肝脓肿护理查房.ppt

肝脓肿护理查房 01 知识回顾 03 护理问题及措施 02 病史简介 04 护理评价 Contents 目 录 知识回顾 概念 肝脓肿是细菌 真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变 若不积极治疗 死亡率可高达10 30 肝脏内管道系统丰富 包括胆道系统 门脉系统 肝动静脉系统及淋巴系统 大大增加了微生物寄生 感染的概率 肝脓肿分为三种类型 其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染 约为80 阿米巴性肝脓肿约为10 而真菌性肝脓肿低于10 知识回顾 病因 阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系 且脓肿大多数为单发 细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外 可由腹腔内感染直接蔓延所引起 亦可因脐部感染经脐血管 门静脉而入肝脏 胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因 常见的细菌有金黄色葡萄球菌 链球菌等 此外 在开放性肝损伤时 细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿 细菌也可来自破裂的小胆管 有一些原因不明的肝脓肿 称隐源性肝脓肿 可能与肝内已存在的隐匿病变有关 这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时 病原菌在肝内繁殖 发生肝脓肿 有人指出隐源性肝脓肿中25 伴有糖尿病 知识回顾 临床表现 1 症状不规则的脓毒性发热 尤以细菌性肝脓肿更显著 肝区持续性疼痛 随深呼吸及体位移动而剧增 由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统 腹部症状 常有腹泻病史 2 体征肝脏多有肿大 多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛 部分病人可出现黄疸 如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸 肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎 知识回顾 检查 1 实验室检查白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达 20 30 10 L 阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体 酶联免疫吸附 ELISA 测定血中抗阿米巴抗体 可帮助确定脓肿的性质 阳性率为85 95 2 肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液 细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液 培养可获得致病菌 脓液应做AFP测定 以除外肝癌液化 3 卡松尼皮试可除外肝包虫病 4 X线检查可见右侧膈肌抬高 活动度受限 有时可见胸膜反应或积液 5 B型超声波检查对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值 早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别 6 CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚 密度不均的低密区 内可见气泡 增强扫描脓腔密度无变化 腔壁有密度不规则增高的强化 称为 环月征 或 日晕征 知识回顾 治疗 1 细菌性肝脓肿 1 抗生素对于急性期肝局限性炎症 脓肿尚未形成或多发性小脓肿 应给以积极的内科保守治疗 在治疗原发病灶的同时 使用大剂量抗生素和全身支持疗法 控制炎症 促进炎症的吸收 2 抗生素 经皮穿刺引流在全身使用抗生素的同时 对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓 尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内 可以隔数日反复穿刺吸脓 也可置管引流脓液 同时并冲洗脓腔并注入抗生素 待脓肿缩小 无脓液引出后在拔出引流管 3 抗生素 外科引流对于较大的肝脓肿 估计有穿破可能 或已穿破并引起腹膜炎 脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿 在全身应用抗生素的同时 应积极进行脓肿外科切开引流术 4 抗生素 外科切除对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷 留有死腔或窦道长期流脓不愈合 