总医院临床路径手册!

1 69 总医院临床路径手册总医院临床路径手册 有限公司有限公司 医院医务医院医务 2 69 二二 一一年六月二十日一一年六月二十日 目录目录 第一部分第一部分 临床路径定义临床路径定义 3 5 第二部分第二部分 临床路径管理指导原则临床路径管理指导原则 6 13 第三部分第三部分 临床路径实施流程图临床路径实施流程图 14 14 第四部分第四部分 五个病种的临床路径五个病种的临床路径 15 47 1 急性单纯性阑尾炎临床路径 15 19 3 69 2 胃十二指肠溃疡临床路径 20 26 3 腰椎间盘突出症临床路径 27 33 4 结肠癌临床路径 34 41 5 急性左心功能衰竭临床路径 42 47 4 69 第一部分第一部分 临床路径的定义临床路径的定义 临床路径 Clinical pathway 是指针对某一疾病建立一 套标准化治疗模式与治疗程序 是一个有关临床治疗的综合 模式 该模式罗列了计划提供的治疗项目 相应的治疗结果 以及完成这些工作的进度表 临床路径是一种以循证医学 证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法 其范 围涉及调查报告 药物治疗 康复治疗 护理措施和患者教 育 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群 体或某项临床症状的特殊的文件 教育方案 患者调查 焦 点问题探讨 独立观察 标准化规范等 规范医疗行为 提 高医疗执行效率 降低成本 提高质量 临床路径是相对于传统路径而实施的 传统路径也即是每 位医师的个人路径 或是不同地区 不同医院 不同的治疗 组采用的不同治疗方案或不同的治疗疗程 传统路径使同一 疾病在不同治疗时间 发病时间 不同的治疗地点甚至同 一地点不同的治疗组间出现不同的治疗结局 治疗方案 具 有很大的随意性 其费用 预后具有的不可评估性 5 69 依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理 是由组织内 成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式 让 患者由住院到出院都依此模式接受治疗 路径完成后 组织 内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异 以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误 依此方 式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量 临床路径包含以下内容或执行流程 疾病的治疗进度表 完成各项检查及治疗项目的时间 流程 治疗目标 有关的 治疗计划和预后目标的调整 有效的监控组织与程序 临床路径的具体执行包含以下几方面内容 患者病历及病 程记录 以日为单位的各种医疗活动多学科记录 治疗护理 及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏 变异记录 表 分开的特殊协议内容 临床路径所设立的内容应当不断更新 与疾病的最新治疗 标准或治疗指南保持一致 同时临床路径也是整个治疗过程 的行之有效的记录模式 该模式允许治疗方案根据病人的具 体情况进行恰当的调整 6 69 临床路径的执行过程中涉及医生 护士 及整个医疗团队 施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性 需 要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观 临床路径具有以下四个要素 其对象是针对一组特定诊断或操作 如针对某个ICD 码 对应的各种疾病或某种手术等 路径的制定是综合多学科医学知识的过程 这些学科包括 临床 护理 药剂 检验 麻醉 营养 康复 心理以及医 院管理 甚至有时包括法律 伦理等 路径的设计要依据住院的时间流程 结合治疗过程中的效 果 规定检查治疗的项目 顺序和时限 其结果是建立一套标准化治疗模式 最终起到规范医疗行 为 减少变异 降低成本 提高质量的作用 临床路径不同于临床指南 临床路径相对于指南来说 其 内容更简洁 易读 适用于多学科多部门具体操作 是针对 特定疾病的诊疗流程 注重治疗过程中各专科间的协同性 注重治疗的结果 注重时间性 7 69 实施临床路径 要求在实际应用中 不断遵循疾病指南 循证医学的进展调整路径的实施细则 使之符合医学科学的 发展 从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案 实施临床路径 可以加强学科之间 医护之间 部门之间 的交流 保证治疗项目精细化 标准化 程序化 减少治疗 过程的随意化 提高医院资源的管理和利用 加强临床治疗 的风险控制 缩短住院周期 减低费用 实施临床路径 还 可以为无相关经验人员提供教育学习机会 同时 改善病人 教育 提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床 路径的内容 第二部分第二部分 临床路径管理指导原则 试行 临床路径管理指导原则 试行 第一章第一章 总总 则则 第一条 为提高医疗质量 保证医疗安全 指导医疗机 