CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展.pptVIP

CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展 天津市胸科医院心内科王伟 前言氯吡咯雷代谢和作用机制CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性CYP2C19遗传学变异与血小板功能CYP2C19基因变异与心血管事件的关系基因变异个体抗血小板治疗的解决方案局限性和展望 前言 阿司匹林和氯吡咯雷双联抗血小板是ACS和PCI术后预防血栓性血管事件的标准治疗25 左右服用氯吡咯雷病人表现为抗血小板作用反应低下或无反应9 左右发生不良心脑血管事件氯吡咯雷反应变异性代替氯吡咯雷抵抗或反应低下或无反应表示个体对抗血小板药物氯吡格雷的反应差异 服用氯吡咯雷期间发生不良心脑血管事件 包括心源性死亡 非致死性心肌梗死 以及脑卒中等 氯吡格雷代谢和作用机制 氯吡咯雷是噻绿匹啶类前体药需要经过生物转化发挥抗血小板作用氯吡咯雷在肠道的吸收受到ABCB1基因编码的流出泵P 糖蛋白的影响 一旦吸收 大约85 的药物在肝脏通过酯酶的作用转化成无活性的代谢产物 剩余的15 经过两步转化加工变成活性产物 第一步产生2 oxo 氯吡咯雷并且受细胞色素CYP2C19 CYP1A2和CYP2B6以不同比例催化 第二步产生活性代谢物 可能受到CYP3A4 5 CYP2B6 CYP2C19 或CYP2C9催化 反应产物不可逆结合血小板表面P2Y12受体 抑制血小板激活 P2Y12受体正常情况下与ADP结合 二者相互作用是血小板聚集的中心环节之一 ADP既结合P2Y1受体也结合P2Y12受体 刺激前者激活GP b a复合物启动血小板聚集 但作用短暂和微弱 ADP刺激P2Y12放大其反应 不仅加强GP b a激活且刺激血小板致密颗粒的释放 进一步激活血小板糖蛋白 GP 激活可溶性纤维蛋白原和vonWillerbrand因子 触发聚集反应 氯吡咯雷阻断ADP结合P2Y12受体明显减少血小板激活和随后的聚集反应 CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性 大多数参与氯吡咯雷的吸收和激活CYP3A4 CYP3A5 CYP1A2 CYP2B6以及靶蛋白基因P2RY12 P2Y12基因 ITGB3 GP b a基因 对心血管事件血小板反应影响不大而氯吡咯雷代谢的两个其他的关键酶CYP2C19和ABCB1基因变异对氯吡咯雷效果具有重要的影响 细胞色素P4502C19 CYP2C19 CYP2C19有超过20个位点变异 野生型位点CYP2C19 1 最常见的无功能位点包括CYP2C19 2和CYP2C19 3 另一个常见的位点功能获得位点CYP2C19 17其他位点少见并且无或少有功能 人群中CYP2C19功能缺失位点 典型是 2或 3 影响氯吡咯雷反应亚洲人群大约30 50 高加索人11 16 14 25 非裔美国人 10 25 的亚洲人 2 3 的高加索人和4 的非裔美国人表现为代谢不良表型 CYP2C19 2和 3位点缺失占代谢不良表型的95 以上 CYP2C19 17位点频度据估计在高加索人为18 27 非洲人和非裔美国人17 18 亚洲人约为0 5 4 表1常见不同种族CYP2C19位点变异的频度 CYP2C19基因分型和基因型分类 单核苷酸多态性分析显示 2 3 17位点占所有CYP2C19变异的98 以上 根据基因检测CYP2C19酶多态性 目前商用试剂盒可以得到 用星号位点命名法将个体分为 EXTENSIVEMETABOLIZERS 无 2 3 17位点个体 例如 1 1 INTERMIATEMETABOLIZERS携带一个 2位点或 3 1 2或 1 3 POORMETABOLIZERS 两个功能降低位点 如 2 2 2 3或 3 3 ULTRAMATABOLIZERS 携带单个 17位点如 1 17和 17纯合子 UNKNOWNMETABOLIZERS 一个 17位点和一个功能缺失位点 如 2 17或 3 17 LOSSOFFUNCCTIONALLELECARRIERS 携带至少一个功能缺失位点 2或 3 GAINOFFUNCTIONALLELECARRIERS 至少一个功能获得位点携带者 CYP2C19功能缺失多态性与氯吡格雷代谢的关系 野生型和突变体CYP2C19代谢氯吡格雷存在基因效应关系无功能纯合子母体化合物曲线下面积 AUC 是野生型的2 9倍 杂合子位点的1 9倍 一周维持量氯吡咯雷治疗后无功能纯合子血小板抑制率比杂合子和野生型分别减少30 和37 CYP2C19基因变异与血小板聚集关系 常用的血小板功能分析方法包括光比浊法血小板分析 LTA 血栓弹力图 TEG 血管扩张剂刺激的磷酸蛋白 VASP 磷酸化和VerifyNow血小板分析等 VASP