以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿 且肝叶已严重破坏 失去正常功能者 可行肝叶切除术 2 阿米巴性肝脓肿 真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗 首先考虑内科保守治疗 全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物 其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同 病史简介 现病史 患者 陈家美 女 79岁 系 壶腹部肿瘤术后四月 腹胀畏寒发热半月 2015 09 28入院 既往史 四月前因 进食后呕吐伴上腹痛 于安医大一附院确诊壶腹部肿瘤 于2015 5 14在全麻下行 剖腹探查 胆囊切除 胆肠内引流 胃空肠短路术 高血压病史10余年 白内障术后1年 糖尿病史半年 查体 神清 精神差 平车推入 腹稍紧 中上腹见一长约15cm陈旧性手术疤痕 右上腹压痛 双下肢轻度凹陷性水肿 病史简介 辅检 外院 9 3生化全套 白蛋白 32 7g L 9 11血常规 WBC 15 07 10 9 L 中性粒细胞百分比 85 1 HB 101g L PLT 370 10 9 L 电解质 血钾 2 73mmol L 葡萄糖 4 68mmol L 上腹部增强CT 1 考虑肝脏右叶脓肿 2 胰头ca术后改变 9 19胸片 1 提示心脏增大 2 左侧少量胸腔积液 性质待定 9 22上腹部CT平扫 1 肝脏多发性脓肿 2 两侧少量胸腔积液 3 腹壁感染 9 24上腹部增强CT 1 胰头ca术后改变 2 考虑肝脏右叶多发性脓肿 3 肝左叶小囊肿 4 双侧胸腔少量积液 病史简介 辅检 9 28血常规 WBC58 30 10 9 L N 57 9 RBC2 99 19 12 L Hb89g L PLT311 10 9 L 电解质 K4 38mmol L Na131 50mmol L Cl97 1mmol L Ca2 32mmol L 肾功能 Cr53 8umol3 L urea5 92mmol L 9 30血常规 WBC33 1 10 9 L 中性粒细胞百分比 91 3 10 02凝血四项 PT时间16 0s PT 65 10 03ECG提示 1 窦性 异位心律 2 短阵性室上性心动过速 3 T波变化 心脏彩超示 三尖瓣赘生物 主动脉高压伴中度三尖瓣反流 中度主动脉反流 二尖瓣反流 左心房增大 10 10生化常规示 ALb 26 6g L 10 14复查ECG示 1 异位心律 心房颤动伴差传成蝉联现象 2 长QTc间期 3 ST T异常 10 15生化常规示ALb 25 6g L 10 18电解质 K3 41mmol L Na119 10mmol L Cl87 90mmol L Ca2 54mmol L 血气分析 PH 7 517 PCO2 31 3mmHg PO2 92 3mmHg CHCO3 24 8mmol L 护理问题及措施 一 潜在并发症 心力衰竭护理措施 1 一般护理 1 保证患者充分休息 应根据心功能情况决定活动和休息原则 对卧床患者应照顾其起居 方便患者的生活 病情好转后可逐渐增加活动量 以避免因长期卧床 而导致肌肉萎缩 静脉血栓形成 皮肤损伤 消化功能减退及精神变态等不良后果 2 饮食 患者应摄取低热量饮食 病情好转后可适当补充热量和高营养 饮食以少盐 易消化清淡饮食为宜 选择富有维生素 钾 镁和含适量纤维素的食品 避免进食产气食物 加重呼吸困难 避免刺激性食物 宜少量多餐 根据血钾水平决定食物中含钾量 3 保持大便通畅 是护理心力衰竭患者非常重要的措施 需训练床上排便习惯 饮食中增加膳食纤维 如发生便秘 应用小剂量缓泻剂和润肠剂 并注意观察患者的心率 反应 以防发生意外 4 吸氧 一般流量为2 4L min 应观察吸氧后患者的呼吸频率 节律 深度的改变 随时评估呼吸困难改善的程度 5 加强皮肤口腔护理 长期卧床患者应勤翻身 以防局部受压而发生皮肤破损 加强口腔护理 以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染 6 控制静脉补液速度 一般为每分钟1 1 5m1 20 30滴 2 病情观察和对症护理 1 注意早期心力衰竭的临床表现 一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难 心率增加 乏力 头昏 失眠 烦躁 尿量减少等症状 应及时与医师联系 并加强观察 如迅速发生极度烦躁不安 大汗淋漓 口唇青紫等表现 同时胸闷 咳嗽 呼吸困难 发绀 咯大量白色或粉红色泡沫痰 应警惕急性肺水肿发生 立即准备配合抢救 2 定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况 低钾血症可出现乏力 腹胀 心悸 心电图出现U波增高及心律失常 并可诱发洋地黄中毒 少数因肾功能减退 补钾过多而致高血钾 严重者可引起心脏骤停 低钠血症表现为乏力 食欲减退 