非诺贝特独有的微血管获益城市会1

糖尿病管理力平之-神奇的微血管获益,浙一医院心内科 姜文军,糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症,糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症,2型糖尿病患者微血管剩留风险巨大,Gaede P et al. N Eng J Med 2008;358:580-91.,强化干预: 口服降糖药物、 抗高血压药物、 降脂药物 + 饮食和生活方式改变, 平均随访 13.3 年HbA1c= 7.7%Sys BP=140 mmHgDias BP=74 mmHgLDL-C= 71 mg/dl(1.8)HDL-C=51 mg/dl(1.3)TG= 29-1148 mg/dl 中位数99 mg/dl,STENO-2 研究: 13.3年随访,积极血压控制并不能完全减少微血管并发症风险,UKPDS: 降低血压（150/85mmHg）可使视敏度缺失的发生减少47%（P=0.0004），但在神经病变或肾脏疾病的风险上无明显改变。1ADVANCE 强化降低血压（收缩压:5.60.2mmHg,舒张压:2.20.1mmHg ）在微血管事件风险上无明显作用。2DIRECT-Protect 2 坎地沙坦阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），并不明显延缓2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变的进展。3,1.UKPDS 39.BMJ .1998;317:713-202.Patel A, et al. Lancet.2007;370:829-403.Sjlie AK, et al.Lancet.2008;372:1385-93,强化血糖控制并不能完全防治微血管并发症,UKPDS1: 糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，微血管的联合终点降低37%。 需要激光治疗的视网膜病变 玻璃体出血 致死性或非致死性肾衰 ADVANCE:强化血糖控制（HbA1c6.5%）组中，肾脏病变降低了21%，但对视网膜病变无明显作用。2,1.UKPDS 35. BMJ.2000;321:405-122.Patel A,et al. N Engl J Med.2008;358:2560-72,他汀对微血管事件的疗效,1. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet 2004;364:685-96.2. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Lancet 2005;366:1267-78.3. Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR, et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-8.4. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:810-9.5. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. Lancet 2003;361:2005-16.,糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症,FIELD （非诺贝特干预降低糖尿病事件研究 ）,研究对象：T2DM（22%合并CVD） 治疗：非诺贝特 （200 mg qd） vs. 安慰剂主要终点：非致死性MI+CHD死亡所有患者均接受常规治疗， 包括加用其他降脂治疗,9,795 例患者,非诺贝特 200 mg/d, n = 4,895,安慰剂, n = 4,900,平均随访5年,+其他降脂疗法,+其他降脂疗法,Lancet 2005; 366: 184961,FIELD微血管事件终点 - 预先确定的终点,激光治疗 肾病发展 截肢术视网膜病变发展 蛋白尿, 肾小球滤过率下降 非创伤性,非诺贝特,安慰剂,非诺贝特有效延缓糖尿病视网膜病变进程(FIELD),累积风险 (%),随机分组后的年数,HR = 0.7095% CI = 0.580.85p = 0.0003,10,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,非诺贝特,安慰剂,6,FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61,在指定的年限仍在随访的患者数,起效迅速，8个月即可获益此获益独立于血糖和血压控制,FIELD Study Investigators. Lancet 2007;370:1687-97.,非诺贝特显著降低糖尿病视网膜病变首次激光治疗需求,FIELD,FIELD研究：非诺贝特降低白蛋白尿的进展,降低白蛋白尿的进展达 14% (p=0.002)“这种效果不能以HbA1c 的降低或其他合并治疗药物解释，也不能以非诺贝特组轻微的血压降低来解释。”,FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366: 1849-61,非创伤性截肢(FIELD),所有患者均因糖尿病而截肢，随访这些患者至FIELD研究结束（n=115 1.2%）由2个临床医师以盲法方式独立观察研究中所有非创伤性截肢非创伤性截肢分为范围较大截肢或小指节截肢（分别为踝关节以上或以下的截肢）如果同一肢体没有并发大血管病变，小指节截肢被推定为微血管病变所致,Rajamani K et al. Lancet. 2009;373:1780-8.,非诺贝特显著减少2型糖尿病患者的首次截肢(FIELD),在5年的随访期间，非诺贝特的益处在治疗1.5年后就显现出来,Rajamani K et al. Lancet. 2009;373:1780-8.,非诺贝特显著减少微血管病变所致的截肢(FIELD),Rajamani K et al. Lancet. 2009;373:1780-8.Keech AC et al. Lancet. 2005;366:1849-61.Keech AC et al. Lancet. 2007;370:1687-97.,非诺贝特对这组截肢患者的疗效，进一步支持其对视网膜病变和肾脏病变等微血管病变的临床益处。,风险降低 (%),0,5,10,15,20,25,30,35,白蛋白排泄率,总结：非诺贝特的微血管获益（FIELD）,获益独立于血糖 (HbA1c) 和血压控制或合并症!,Lancet. 2005;366:18491861,需激光治疗的视网膜病变,Ginsberg HN et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010. Epub.,根据患者 LDL-C 水平和 CVD 病史*生物等效于 200 mg 微粒化和 145 mg 纳米晶体. eGFR 30-50 mL/min/1.73 m2 的患者接受较低剂量的非诺贝特, 约为常规剂量的 1/3,ACCORD-Lipid糖尿病控制心血管危险行动-血脂分支试验,研究对象：T2DM（37%合并CVD） 治疗：非诺贝特 （160 mg qd） vs. 安慰剂主要终点：非致死卒中+非致死MI+CVD死亡,ACCORD-Eye：非诺贝特显著降低糖尿病视网膜发生和进展风险,40%p=0.006OR 0.60 95% CI 0.42-0.87,The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med June 29, 2010. epub.,ARR = 3.7%NNT = 27,主要终点发生率 (%),10.2%,6.5%,0,2,4,6,8,10,12,辛伐他汀 + 安慰剂,辛伐他汀 + 非诺贝特,主要终点,基线有DR的患者中获益更为显著,Progression of DR (primary endpoint) defined as progression of 3 steps or more on the ETDRS scale or development of diabetic retinopathy necessitating laser photocoagulation or vitrectomy,-40%相对风险p=0.006,-57%相对风险优势比0.43 (95% CI 0.27-0.70),ACCORD Eye: Progression of DR by retinopathy status at baseline,整体人群1(n=1,593),基线有DR的人群1,2(n=817),1. ACCORD Study Group 363(3):233-44.2. ACCORD Eye Clinical Study Report (1000289863). 15 May 2013.,DR进展发生于:整个人群:非诺贝特组6.5% vs. 安慰剂组10.2% 基线有DR亚组人群: 非诺贝特组6.7% vs.安慰剂组 13.6%基线无DR患者中未观察到获益(非诺贝特组6.2% vs.安慰剂组 6.4)1,23,ACCORD-Lipid：非诺贝特显著减少蛋白尿,与既往 DAIS/FIELD研究2,3结论 一致,白蛋白尿发生率 ( %),以尿白蛋白/肌酐比值表示 mg/g,1. ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.2. FIELD Study Investigators. Lancet 2005;366:1849-61.3. Ansquer JC et al. Am J Kidney Dis 2005:45:485-49.,糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症,2013-10-11非诺贝特在澳大利亚获批DR新适应症,26,2014英国心血管疾病预防指南推荐意见,降脂治疗 独立于降脂作用之外，贝特类药物具有预防和治疗2型糖尿病视网膜病变的作用。,PPAR-激动剂非诺贝特两项大型、长期的临床研究确证了非诺贝特在DR中的获益,1. ACCORD Study Group 366:1849-61.,28,Fibrates and Diabetic Retinopathy,非诺贝特预防视网膜渗出 (Harrold BP et al, Diabetes 1