构开展临床路径管理工作 制定本指导原则 8 69 第二条 各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临 床路径管理工作 第二章第二章 临床路径的组织管理临床路径的组织管理 第三条 开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路 径技术管理委员会 临床路径指导评价小组和临床路径实 施小组 以下分别简称 委员会 指导评价小组 和 实施小组 第四条 委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分 别担任正 副主任 相关职能部门负责人和临床专家任成 员 委员会履行以下职责 一 制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和 相关制度 二 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题 三 确定实施临床路径的病种 四 审核临床路径文本 五 组织临床路径相关的培训工作 六 审核临床路径的评价结果与改进措施 9 69 第五条 指导评价小组由医疗工作的副院长任组长 相关职能部门负责人任成员 指导评价小组履行以下职责 一 对临床路径的开发 实施进行技术指导 二 制定临床路径的评价指标和评价程序 三 对临床路径的实施效果进行评价和分析 四 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措 施 医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理委 员会承担指导评价小组工作 第六条 实施小组由临床科室主任任组长 临床科室 医疗 护理人员和相关科室的医务人员任成员 临床路径 实施小组履行以下职责 一 负责临床路径相关资料的收集 记录和整理 二 负责提出科室临床路径病种选择建议 并同药 剂 检验及财务等部门共同制定临床路径的文本 三 结合临床路径实施情况 提出临床路径文本的 修订建议 10 69 四 参与临床路径实施效果评价与分析 并根据临 床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整 第七条 实施小组设立个案管理员 由临床科室具有 副高级以上技术职称的医师担任 个案管理员履行以下职 责 一 负责实施小组与委员会 指导评价小组的日常 联络 二 牵头临床路径文本的起草 指导经治医师分析 病人变异情况 三 指导每日临床路径诊疗项目的实施 加强与患 者的沟通 四 根据临床路径实施情况 定期汇总 分析本科 室医护人员对临床路径修订的建议 并向实施小组报告 第三章 临床路径的开发与制定 第八条 医疗机构一般应按以下条件选择实施临床路 径的病种 一 常见病 多发病 11 69 二 治疗方案相对明确 技术相对成熟 诊疗费用 相对稳定 疾病诊疗过程中变异相对较少 三 结合医疗机构实际 优先考虑卫生行政部门已 经制定临床路径推荐参考文本的病种 第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱 类项目 医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则 同时参考 卫生部发布 以及组织相关学会 协会 和临床标准组织 制定的疾病诊疗常规和技术操作规范 包括饮食 护理 检验 检查 处置 用药 手术等 非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目 第十条 医疗机构应根据本医院实际情况 遵循循证 医学原则 确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间 包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围 循证医学的运用应基于实证依据 缺乏实证依据时 应基于专家 专业团体 共识 制定临床路径的专家必须 讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制 12 69 第十一条 临床路径文本包括医师版临床路径表 患 者版临床路径告知单和临床路径变异记录单 一 医师版临床路径表 医师版临床路径表是以时间为横轴 诊疗项目为纵轴 的表格 将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清 单的形式罗列出来 其制定可参考附件 1 二 患者版临床路径告知单 患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受 的诊疗服务过程的表单 各医疗机构根据实际情况 参考 附件 2 制定患者版临床路径告知单 三 临床路径变异记录单 变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的 变异情况的表单 其制定可参考附件 3 第四章第四章 临床路径的实施临床路径的实施 第十二条 实施临床路径应具备以下前提条件 一 具备以病人为中心的服务标准 二 临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及 