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多发性创伤的护理查房 重症医学科第一组2014年7月护理查房 查房目的 1 掌握多发性创伤的概念2 掌握多发性创伤的诊断标准3 了解多发性创伤的病理生理4 了解多发性创伤急诊的注意事项 病史汇报 患者 男 23岁 因 车祸伤至意识障碍伴鼻腔 创口流血4 小时 于2014年06月14日19 35入我院神经外科治疗 于2014年06月14日23 40在手术室全麻下行 右腘窝清除探查神经缝合 腘动脉吻合VSD覆盖引流术 术后因病情危重于2014年06月15日03 30转入我科 立即通知肖雄云医师 遵医嘱给予治疗及护理 病史汇报 查体 T 36 HR138次 分 R15次 分 BP140 76mmHg 麻醉未醒 双侧瞳孔等圆等大 直径约3 0mm 对光发射灵敏 双侧眼周青肿 颜面见多处挫擦伤痕 鼻腔流血 外耳道无流血 呼吸道通畅双肺呼吸音粗 闻及啰音及痰鸣音 痰液黄脓 心率138 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平坦 全腹部未扪及包块 右侧下肢敷料覆盖中 生理反射存在 病理反射未引出 蛋白示 总蛋白38 8g L 白蛋白26 3g L球蛋白12 5g L 前白蛋白131g L 血气分析示 血红蛋白94g L 红细胞压积25 9 于6月19日17 50在手术室全麻下行 右股骨中下段截肢术 于07月01日12 36签字出院 辅助检查 CT示 蛛网膜下腔出血 脑室内积血 右侧额部及左侧颞部硬膜外血肿 颅内积气 额骨 筛骨 蝶骨及颅底骨折 额窦 筛窦 蝶窦及上颌窦积液 双眼周 额部及右侧颜面部皮下血肿 右侧上颌骨骨折 转入诊断 1 重型开放性颅脑损伤2 右侧下肢毁损伤3 上颌骨骨折4 低白蛋白血症5 失血性贫血中度 转入诊疗计划 1 与气管插管接呼吸机辅助呼吸 模式SIMV 容量控制 压力支持 潮气量480ml 频率15次 分 PEEP5cmH2O FIO240 Ps12cmH2O 2 患者系吸入性肺炎 予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 3 上呼吸机患者 溴己新 雾化吸入化痰促进痰液排除 予咪达唑仑镇静 舒芬太尼镇痛 转入诊疗计划 4 患者系脑挫伤 予尼莫地平解除脑血管痉挛 予苯巴比妥抗癫痫抽搐 5 患者系腘窝清除探查神经缝合 腘动脉吻合VSD覆盖引流术 予罂粟碱 丹参改善微循环 6 监测生命征 水电解质及酸碱平衡情况 注意神志瞳孔变化 解剖 相关知识 多发性创伤概念 多发性创伤是指在事故发生时 同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤 且至少有一处是致命的 复合伤 多处伤 联合伤 两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤 如原子弹爆炸产生物理 化学 高温 放射等因子所引起的创伤 是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤 如一个肢体有两处以上的骨折 一个脏器有两处以上的裂伤 指胸腹联合伤 因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔 有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难 因此往往把此两处伤称为联合伤 联合伤亦称多发伤 多发伤急救护理措施 一 呼吸道护理 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息 应迅速清除呼吸道异物 取出假牙 血块 及时吸净呼吸道分泌物 予鼻导管或面罩吸氧 氧流量4 6L min 若无呼吸 心跳者 则立即行气管插管术和心肺复苏术 必要时呼吸机辅助呼吸 及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度 多发伤急救护理措施 二 建立有效静脉通路 创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍 所以 及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施 