1高血压诊断和治疗2012年版1

1,高血压诊断和治疗国家基本药物合理应用,2,高血压（Hypertension）概念：以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征,原发性高血压 （primary hypertension ）继发性高血压 （Secondary hypertension）,90%95%,5%10%,3,原发性高血压的诊断流程及要点,准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗,4,高血压的诊断有赖于血压的正确测量,诊所偶测血压家庭自测血压(HBP)动态血压监测(ABPM),5,诊所偶测血压,目前临床诊断高血压和分级的标准方法,血 压 计,1、水银柱式血压计最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。,2、圆表式血压计敏感度常会改变。,3、电子血压计方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。,每天早上6点9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点21点之间,适用于诊室血压,适用于流行病调研及社区,适用于家庭自测,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压,9,血压测量的标准,诊室血压仍是评价高血压的主要标准 140 / 90 mmHg 家庭自测血压将更加普及（其标准） 135 / 85 mmHg 动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段， 130/ 80 mmHg 有助于提高高血压的诊断准确性，并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）,血压诊断的判断需要多种方法,11,准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗,12,血压标准：原发性高血压的诊断标准,2005年中国高血压指南,血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压 120 和 80正常高值 120139 和/或 8089高血压 140和/或 901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害2、血钾测定：在未用利尿剂，当血钾75次，可增加- 阻滞剂比索洛尔2.5mg6、转诊医院做糖耐量试验（OGTT) 确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制,病例 2 高血压伴心肌肥厚,男性、 56岁 、高血压12年 ，间断服用降压药物，近4年常有运动后的胸闷和头晕。 血压测量： 162/104 mmHg ， 心率 84次/分钟。心电图：左室高电压，V4 -V5 ST-T压低。 胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。 目前服药：依那普利5mg Bid, 复方罗布麻1片Qd。,左室肥厚心电图,心腔扩大,心肌肥厚,正常心脏,左室肥厚,左室肥厚的核磁,向心性肥厚,离心性肥厚,左室肥厚的几何类型,正常,离心性肥厚,向心性重塑,向心性肥厚,51 g/m2.7125 g/m2,0,45,OPTIMAL CARDIOPROTECTION,有LVH 的患者心血管事件的危险高4倍,心血管总事件5年发生率 (%),OPTIMAL CARDIOPROTECTION,此病例特点,1、中年，高血压病程较长。2、间断服用降压药物，血压长期控制不良。3、血压较高， II级高血压 160/102 mmHg。4、有运动后的胸闷症状。5、心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断 。,高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿剂,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARBs,左心室重量下降(%),80个随机对照研究，4,113例患者,Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.,临床诊断： 高血压II 级 高危左室肥厚,基本药物治疗的选择,ACEI: 卡托普利12.5mg-25mg tid ,依那普利5mg-10mg bidARB : 缬沙坦 80mg160 mg Qd CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ACEI或 ARB +利尿剂ACEI或ARB +-受体阻滞 +CCB,药物选用的思考,1、此患者血压偏高，是II级以上高血压。2、左室肥厚应首选ACEI或ARB，但单药治疗不足以使血压达标。3、小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg或者吲达帕胺1.5mg2.5mg 加上ACEI可协同提高达标率，而-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。4、ACEI可考虑选用依那普利10mg bid ，ARB可选用缬沙坦160mg （因为这些药物改善左室肥厚的证据较多）。5、如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平 10mg bid，或增加氨氯地平5mg Qd，直至血压达标 。,应当修正的治疗方案,建议：1、依那普利 10 mg Bid 或缬沙坦160mg Qd,2、尼群地平 10 mg Bid, 或氨氯地平5mg Qd3、美托洛尔 12.5 mg Bid,病例3 高血压 伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害,女性、62岁、高血压10年，每天服用降压0号 1片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间，有糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25g bid 。 近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常规发现白蛋白尿1.0g/L，尿白蛋白/肌酐 628mg/g。血生化检查：空腹血糖8.0mmol/L, 血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L, TG (甘油三酯）2.2 mmol/L 。,血压及血糖特点和病情变化,1、间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。2、高血压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。