诺华糖尿病降脂血脂qgj

糖尿病患者的血脂治疗,秦贵军郑州大学第一附属医院,2012年6月ADA和EASD共同发布2型糖尿病治疗共识,“患者为中心的治疗”成为主旋律,“患者为中心的治疗”定义：充分尊重和按照每个患者的表现、需求和期望，提供治疗方案确保以患者所重视的，来指导所有临床决策,归根结底，最终决定采用何种生活干预方式的人是患者；一定程度上，患者决定了他会接受何种药物治疗,医师与患者成为合作者，互相交流信息，达成治疗共识，提高患者的治疗依从性,指南推荐降糖、降脂、降压等综合控制,56%的DM患者有血脂异常 患病率高于非糖尿病人群,在德国进行的DIAB-Core项目，对在19972006年间进行的5项地区性基于人群和1项全国性研究进行汇总分析，评估糖尿病人群与非糖尿病人群相比的高血压、血脂异常相关因素,2型糖尿病患者血脂异常形成机制,Krauss RM. Diabetes Care. 2004;27(6):1496-504.,7,糖尿病性血脂异常的特点,T2DM患者的血脂异常特点,中国2型糖尿病防治指南的推荐：年龄40岁的患者，LDL2.5mmol/L（100mg/ml) 时，应接受他汀治疗,虽然LDL-C增加不明显, 绝大多数糖尿病患者仍需要他汀治疗,9,sdLDL与CAD存在显著相关性高于LDL-C，Apo B和TG,147,116,142,CAD相对危险,LDL-C (mg/dL),载脂蛋白 B (mg/dL),甘油三酯(mg/dL),39.6%,39.6%,小而密LDL (255 ),4.0p0.001(N=35),1.0(N=35),6.5p0.001(N=50),2.0p=0.13(N=15),3.9p0.001(N=27),1.0(N=9),5.9p0.001(N=58),2.0p=0.12(N=14),1.0(N=12),3.3p0.001(N=20),1.9p=0.15(N=11),5.6p0.001(N=65),CAD, 冠心病; LDL, 低密度脂蛋白; LDL-C, 低密度脂蛋白胆固醇.,ADA指南推荐：绝大部分糖尿病患者需要他汀治疗,糖尿病性血脂异常患者为中心，我们该选择何种他汀？,各种他汀的调脂作用不完全相同，针对糖尿病性血脂异常患者的特点，才能真正解决患者的问题！,糖尿病患者血脂异常治疗原则,糖尿病患者如何选择调脂药物,糖尿病患者血脂谱特点及其自身特点决定选用的调脂药须满足：可降低LDL、TG可降低sdLDL安全性优良,可全面干预血脂，且安全性优良,Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo III (DECREASE III),DECREASE III 研究,高危手术患者短期应用氟伐他汀对围手术期心脏事件的影响,研究背景：血管手术（非心脏）围手术期心脏事件高发,40,000,000,133,000,950,000,19,000,每年非心脏手术人数,围手术期心源性死亡(0.3%),每年非心脏的血管手术,围手术期心源性死亡(2%),15,围手术期心脏事件高发的可能原因,16,研究目的,评价在围手术期应用氟伐他汀缓释剂对进行血管手术（非心脏）患者心肌缺血事件发生率的影响,研究设计,入选患者随机分为,氟伐他汀80mg/日 阻滞剂,安慰剂 阻滞剂,37天,手术,氟伐他汀80mg/日 阻滞剂,安慰剂 阻滞剂,至少1个月,主要终点：术后30天内发生心肌缺血次要终点：心血管死亡与非致死性心梗联合发生率,497名患者，随机、双盲、平行组、安慰剂对照研究,研究对象基线情况,共入选497名患者，48%的患者行腹主动脉手术，39%的患者行下肢动脉重建。所有患者即往均未接受他汀治疗,研究对象合并治疗情况,氟伐他汀降低术后30天内心肌缺血发生率达45%,氟伐他汀降低术后心血管死亡与非致死性心梗联合发生率达53%,22,研究结果汇总结,与对照组相比，氟伐他汀治疗显著降低术后心肌缺血发生率达45%显著降低术后心血管死亡与非致死性心梗联合终点发生率达53%,根据DECREASE III研究结果，氟伐他汀被 推荐在高危手术病人中围手术期应用,半衰期长的他汀和缓释剂型他汀如瑞舒伐他汀，阿托伐他汀和氟伐他汀缓释剂型被推荐在围手术期应用，以便覆盖术后短期不能口服药物的时间。