肺部真菌病

肺部真菌病,重症医学科 王宗波,病例一,患者张某某，女，42岁，确诊类风湿性关节炎10年，长期口服“泼尼松”维持治疗，2周前受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，咳白色泡沫状黏痰，自诉有酵臭味，胸片符合支气管肺炎表现，入院后予以头孢美唑抗感染治疗，72小时后患者病情无好转，复查胸片见肺部病灶进展，痰培养考虑为念珠菌感染。根据药敏，选用氟康唑抗真菌治疗后，患者症状迅速缓解。,病例二,患者孙某，男，30岁，3年前因“尿毒症”行肾移植，术后长期口服抗排斥药物，此次因干咳、胸痛3天入院，入院后予以头孢类抗生素治疗无效，胸片可见双下肺多发结节、空洞，考虑结核可能，但是痰中一直未找到抗酸杆菌，且PPD试验、血沉均阴性，后痰培养考虑为烟曲霉感染。予以抗真菌治疗后患者症状好转。,病例三,患者姜某，女，60岁，干咳、发热、气促3天入院，既往体健，入院后查胸片提示右下肺炎。予以头孢类抗生素抗感染治疗后患者症状无明显改善，完善结核、支原体、衣原体检查均为阴性，血清隐球菌抗原试验阳性，予以抗真菌治疗后症状明显好转。,病例四,患者王某，男，32岁，干咳、发热、呼吸困难1周入院，胸片提示双肺弥漫性渗出浸润，输血前检查提示为艾滋病患者，痰培养确诊为肺孢子菌。予以抗病毒、抗真菌治疗后症状逐渐好转。,概念,肺真菌病是最常见的深部真菌病，作为专业的呼吸内科医生，我们在临床工作中开始发现越来越多的肺真菌病，为什么肺真菌病发病率越来越高呢？随着广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物以及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病的增多，这些都直接或间接地提高了肺真菌病的发病率。,肺真菌病,1.肺念珠菌2.肺曲霉病3.肺隐球菌4.肺孢子菌肺炎,肺念珠菌,肺念珠菌是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性下呼吸道真菌病。,分类,肺念珠菌病临床又可分为两种类型1.支气管炎型2.肺炎型,临床表现,主要表现为咳嗽、咳痰和反复咯血。,诊断,临床上诊断肺念珠菌病，1、要求合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性。2、真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种（血行播散者除外）。3、血清1,3-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性，但确诊仍需组织病理学的依据。,支气管炎型-影像,病灶支气管壁增厚，远端还是有一些实变区支气管未见显示，周围GGO明显,肺炎型-影像,病灶的分布：下肺为主，胸膜下、支气管束周围大片实变，周围GGO,治疗,轻症患者在消除诱因后，病情可自行好转，病情严重的则应及时给予抗真菌治疗。氟康唑每日200mg，首剂加倍，病情严重者可用400mg/d，两性霉素B也可用于重症病例，但毒性反应较大，棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净、米卡芬净等对念珠菌也有效，临床应用最好根据真菌药敏结果选用。,肺曲霉菌病,肺曲霉病可由多种曲霉引起，烟曲霉是主要致病原。少数为黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉等。大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染。,临床上肺曲霉病可分为五种类型，侵袭性肺曲霉病；气管支气管曲霉病；慢性坏死性肺曲霉病；曲霉球；变应性支气管肺曲霉病。,临床表现,侵袭性肺曲霉病：畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽，伴明显哮喘。咯棕黄色脓痰，有时带血。病变部位可闻干、湿罗音。气管支气管曲霉病：咳嗽、咳痰、低热、乏力、食欲减退等。