恶心 呕吐 嗜睡等 3 并发症预防和护理 1 呼吸道感染 室内空气流通 每日开窗通风两次 避免阵风 寒冷天气注意保暖 长期卧床者鼓励翻身 协助拍背 以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎 2 血栓形成 由于长期卧床 使用利尿剂引起的血液动力学改变 下肢静脉易形成血栓 应鼓励患者在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩 协助患者作下肢肌肉按摩 用温水浸泡下肢以加速血液循环 减少静脉血栓形成 当患者肢体远端出现局部肿胀时 提示已发生静脉血栓 应及早与医师联系 4 观察治疗药物反应 1 扩血管药物 静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克 用药过程中 尤其是刚开始使用扩血管药物时 须监测血压变化 注意根据血压调节滴速 如血压下降超过原有血压的20 或心率增加20次 min应停药 3 利尿剂 持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱 注意水电解质变化和酸碱平衡情况 过度利尿可致循环血容量减少 血液粘滞度升高 使易于发生静脉血栓 排钾利尿剂可致低钾 低钠 低氯 应与保钾利尿剂同时使用 或在利尿时补充氯化钾 防止低钾血症诱发洋地黄中毒和心律失常 低钾时患者出现乏力 腹胀 心悸 心电图出现u波增高及心律失常 保钾利尿剂可引起高血钾 诱发心律失常甚至心跳骤停 故肾功能不全的患者应慎用 低钠时患者出现疲倦乏力 食欲减退 尿量减少 表情淡漠等 故利尿剂应间断使用 并定期测量体重 记录每日出入量 5 心理护理患者常因严重缺氧而有濒死感 紧张和焦虑可使心率加快 加重心脏负担 应加强床旁监护 给予精神安慰及心理支持 减轻焦虑 以增加安全感 护理问题及措施 二 体温升高与感染有关护理措施 1 休息与生活护理 应卧床休息 以减少氧耗量 提供安静 适宜环境 做好口腔护理 鼓励经常漱口 防止继发感染 2 饮食与补充水分 给予能提供足够热量 蛋白质和维生素的流质或半流质 以补充高热引起的营养物质消耗 鼓励多饮水 需要静脉补液时注意补液速度 避免过快导致急性肺水肿 3 降温护理 高热时可采用酒精或温水擦浴等措施物理降温 以逐渐降温为宜 防止虚脱 出汗时 及时协助擦汗 更换衣服 避免受凉 4 病情观察 监测生命体征变化 以便观察热型 协助医生明确诊断 5 用药护理 遵医嘱使用抗生素 观察疗效和不良反应 护理问题及措施 三 体液过多与水钠潴留 低蛋白血症有关护理措施 1 休息与体位 应卧床休息 有助于增加肾血流量 提高肾小球滤过率 促进水钠排出 减轻水肿 采取半卧位 2 饮食护理 给予低盐易消化饮食 少量多餐 伴低蛋白血症者可静脉补充清蛋白 限制钠盐摄入 5g d以下为宜 控制液体摄入 一般每天入水量限制在1500ml以内 3 用药护理 遵医嘱使用利尿剂 注意药物不良反应的观察和预防 非紧急情况下 利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜 避免夜间排尿过频而影响病人休息 4病情监测 尽量在同一时间 着同一服装 用同一体重计量体重 时间安排在晨起排尿后 早餐前为宜 准确记录24h液体出入量 若病人尿量 30ml h 应报告医生 此外 询问病人有无恶心 腹部不适 注意水肿消退情况等判断病情进展及疗效 护理问题及措施 四 有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良 局部长时间受压有关护理措施 1 保护皮肤 保持床褥清洁 柔软 平整 干燥 使用气垫床 建立翻身卡 定时协助翻身取舒适体位 膝部及踝部 骶尾部等骨窿突处可垫软枕以减轻局部压力 使用便盆时动作轻巧 勿强行推 拉 防止擦伤皮肤 嘱病人穿柔软 宽松的衣服 长时间采取半卧位或端坐位时 应对骶尾部 踝 足等部位给予按摩 保持会阴部清洁干燥 2 观察皮肤情况 严密观察水肿部位 肛周及受压皮肤有无发红 起水疱或破溃现象 必要时局部予溃疡贴应用并及时更换 护理问题及措施 五 水 电解质紊乱与进食少 营养失调有关护理措施 1 正确记录24小时出人量及测量体重变化 及时补充水和电解质 2 及时采集血标本 监测电解质 3 密切观察病情变化 定时监测血压 脉搏 呼吸 神志的变化 4 在给病人利尿剂等药物治疗时 随时监测电解质 尤其是出现体液大量增加 减少或肾功能不全时 5 根据病情及时调整病人饮食及治疗方案 低钠血症 指导病人进含盐过高的饮食 遵医嘱补充电解质及钠的摄入量 并定时监测 相关护理问题 六 营养失调 低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减退 消化和吸收障碍有关七 活动无耐力与心律失常导致心排血量减少 长期卧床有关八 焦虑 恐惧与病情反复 病程长 预后不良有关九 潜在并发症 脓毒败血症 肝肾功能衰竭 下肢静脉血栓十 知识缺乏 护理评价 患者目前一般情况差 近期时有心慌 胸闷等不适