PRI血管扩张剂刺激的磷酸蛋白 VASP 磷酸化测定检测血小板P2Y12受体抑制程度的最特异性试验方法 检测氯吡格雷抑制血小板作用的最好方法 VASP是细胞内肌动蛋白调节蛋白 其磷酸化受CAMP调节 VASP磷酸化状态与血小板P2Y12受体抑制相关 其磷酸化和去磷酸化反应P2Y12受体的抑制和激活 VASP PRI越低 氯吡格雷的作用越强 VerifyNow是根据光学原理测定血小板聚集评价激活的血小板结合纤维蛋白原包被物的能力 其作用由血小板糖蛋白GP b a介导 测定光学发散变化用血小板反应单位 PRU 表示 CYP2C19基因变异与血小板聚集的关系 Pettersen等在219例随机选择氯吡格雷治疗的CAD病人 用VASP PRI和VerifyNowP2Y12 PRU方法评价血小板活性 并测定CYP2C19 2G A多态性VASP PRI 55 PRU 170定义为氯吡格雷抵抗 VASP PRI方法氯吡格雷抵抗29 PRU方法是31 6 CYP2C19 2多态性 GA AA 为29 64 突变体血小板活性明显高于野生型CYP2C19 VASP PRI分别是50 9 和38 3 PRU分别是165和124 氯吡格雷抵抗发生的频率分别是32 和16 VASP PRI 53 和22 PRU 结论是服用氯吡格雷治疗的CYP2C19 2多态性病人血小板活性明显高于野生型病人 Trenk797例PCI 随访一年测定600mg和75mg氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集 RPA 以RPA 14作为标准PCR分析CYP2C19基因型基因分布69 3 552 是野生型纯合子 1 1 30 7 245 至少携带一个 2等位基因 RPA基线水平无明显差异 负荷量氯吡咯雷后 2位点RPA明显高于野生型纯合子 23 vs11 维持量是11 vs7 负荷量后RPA 14的比例 2携带者和野生型分别是62 4 vs43 4 维持量分别是41 3 vs22 8 出院前RPA 14的病人一年死亡和心肌梗死发生的风险增加3倍 Mega氯吡格雷治疗的健康成人CYP2C19功能缺失位点者氯吡格雷活性产物减少32 4 最大血小板聚集抑制减少7 CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系 ShuldinerCYP2C19 2基因型与野生型比较 基线水平血小板聚集无差异 但氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集增加 随访一年心血管事件率明显增加 20 0 vs10 提示基因类型对临床结果的影响是通过血小板功能抑制减少介导 CYP2C19基因变异与心血管事件的关系 Aradi等的荟萃分析报道氯吡格雷治疗后血小板活性高的患者MI增加3倍 支架血栓增加4倍TRITON TIMI38研究CYP2C19变异者者心血管死亡 MI中风等复合终点风险增加53 12 1 vs8 支架血栓风险增加3倍 2 6 vs0 8 Mega9项评价CYP2C19基因型和临床结果的荟萃分析 2000 1 2010 8共9685病例 91 3 PCI 54 5 ACS 5894例基因分析病例中 863例复合终点事件 84例支架血栓 71 5 为野生型 26 3 有一个CYP2C19位点变异 2 2 有两个位点变异 复合终点事件风险无论在一个还是两个位点变异者明显高于野生型 同样支架血栓风险明显增加 CYP2C19基因变异与临床事件的关系 七项前瞻性COHORT队列研究的荟萃分析8043例服用氯吡咯雷的冠心病人CYP2C19 2变异和复发心血管事件之间的关系 作者发现CYP2C19 2携带者 RR 1 96 MACE事件危险性具有统计学意义显著增加 当单独分析四项研究中4975个病人支架血栓发生情况时危险性增加更明显 晚近的并不限于前瞻性队列研究的荟萃分析检查了服用氯吡咯雷病人的CYP2C19 2变异和MACE发生率和死亡率的关系资料显示CYP2C19 2携带者具有统计学意义MACE明显增加 OR 1 29 来自10项研究11959个病人资料 2携带者也有明显的支架血栓危险性 OR 3 45资料来自四项研究4905个病人 和死亡 OR 1 79资料来自五项研究6225个病人 增加且具有统计学意义 CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系 来自四项研究5694例病人分别评价 2位点的纯合子和杂合子对临床事件影响 结果显示无论纯合子还是杂合子MACE和支架血栓均增加 但纯合子更明显 HULOT和FUSTER计算了来自两项研究的资料CYP2C19功能缺失位点的临床结果的PPV 他们估计心血管事件的PPV在12 20 之间 CYP2C19基因变异与临床事件的关系 Simon等法国2208例心肌梗死注册和接受氯吡格雷治疗病人分析基因位点变异与随访一年全因死亡 