransfusionindicatorsonappropriatebloodusageincriticallyillpatients 乮Transfusion 2011乯 Impactofnationaltransfusionindicatorsonappropriatebloodusageincriticallyillpatients RESULTS Thestudyconsistedoffour90 dayperiods P P1wasacontrolperiodwithnointervention P2followedtheinclusionofNBTIsintotheICUdatabase aimedatreinforcingNBTIknowledge AfterpresentinganddiscussingtheresultsofP1andP2 theearly P3 andlate P4 impactsofNBTIknowledgewereevaluated Allpatientswhoweretransfusedwithatleast1unitofanybloodcomponent 33 3 wereincluded Thirteenpercentofredbloodcelltransfusions RBCTs weregivenoutsideofNBTIprotocols 13 deviationofNBTIsforRBCTs withoutasignificantchangethroughoutthedurationofthestudy MostRBCTs 95 wereprescribedforahemoglobinthresholdoflessthan90g L TherewasasteadyandsignificantimprovementintheadherencetoNBTIguidelinesforplateletconcentratetransfusions PCTs from36 P1 to52 P4 p 0 01 Incontrast thelackofadherencetoNBTIguidelinesforfreshfrozenplasmatransfusions FFPTs remainedhigh 74 andstablethroughoutthestudyperiod ThemostfrequentreasonforinappropriateuseofFFPTsorPCTswasabsenceofseverebleeding CONCLUSION TheintroductionofNBTIguidelinesdemonstratedavariableimpactontheappropriatenessofbloodcomponenttransfusionsincriticallyillpatients Transfusion 2011V51N9 1957 65 Reductioninplasmatransfusionafterenforcementoftransfusionguidelines RESULTS Thisprogramultimatelyresultedinanapproximate80 reductionintransfusedFFPusingtheaverageofthebaselineyearscomparedtotheaverageofthelast3years 157 19unitsFP 1000dischargesvs 30 15 p 0 01 respectively Overall hospitalactivityremainedlargelyunchangedorincreased Nounexpectedbleedingwasreported whichwasattributedtoafailuretotransfuseFFP andinpatientmortalityratedecreasedduringthese12years Transfusion 2011V51N4 754 61 苏格兰2007输血年会 Effectiveuseofblood 2003年 苏格兰卫生行政部门建立了完善输血程序的措施 NHSHDL2003 19 包括 1 向苏格兰所有的与输血相关的临床医务人员教育和培训资料 2 提供来自医院系统的输血资料 帮助临床医生回顾本系统的输血现状3 减少10 的RBC用量 4 到第三年末 65 的医务人员达到了安全输血实践培训的1级水准效果 大内 普外和麻醉科的用血量下降了8 国内临床用血调查 大连地区临床用血调查22家