迅速建立一条或一条以上静脉通道 选肘静脉或颈内静脉 采用18 22号静脉留置针 以保证大量输液 输血通畅 纠正休克 根据患者的血压 中心静脉压 尿量调节液体滴速 多发伤急救护理措施 三 VSD管道护理 VSD又称负压封闭引流 是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法 能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织 作用 能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织 促进愈合 粘贴上半透明膜 可阻止外界细菌的入侵 使之处于封闭状态而进行的引流 VSD的指征 1 重软组织挫裂伤及软组织缺损 2 大的血肿或积液 3 骨筋膜室综合征 4 开放性骨折可能或合并感染者 5 关节腔感染需切开引流者 6 急慢性骨髓炎需开窗引流者 7 体表脓肿和化脓性感染 8 手术后切口感染 9 植皮术后的植皮区 术后观察与处理要点 1术后观察与处理注意观察体温 脉搏 创缘皮肤情况 引流1周左右揭除薄膜 如肉芽新鲜行II期 缝合或植皮 2封闭持续负压的观察与护理引流负压值为0 04 0 06MPa 负压值过大或过小 都不利于创面的愈合 引流瓶放于安全的位置 保持引流瓶低于伤口60 100cm 保持局部负压封闭状态 引流量占引流瓶三分之二时应更换引流瓶更换前应阻断压力 夹闭近端引流管 并严格执行无菌操作 观察引流量的量 性质 颜色 发现异常应及时报告医师 3疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质 程度 正确评估疼痛的水平 了解其影响因素 必要时给予一定量的镇痛药 可使用放松疗法以分散其注意力 4营养的观察与护理鼓励患者进食高热量 高维生素 易消化饮食 以促进创面内肉芽组织的生长 防止并发症的发生 5指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动 并进行远端关节的功能锻炼 可有效地防止关节僵硬等并发症的发生 6心理活动的观察与护理详细介绍VSD治疗创面的内容 消除患者的紧张心理 安慰鼓励患者配合治疗 护理 多发伤急救护理措施 四 循环系统护理 体温 脉搏 呼吸 血压 压力波形及心率的观察 皮肤末梢循环的观察 中心静脉压及有创动脉压的监测等 五 心理护理 在抢救中几乎百分之百的病人有不同程度的心理恐惧 迫切要求得到最佳治疗及护理 尤其是对意识清醒的病人 心理护理应该贯穿整个急救过程之中 严重多发伤的早期救护 体现了 时间就是生命 严重多发性创伤的诊断标准 凡具备下述两条或两条以上者即可诊断为严重多发性创伤1 颅脑创伤 颅内血肿 脑挫裂伤或颅底骨折者 2 颌面部创伤 颌面部开放性骨折并大出血 3 颈部创伤 颈部创伤伴大血管损伤 创伤性血肿或颈椎损伤 4 胸部创伤 多发性肋骨骨折 血气胸 肺挫伤 纵隔气肿 心脏大血管损伤 气管损伤 膈肌破裂 连枷胸或心脏压塞 5 腹部创伤 腹腔内出血 内脏损伤 6 骨盆部创伤 骨盆骨折伴后腹膜血肿及休克 7 泌尿系创伤 肾脏创伤 膀胱破裂 子宫破裂 尿道断裂或阴道撕裂伤 8 脊柱创伤 脊柱骨折伴神经系统损伤 9 四肢创伤 肢体开放性骨折 肩胛骨或四肢长骨干骨折 10 软组织创伤 广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征 11 肢体血管创伤 肢体血管主干的开放性创伤 多发性创伤的病理生理 多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现 逆传 继发微生物感染和最终恢复到创伤前状态 随着医学的发展 对多发性创伤的病理生理改变有了更深入的了解 最初认分为多发性创伤的病理生理改变分为三个阶段 低血容量阶段 高血容量阶段 恢复阶段 之后逐渐认识到多发性创伤不是简单的对应激反应的过程 而是触发很多的复杂的基因分子传导路径 导致炎症反应综合征和抗炎反应综合征 这种炎症反应的本质是机体对损伤和微生物的免疫反应 这种炎症反应的本质是机体对损伤和微生物的免疫反应 1 创伤后应激导致内分泌系统的改变 2 创伤后代谢变化 3 免疫炎症反应 4 严重创伤后免疫功能紊乱 5 多发性创伤的患者易发生多器官功能障碍综合征 多发性创伤患者的诊治 多发性创伤患者的诊治由原来诊断 治疗模式转变为抢