3、建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和 糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。,临床诊断高血压 I 级 极高危糖尿病慢性肾病,高血压糖尿病肾病 是心血管肾脏事件重要疾病 需要积极的治疗,微量白蛋白尿,6,5,4,3,2,1,0,Relative risk of IHD,SBP 160,正常蛋白尿,2.5 (1.2-5.3),5.3 (2.2-13.0),3.3 (1.6-6.9),2.2 (1.3-3.7),1.0,1.5 (0.9-2.7),基本药物的选择原则,1、ACEI及ARB：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病 高血压的患者初始药物。2、CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用。3、低剂量利尿剂：协同ACEI 的降压效果。糖尿病高血压的目标血压：130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2周-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,美国高血压学会的建议,2周-3周内复查血压仍未达标,2周-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2型糖尿病患者不同事件发生率,ACEI在无糖尿病肾病作用,无肌酐升高(%),100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,36,随访 月,雷米普利l (n=78),P=0.02,mm Hg,-10,-8,-6,-4,-2,0,安慰剂,雷米普利,舒张 BP,%,-50,-40,-30,-20,-10,0,安慰剂,雷米普利,24-h 尿蛋白排泄,安慰剂 (n=88),不同剂量利尿剂的作用和安全性,双氢克尿塞剂量 钾下降 低血钾 （3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.5-0.8mmol/L 10% 12.5mg/d 0.4mmol/L 5%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,失钾：吲达帕胺为：0.20.4mmol/L 其他利尿剂：0.40.8mmol/L 吲达帕胺缓释剂：0.2mmol/L,多种危险因素的处理,潜在危险因素,肥胖 胰岛素抵抗,减轻体重运动,格列酮类,二甲双胍、糖苷酶抑制剂,病例 4 老年高血压,女 、78岁、 20年前发现血压增高，10年前间断服用降压药物，近10年由于血压波动较大坚持每天服用降压0号1片，自述仍有晨起血压增高现象，伴头晕。 查体：血压170/70 mmHg ，心率 62 次/分。 空腹血糖 5.8 mmol/L , 总胆固醇 5.2 mmol/lL , 血肌酐 92 umol/L, 心电图：V3-V5 T波低平 颈动脉超声：左侧颈动脉增厚1.25cm 右侧颈动脉可见混合斑块。 诊断：老年单纯收缩期高血压,临床诊断 ：高血压 2级 极高危劲动脉增厚及斑块,此老年的血压特点,1、收缩压高，舒张压低，脉压大。2、有晨起高血压现象。3、血压波动性大。4、有头晕的临床症状。建议：转上级医院 做动态血压监测、复查颈动脉超声，进行心脏超声检查。,单纯收缩压增高的危害,1、多见于老年人。2、收缩压过高易导致脑卒中的发生和左室肥 厚的发生。 3、舒张压的过低，可导致冠脉的灌注不足， 对已有冠心病的患者，可能更不利。4、是血管损害的重要标志，多见于大动脉硬化， 常有颈动脉的增厚及斑块。,高血压控制率随着患者年龄增长而降低,Framingham心脏研究,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,高血压*患病率（%）,93%,100%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,年龄相关的血压变化,Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997;96:308-315.,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 160,BP (mm Hg),老年高血压的特点,盐负荷高、低肾素、高交感。血管结构特点：大动脉顺应性差。血压特点：收缩压高、舒张压低、脉压大。,降压药物适应症的选择 （60岁）,老年人：血压降低的最佳值：SBP 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究 。常需要联合用药：单药常以： CCB及利尿剂作为首选。,老年基本药物的选择原则,单药：1、钙离子拮抗剂 CCB2、利尿剂 联合治疗方案：1 、CCB + ACEI或ARB 2、CCB + 利尿剂 3、ACEI + 利尿剂 4、复方降压片 + CCB,老年人为什么需要选用这些药物,低肾素、低交感张力高容量负荷长效钙拮抗剂利尿剂（噻嗪类）小剂量(6.25mg-12.5mg）,老年人有更多ISH收缩期高血压 CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,SBPmmHg,此患者建议选择基本药物,1、 硝本地平普通片或胶囊5mg10 mg Bid 或控释片30mdQd 或 尼群地平 10mg Bid 或氨氯地平5mg Qd2、吲达帕胺 1.5mg2.5 mg Qd 3, 加入上述药物如还不能达标则采用 尼群地平10mg Bid + 双氢克尿塞12.5mg或加依那普利5mg10mg Bid 或缬沙坦80mg160 mg Qd此患者目标血压： 140 /90 mmHg以上，称之为顽固性高血压。原因：药物剂量不足，继发性高血压（肾病，原醛，呼吸暂停等），精神神经因素。,此患者临床特点,1、焦虑、紧张、睡眠差。2、使用3种以上降压药，血压仍在较高的水平。3、有轻度的器官损害（蛋白尿）。提示：此患者，可能有一过性血压增高现象。建议：转院测定动态血压和超声心动图及颈动脉超声。,此患者基本药物使用原则,1、坚持3种以上药物治疗，纠正用药方法。2、调整情绪、焦虑和失眠状况。 3、改善蛋白尿治疗。,基本药物的选择,1、CCB 硝本地平胶囊 5mg10mg Bid 2、加利尿剂双氢克尿塞25mg Qd 3、加-受体阻滞剂美托洛尔12.5mg25mg Bid4、ACEI卡托普利 12.5 mg Bid-Tid 或ARB缬沙坦160mg5、安定 2.5mg Qn 6、罗拉 0.5mg Qn,注：ACEI 有减少蛋白尿的作用，ACEI+ 利尿剂有协同降压作用通过镇静安神，有利于血压平稳，增加抗焦虑及镇静药物，减少情绪障碍。,高血压初始使用基本药物原则,1、年轻高血压、糖尿病高血压以及肥胖高血压建议 首选ACEI。2、年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患 者，可先使用