病变侵袭肺实质则呈肺炎改变，并坏死化脓，形成肺脓肿。可有肺部实变体征及湿性罗音。 慢性坏死性肺曲霉病： 有原发疾病的表现，并有发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。双肺可有干、湿性罗音。曲霉球 ：一般无明显全身症状，但可有刺激性咳嗽和反复大咯血。变应性支气管肺曲霉病：病人常出现支气管哮喘加重，可有间歇低热和自身症状。痰内可含有淡棕色小颗粒或填塞物。胸部检查发现有气道阻塞症状(呼吸延长和哮鸣)。,侵袭性肺曲霉病-影像,血管侵袭型空气新月征：肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影。,侵袭性肺曲霉病-影像,血管侵袭型 晕轮征：结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。,侵袭性肺曲霉病-影像,气道侵袭性一侧或双侧片状实变，小叶中心性结节和树芽征，片状实变区常为支气管周围分布。,气管支气管曲霉病-影像,明显的支气管扩张，同时伴有弥漫的渗出斑片影。,慢性坏死性肺曲霉病-影像,单发或多发的肺空洞（薄壁或厚壁），空洞内可包含一个或多个曲菌球或不规则的腔内物质，,曲霉球,仰卧位,俯卧位：洞移位,变应性支气管肺曲霉病。,沿支气管分布的管状、指套征区域，常以上叶的叶或段不张。气道菌丝肿块堵塞气道与远端粘液嵌顿相关的带状阴影，偶尔可发生孤立的叶或段不张。,诊断,1.镜检下可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝，直径约2-4m。2.无菌组织或体液培养有曲霉属生长。3.用曲美浸出液作抗原皮试，变应性患者有速发型反应，表面有IgE抗体存在，对曲霉过敏者血清IgE可明显升高。4.血、尿、脑脊液或肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定（GM试验）和PCR测定血中曲霉DNA对本病也有帮助。,治疗,侵袭性肺曲霉病、气管支气管曲霉病和慢性坏死性肺曲霉病治疗首选伏立康唑，首日剂量6mg/kg，随后4mg/kg，每12小时1次，病情好转后可改为口服，200mg 每12小时1次，疗程至少6-12周。曲霉肿的治疗主要预防威胁生命的大咯血，支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗，支气管内或脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。急性变应性支气管肺曲霉病的治疗首选糖皮质激素，开始可用泼尼松0.5mg/(kgd)，2周后改为隔日1次，慢性变应性支气管肺曲霉病糖皮质激素剂量7.5-10mg/d，一般需三个月或更长。抗真菌治疗可以选用伊曲康唑，200mg/d，口服，疗程大于16周。,概念,肺隐球菌由吸入环境的新生隐球菌引起，多发于免疫抑制宿主，如艾滋病患者，约20%发生在免疫功能正常的健康人。,肺隐球菌-影像,诊断,诊断需组织学和微生物学证据，如经皮肺活检，合并脑膜炎者脑脊液墨汁染色涂片镜检发现隐球菌有助于诊断，血清、脑脊液、肺泡灌洗液和胸腔积液的隐球菌抗原检测也有价值。,治疗,治疗上可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B，对免疫功能正常的无症状者，可临床观察或口服氟康唑200-400mg/d，疗程3-6个月，有症状的患者，疗程6-12个月，重症患者尤其是合并隐球菌脑膜炎者可联用两种抗真菌药物。,概念,肺孢子菌肺炎。是机会感染性疾病，肺孢子菌以往称为卡氏肺囊虫，2002年重新命名为伊氏肺孢子菌。,孢子菌肺炎-影像,双肺磨玻璃样改变，左上肺见团块状高密度影，主动脉结上方见小片状无肺纹理区。,孢子菌肺炎-影像,左肺上叶多发囊状无肺纹理区，双侧气胸，前上纵隔气肿,诊断,病原学检查可用痰或诱导痰标本，经支气管镜刷检、肺活检和肺泡灌洗，经皮肺穿刺和开胸肺活检等标本染色观察包囊壁、子孢子。,治疗,首选复方磺胺甲恶唑（TMP-SMZ），TMP 15-20mg/(kgd)或SMZ