2012抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表[2]

1 内部资料 注意保存 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 加分制 总分 加分制 总分 300300 分 分 省 自治区 直辖市 省 自治区 直辖市 医院医院 检查时间 检查时间 年年 月月 日日 检查人 检查人 总分总分 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 抗菌药物管理工作组组成合理 符合规定 1 分 医务 药学等各部门职责分工明确 落实责任制 工作机制具有操作性 1 分 组织开展工作并有详细记录 1 分 1 1 1 设立抗菌药物管 理工作组 建立完善 的工作机制 保障工 作顺利开展 4 分 将抗菌药物临床应用情况纳入医师 药师职称晋升 评先评优 定期考核 收入分 配 绩效考核体系 有具体落实办法 1 分 所有临床科室均已签署责任状 1 分 责任状指标设定科学 能够结合 2011 年责任状情况持续改进 1 分 1 1 2 医疗机构主要负 责人与临床科室负责 人签订抗菌药物合理 应用责任状 5 分 对各临床科室 2011 年责任状完成情况有考核 有评估 有干预措施 3 分 对医师或药师培训并考核合格后 授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格 1 分 处方权和调剂资格授予有正式文件 1 分 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施 具有可操作性 1 分 1 1 3 严格医师抗菌药 物处方权限和药师抗 菌药物调剂资格管 理 8 分 抽取 5 名临床医师进行现场考核 考核合格 5 分 2012 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门 报告情况 1 分 一 医 一 医 疗机构抗疗机构抗 菌药物临菌药物临 床应用管床应用管 理情况理情况 100 分 分 1 1 抗菌药物临 床应用管理基 本情况 22 分 1 1 4 建立抗菌药物临 床应用情况排名 内 部公示 报告 诫勉 谈话和奖惩制 对临床科室抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示 1 分 2 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 对有明显不合理使用的医师进行批评教育 诫勉谈话或采取相应惩罚措施 1 分 度 5 分 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施 2 分 有独立的感染性疾病科建制 配备感染性疾病专业医师 明确工作职责 2 分 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作 有记录 2 分 1 2 1 感染性疾病科建 设 6 分 参与医院抗菌药物的管理工作 有记录 2 分 配备一定数量的专职临床药师 三级医院不少于 5 名 二级医院不少于 3 名 2 分 临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案 用药医嘱审核与不合理用药干预 对患者 用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理 并有记录 2 分 1 2 2 临床药师制建 设 6 分 参与医院抗菌药物的相关管理工作 如 抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评 估和会诊 并有记录 2 分 临床微生物室开展病原微生物涂片 分离培养 鉴定和药敏试验等工作 及时准确地 出具报告 检验质量符合质控要求 2 分 1 2 抗菌药物临 床应用管理支 撑体系建设 16 分 1 2 3 临床微生物室建 设 4 分 有专人负责与临床沟通 参与抗菌药物临床应用管理 为临床抗菌药物合理应用提供 咨询 培训等技术支持 有工作记录 2 分 制定本机构抗菌药物分级管理目录 并向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政 部门备案 1 分 本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求 2 分 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性 落实情况良好 1 分 1 3 1 严格落实抗菌药 物分级管理制度 8 分 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范 会诊流程具有可操作性 门诊不使用特 殊使用级抗菌药物 落实情况良好 4 分 抗菌药物品种数符合规定要求 并向卫生行政部门备案 医疗机构抗菌药物品规数量 超出规定的 应当严格履行备案程序 此条不合格的 1 3 2 大项不给分 3 分 1 3 抗菌药物临 床应用管理工 作情况 35 分 1 3 2 抗菌药物品种遴 选和数量限定情 况 11 分 抗菌药物供应目录品种 品规结构科学合理 符合规定 3 分 3 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 头霉素类 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类 碳青霉烯类 氟喹诺酮类和深部 抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求 任何一项不符合不得分 3 分 目录外药品临时采购管理符合规定 并按要求向卫生行政部门备案 2 分 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低 于 50 3 分 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80 3 分 1 3 3 提高临床微生物 标本送检率 加强限 制使用级和特殊使用 级抗菌药物临床应用 管理 7 分 越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性 落实情况良好 1 分 定期组织感染 药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施专项点评 有记 录 1 分 每个月组织对本机构 25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 医嘱进行点评 每名医师不少于 50 份处方 医嘱 3 分 1 3 4 落实抗菌药物处 方点评制度 6 分 对抗菌药物处方 医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措 施 严格执行限制处方权 取消处方权和调剂资格有关规定 2 分 新引进 清退 更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性 落实情况良好 2 分 1 3 5 建立抗菌药物遴 选和定期评估制 度 3 分 对抗菌药物临床应用异常情况开展调查 并采取相应处理措施 1 分 参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网 建立本机构的抗菌药物临床应用监测 网 配备相应的设备 设施和人员条件 保障工作运行良好 2 分 数据收集 上报 统计 分析准确及时 2 分 1 4 建立抗菌药 物临床应用监 测和细菌耐药 监测体系 12 分 1 4 1 抗菌药物临床应 用监测 6 分 能够根据分析结果 提出相关干预和改进措施 2 分 4 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 参加国家级或省级细菌耐药监测网 建立本机构的细菌耐药监测网 配备相应的设 