,氟伐他汀的多效性作用更多参与心血管死亡的降低,来适可干预预防研究Lescol Intervention Prevention Study,26,PCI术后心血管事件发生率高,糖尿病患者的预后转归较非糖尿病患者更差,术后年数,入选和排除标准,入选标准18-80岁单支或多支血管进行了首次成功的PCI在随机分组前6周内没有进行降脂治疗基线血脂水平TC 135-270mg/dl（3.5-7mmol/L）心梗后患者最高TC为212mg/dl（5.5mmol/L） 糖尿病患者最高TC为232mg/dl（6.1mmol/L）TG400mg/dl（35kg/m2,研究设计,* MACE包括：心源性死亡、非致死性心梗、冠脉搭桥术（CABG）、再次PCI,基线特征,年龄（岁）男性身高（cm）体重（kg）心梗史高血压卒中史外周血管病目前吸烟家族CAD史射精分数（%）稳定性心绞痛，n（%）不稳定性心绞痛TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TGs（mmol/L）,随访期间MACE的发生率与相对风险,MACE 治疗/疾病交互形式* 糖尿病对服用安慰剂的患者的影响 糖尿病对服用氟伐他汀患者的影响 氟伐他汀对糖尿病患者的影响 氟伐他汀对非糖尿病患者的影响,MACE且6个月内无再狭窄 治疗/疾病交互形式* 糖尿病对服用安慰剂的患者的影响 糖尿病对服用氟伐他汀患者的影响 氟伐他汀对糖尿病患者的影响 氟伐他汀对非糖尿病患者的影响,括号内的值为百分比。P值为未校正的。* 治疗疾病交互表示氟伐他汀的影响：糖尿病组 vs. 非糖尿病组,氟伐他汀持续显著降低LDL-C水平,随机分组后年数,6周,LDL-C水平变化（mmol/L）,无糖尿病 安慰剂无糖尿病 氟伐他汀,糖尿病 安慰剂糖尿病 氟伐他汀,氟伐他汀降低MACE发生风险,MACE发生率下降51%,33,氟伐他汀降低冠脉动脉粥样事件风险,氟伐他汀治疗的安全性与安慰剂相当,在氟伐他汀治疗组中没有肌酸激酶（CK）10ULN的升高（安慰剂组有3例）在氟伐他汀治疗组中没有横纹肌溶解的报告,糖尿病患者中，仅氟伐他汀、阿托伐他汀显示出改变LDL亚组分的作用,氟伐他汀主要经肝脏清除，经肾脏排泄比例6%,氟伐他汀主要其他通过经肝脏CYP 450 2C9酶进行代谢,氟伐他汀不经CYP450 3A4代谢与其他药物发生相互作用的风险低,氟伐他汀缓释片80mg对肝功能无显著不良影响,不同他汀引起的严重不良反应,2000 2004年美国索赔数据库,2011荟萃分析：氟伐他汀不良反应最少，优于其他他汀,共纳入72 项研究，159458例患者的荟萃分析，比较了所有他汀的不良反应,41,氟伐他汀在不同基因型的患者中均可安全应用,OATP1B1是所有他汀的底物，SLCO1B1基因负责编码OATP1B1,它的多态性影响了他汀的吸收，这种多态性对不同种类他汀的影响是不同的。辛伐他汀所受的影响最大，并且和辛伐他汀导致的肌病密切相关。,对于白种人,不同SLCO1B1基因型推荐的他汀最大剂量,Niemi M. VOLUME 87 NUMBER 1 ,JANUARY 2010 , /cptLink E. N Engl. J.Med.2008,359:789-799.,c.521CC型与c.521TT型比较,能够耐受说明书推荐的最大剂量,药物需要减量,只能耐受小剂量,是否有氟伐他汀调脂外效应的循证证据？,动脉粥样硬化的形成和发展是一个持续的过程他汀类药物已被证实长期服用可以减少心血管事件的发生他汀服用4周可以达到最大降脂疗效而且，他汀口服后3小时即可以通过快速促进NO的合成改善内皮功能，24小时即显示出抗炎效果,氟伐他汀用于糖尿病的调脂外效益-1,氟伐他汀用于糖尿病的调脂外效益-2,氟伐他汀作用全面改善糖尿病性血脂异常,总结,ADA/EASD最新控糖共识强调治疗新理念以患者为中心；根据患者的表现、需求，以及患者所重视的，来指导所有临床决策糖尿病合并血脂异常患者常表现为血脂谱全面异常，综合自身特点，以患者为中心的血脂管理策略应满足：可降低sdLDL、LDL-C,TG，且安全性优良氟伐他汀全面改善糖尿病血脂异常患者的血脂谱，兼顾安全性与疗效平衡，更有其它调脂外效应和心血管获益，是以患者为中心的血脂管理策略的理想选择,Many Thanks！,西立伐他汀退市事件引发对他汀安全性的关注,2001年，西立伐他汀因提高致死性横纹肌溶解发生风险而退市,2010年美国FDA警告高剂量辛伐他汀增加横纹肌溶解风险,美国FDA警告辛伐他汀的严重肌损害风险降脂药辛