感染性休克早期目标治疗.ppt

早期目标指导性治疗方案EarlyGoalDirectedTherapy EGDT 2001年Rivers等提出EGDT理论 1997 3 2003 3N 263例EGDT组130例28天死亡率33 3 对照组133例28天死亡率49 2 EGDT可降低severesepsis和sepsisshock病人的死亡率 适应征 严重感染 感染性休克 失血性休克 治疗目标 CVP 8 12mmHgMAP 65mmHgUO 0 5ml kg hScvO2 70 推荐级别 B级 完成目标措施 1 扩充血容量2 血管活性药3 输血4 正性肌力药5 镇痛 镇静 降温 完成目标先后次序 CVP MAP UO ScvO2 EGDT完成时间 2004指南为6h内达到复苏目标 治疗流程 常规监测生命体征 如神志 瞳孔 血压 脉搏 呼吸等 特别注意呼吸 循环情况 必要时建立人工气道和机械通气 尽早建立血管通路 特别是深静脉通路 以上措施争取在1h内完成 争论一 扩容 补晶体好还是补胶体好 存在争论 目前尚无证据表明某类液体的复苏效果好于其他液体 推荐级别 C级 容量负荷试连验 对象 疑有低血容量状态的严重感染者 方法 30min输入晶体500 1000ml或胶体300 500ml 同时观查血压 心率 尿量 肢体温度 肺部有无湿罗音等 可反复进行 推荐级别 E级 目前观点 不论晶体还是胶体 重要的是应尽快输入血管内 感染性休克病理生理特点 静脉血管扩张 容量血管容积 毛细血管通透性增加 组织水肿 结果 有效循环血容量急剧 结论 此阶段每日的液体输入量远高于出量 即正平衡 液体平衡量不能说明液体复苏是否充分 争论二 血管活性药的使用 指征 充分液体复苏后不能恢复血压和组织灌注者 存在威胁生命的低血压 液体复苏 升压药可同时使用 多巴胺 心率及肺内分流 去甲肾上腺素 对感染性休克顽固性低血压更有效 二者均为一线用药 推荐级别 D级 有关多巴胺的使用 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用 推荐级别 B级 小剂量多巴胺具有利尿作用 但不 肌酐清除率 对ARF无预防作用 不 ARF的死亡率 结论 不应常规应用小剂量多巴胺 容量复苏和应用血管活性药是感染性休克重要的循环支持手段 目的是改善血流动力学状态 逆转器官功能损害 争论三 HB 或维持到多少合适 手术患者 10g非手术患者 7 9g 死亡率与 9g者无显著差异 HCT 30 正性肌力药的使用 指征 充分液体复苏后心排血量仍低者 首选多巴酚丁胺作为强心药物 最大剂量至20ug kg min 治疗感染性休克去甲肾上腺素 多巴酚丁胺是很好的选择 去甲肾上腺素纠正顽固性低血压 多巴酚丁胺逆转低心排血量 镇静 肌松 降温 氧消耗 使ScvO2达标 抗生素的使用 诊断严重感染后1h内 应立即给予静脉抗生素治疗 推荐级别 E级 早期经验性抗生素用药非常重要 采用覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素 推荐级别 D级 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 推荐级别 D级 若临床判断症状由非感染因素所致 应立即停用抗生素 推荐级别 E级 碳酸氢盐治疗 PH 7 15时不推荐应用碳酸氢盐治疗 推荐级别 C级 高级目标指导性治疗 Advanc