非致死性中风或心肌梗死危险随访期间共有225例死亡 94例发生非致死性心肌梗死或中风CYP3A5 P2Y12和ITGB3无一合并不良结果 ABCB1两个位点变异者一年事件发生率明显高于ABCB1野生型 携带两个CYP2C19功能缺失位点者事件发生率明显高于野生型 21 5 vs13 3 在经历PCI的病人尤为明显 前者是后者的3 58倍 259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年轻病人为研究对象CYP2C19 2 681G A 测定和原发性终点事件死亡 心肌梗死和急诊冠脉再血管化以及随访六个月次级终点造影证实的支架血栓的关系突变体 1 2是64例 2 2 9 野生型 186例 原发性终点事件突变体高于野生型 15vs11 支架血栓8vs4 CYP2C19 2的有害作用从氯吡格雷治疗开始六个月一直持续到随访结束 多变量分析显示CYP2C19 2遗传变异是心血管事件的唯一独立预测因素CYP2C19 2遗传学变异是确定心肌梗死后接受氯吡格雷治疗的年轻病人预后的主要因素 支架血栓 Sibbing评价CYP2C19681G A功能缺失基因多态性对氯吡格雷治疗PCI术后支架血栓的影响2485例支架术后原发终点是PCI后30内明确的支架血栓 1805人 73 CYP2C19纯合子 1 1 680 27 携带至少一个 2位点 1 2或 2 2 CYP2C19 2位点携带者累积30天支架血栓发生率明显高于野生型 10 1 5 vs7 0 4 在CYP2C19 2 2基因型病人支架血栓的风险最高 2 1 CYP2C19 17多态性与临床事件的关系 功能获得位点多态性的临床研究相对较少Sibbing等 17位点变异增加血小板抑制作用 增加出血风险临床事件无影响Wallentin等功能获得位点的ACS病人出血风险增加 临床事件率无变化Pare等临床事件率改善 并不增加出血Tiroch等AMI病人靶血管再血管化和MACE降低 不增加出血风险 基因变异个体抗血小板治疗的解决方案 CYP2C19功能变异个体 氯吡格雷代谢成活性产物水平降低 残存血小板聚集率高 未来发生不良血栓性血管事件的危险增加 可能的解决方案包括1改变氯吡格雷剂量 增加负荷量和维持剂量 2增加三联抗血小板治疗 3其他的P2Y12抑制剂替代治疗 基因变异个体抗血小板治疗的解决方案 增加维持量氯吡咯雷对血小板功能影响 Oestreich等增加氯吡咯雷维持量可以改善平均血小板抑制反应 VerifyNowP2Y12assay PRU 191 15vs158 17 p 0 013 LTA无 但只有50 的人有此作用 对基线血小板反应不良病人也不改善血小板反应 P2Y12reactionunits 结论是增加维持量氯吡咯雷可以改变人群中的平均抗血小板反应 但在相当多的病人并不改善抗血小板反应 基线血小板功能并不能预测高维持量的氯吡咯雷反应 新的P2Y12抑制剂 三代噻路匹啶类药物普拉格雷 Prasugrel Ticargrelor Cangrelor等抑制ADP刺激的血小板聚集 活性不依赖CYP2C19比氯吡格雷作用更强 开始作用更快尤其适合PCI病人 有四种用于STEMI NSTEMI ACS稳定CAD 作用不同Prasugrel口服前体药不可逆阻断P2Y12受体 Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制剂可能更多效性作用Elinogrel静脉和口服P2Y12受体拮抗剂直接和可逆性作用Cangrelor直接静脉注射和P2Y12受体可逆性的抑制剂高水平抑制 8项随机 安慰剂对照比较新的P2Y12拮抗剂与氯吡格雷是否降低PCI术后临床结果的临床试验新的P2Y12抑制剂明显减少死亡 显著降低PCI病人的MACE事件 18 支架血栓减少40 但是增加TIMI定义的大出血 结论是新的P2Y12抑制剂与氯吡格雷比较能降低PCI死亡率 就其危险 效益比来讲尤其适合STEMI的PCI病人 问题与展望其他因素影响酶的非位点变异 CYP2C19 2位点只能解释12 的血小板反应变异53 3 的CYP2C19 2纯合子血小板反应正常22 4 的CYP2C19 1纯合子表现为血小板反应减低糖尿病胰岛素抵抗促炎性介质水平增加血小板反应增加高龄 75岁患者细胞色素氧化酶活性减低 结果活性代谢物减少氯吡咯雷治疗后残存血小板激活发生率更高 终末期肝病患者细胞色素氧化酶水平降低 也明显减少病人代谢氯吡咯雷的能力药物相互作用PPIOCLA 5059例ACS和1156例AF病人两项大规模随机试验比较氯吡格雷和安慰剂对重点事件影响所有病人行CYP2C19基因多态性分析 2 3 17 与安慰剂比较 氯吡格雷明显降低ACS病人终点 而与遗传学上的代谢表型无关 氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位点纯合子或杂合