备 设施和人员条件 保障工作运行良好 2 分 数据收集 上报 统计 分析准确及时 2 分 1 4 2 细菌耐药监 测 6 分 定期根据细菌耐药情况 统计细菌耐药信息 发布耐药预警并采取相应措施 2 分 5 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 1 5 信息化建设 体系 15 分 1 5 1 抗菌药物医嘱 处方 信息化管 理 1 实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理 2 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种 3 实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程 4 实现特殊使用级抗菌药物网上会诊 5 实现电子化抗菌药物处方点评 6 住院患者抗菌药物使用率统计 7 门诊患者抗菌药物处方比例统计 8 急诊患者抗菌药物处方比例统计 9 住院患者抗菌药物使用强度统计并排名 10 住院患者抗菌药物联合应用比例统计 11 院 科两级抗菌药物使用量 使用金额排名 12 I 类切口手术抗菌药物预防使用率统计 13 I 类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计 14 I 类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计 15 抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计 三级医院 12 项 15 分 8 项 10 分 6 项 7 分 4 项 3 分 4 项 0 分 二级医院 10 项 15 分 7 项 10 分 5 项 7 分 2 项 3 分 2 项 0 分 6 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 2 1 住院患者抗菌药物使用强度 30 分 使用强度 抗菌药物消耗量 累积 DDD 数 同期收治患者人天数 100 单位 DDD 100 人天 综合医院 口腔 妇产医院 含妇幼保健院 妇女儿童医院的妇产科部分 4030 分 41 5510 分 实际值 55 0 分 肿瘤医院 30 30 分 31 40 10 分 实际值 40 0 分 儿童医院或妇女儿童医院的儿科 按成人规定日剂量标准计算 20 30 分 21 30 10 分 实际值 30 0 分 其中 体重 30Kg 的病例 例 占比 新生儿病例例 占比 精神病医院 530 分 6 1010 分 实际值 100 分 二 医 二 医 疗机构抗疗机构抗 菌药物使菌药物使 用情况用情况 90 分 分 2 2 住院患者抗菌药物使用率 30 分 综合医院 妇产医院 含妇幼保健院 儿童医院 妇女儿童医院 60 30 分 61 65 15 分 65 0 分 实际值 150 份 口腔医院 70 30 分 71 75 15 分 75 0 分 实际值 150 份 肿瘤医院 40 30 分 41 45 15 分 45 0 分 实际值 150 份 精神病医院 5 30 分 5 10 15 分 10 0 分 实际值 150 份 7 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 2 3 门诊患者抗菌药物处方比例 15 分 如查出门诊使用特殊使用级抗菌药 物 1 3 1 项不给分 综合医院 口腔 妇产医院 含妇幼保健院 妇女儿童医院的妇产科部分 20 15 分 20 0 分 实际值 100 份 肿瘤医院 10 15 分 10 0 分 实际值 100 份 儿童医院或妇女儿童医院的儿科 25 15 分 25 0 分 实际值 100 份 精神病医院 5 15 分 5 0 分 实际值 100 份 2 4 急诊患者抗菌药物处方比例 15 分 综合医院 40 15 分 40 0 分 实际值 100 份 口腔医院 50 15 分 50 0 分 实际值 100 份 肿瘤医院 10 15 分 10 0 分 实际值 100 份 儿童医院或妇女儿童医院的儿科 50 15 分 50 0 分 实际值 100 份 妇产医院 含妇幼保健院 妇女儿童医院的妇产科部分 20 15 分 20 0 分 实际值 100 份 精神病医院 10 15 分 10 0 分 8 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30 10 分 31 40 6 分 41 50 3 分 50 0 分 实际值 份 注 未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院 该项总分 20 分 相应分段分值加 倍 综合医院 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例 甲状腺 乳腺 腹 股沟疝 关节镜检查 颈动脉内膜剥脱 颅骨肿物切除 白内障手术 5 20 分 6 10 10 分 10 0 分 实际值 份 三 清 三 清 洁手术预洁手术预 防使用抗防使用抗 菌药物情菌药物情 况况 110 分 分 3 1 I 类切口手术 预防使用抗菌药 物比例 40 分或 30 分 预防使用抗菌药 物比例 I 类切 口手术中预防使 用抗菌药物病例 数 I 类切口手术 抽取的总病例 数 100 专科医院 肿瘤医院 综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30 20 分 31 40 12 分 41 50 6 分 50 0 分 实际值 份 9 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例 甲状腺 乳腺 体 表肿瘤切除术 以及子宫 附件良性肿瘤切除手术 5 20 分 6 10 10 分 10 0 分 实际值 份 综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30 20 分 31 40 12 分 41 50 6 分 50 0 分 实际值 份 专科医院 儿童医院 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例 甲状腺手术 乳腺 手术 疝修补手术 鞘膜积液切除术 睾丸固定术 赘生指切除手术 肌性斜颈治疗 手术 淋巴管瘤切除手术 5 20 分 6 10 10 分 10 0 分 实际值 份 专科医院 妇产医院 综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30 40 分 31 40 30 分 41 50 15 分 50 0 分 实际值 份 10 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 专科医院 口腔医院 综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30 40 分 31 40 30 分 41 50 15 分 50 0 分 实际值 份 3 2 冠脉造影等血管介入诊断手术预防使 用抗菌药物比例 10 分 0 0 分 0 10 分 实际值 20 份 3 3 I 类切口手术预防用抗菌药物品种选 择合理率 20 分 合理率 I 类切口手术中品种选择合理 病例数 I 类切口手术抽取病例中预防使 用抗菌药物病例数 100 100 20 分 86 99 16 分 71 85 12 分 50 70 8 分 50 0 分 实际值 份 3 4 I 类切口手术预防使用抗菌药物用药 时机合理率 15 分 合理率 I 类切口手术前 0 5 2 0 小时 内给药病例数 I 类切口手术抽取病例中 预防使用抗菌药物病例数 100 100 15 分 91 99 13 分 81 90 10 分 60 80 5 分 60 0 分 实际值 份 11 重点检 查项目 检查内容具体情况得分 3 5 I 类切口手术预防用抗菌药物使用疗 程合理率 20 分 合理率 I 类切口手术疗程合理病例数 I