性 连续性有保障 13 69 三 相关科室有良好的流程管理文本和训练 四 关键环节具有质控保障 五 紧急情况处置和警告值报告制度能力评估 第十三条 临床路径实施前应当进行相关培训 培训 内容应包括 一 临床路径基础理论 管理方法和相关制度 二 临床路径主要内容和实施方法 第十四条 临床路径一般应按以下流程实施 流程图 见附件 4 一 经治医师完成患者的检诊工作 科室个案管理 员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估 二 符合准入标准的 按照临床路径确定的诊疗流 程实施诊疗 根据医师版临床路径表开具诊疗项目 向患 者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划 并将评估结果 和实施方案通知相关护理组 三 相关护理组在为患者作入院介绍时 向其详细 介绍其住院期间的诊疗计划 术前注意事项 以及需要给 予配合的内容 14 69 四 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完 成情况及病情的变化 对当日的变异情况进行分析 处理 并做好记录 五 医师版临床路径中的服务项目完成后 执行 负责 人应在相应的签名栏签名 第十五条 进入临床路径的患者应满足以下条件 诊 断明确 没有严重的合并症 能够按临床路径设计流程和 预计时间完成诊疗项目的患者 第十六条 出现以下情况时 患者应当退出临床路径 一 在实施临床路径的过程中 患者出现了严重的 并发症 需要转入其它科室实施治疗的 二 在实施临床路径的过程中 患者要求出院 转 院或改变治疗方式而需退出临床路径的 三 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 四 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继 续完成临床路径的 第十七条 设立紧急情况警告值管理制度 警告值是 15 69 指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况 处于危 险边缘 应迅速给予患者有效干预措施和治疗 第十八条 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务 的过程中 出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受 诊疗过程中出现偏差的现象 变异的处理的遵循以下步骤 一 记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内 记 录应当真实 准确 简明 经治医师应与个案管理员交换 意见 共同分析变异原因并制订处理措施 二 报告 经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施 并与科室相关人员交换意见 并提出解决或修正变异的方 法 三 讨论 对于较普通的变异 可以组织科内讨论 找出变异的 原因 提出处理意见 也可以通过讨论 查阅相关文献资 料探索解决或修正变异的方法 对于临床路径中出现的复 16 69 杂而特殊的变异 应组织相关的专家进行重点讨论 第五章 临床路径评价与改进 第十九条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标 的数据 并上报指导评价小组 指导评价小组每季度对临 床路径实施效果进行评价 分析并提出质量改进建议 临 床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及 时上报指导评价小组 第二十条 医疗机构应当开展临床路径实施的过程评 价 评价内容包括相关制度的制定 临床路径文本的制定 临床路径实施的记录 变异和处理记录 临床路径表的填 写 病人退出临床路径的记录等 医疗机构应对临床路径实施效果进行评估 一 手术病人的评价应包括以下内容 预防性抗菌药物应用的类型 预防性抗菌药物应用的 天数 非计划重返手术室次数 手术后并发症 住院天数 手术前住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 病人转归情况 健康教育知晓情况评价 患者满意度等 二 非手术病人评价应包括以下内容 17 69 实施病情严重程度评估 主要药物选择 并发症发生 情况 住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 病人转归情况 健康教育知晓情况评价 患者满意度等 第二十一条 医疗机构应加强临床路径管理与医疗机 构信息系统开发的衔接 第六章附 则 第二十二条 各省级卫生行政部门可根据本原则 结 合当地实际情况制定实施细则 第二十三条 本原则由卫生部解释 第二十四条 本原则自发布之日起施行 第三部分第三部分 临床路径实施流程图临床路径实施流程图 18 69 变异分析与记录 临床路径 准入标准 患者 进入临床路 径的患者 护理人员下发患者 版临床路径告知单 医疗计划 护理人员执行医 疗计划 并协助 做好变异监测 部分退 出临床 路径 依据出院标 准及时出院 分析变异原因 提出 改进建议 临床路径 退出标准 19 69 第四部分五个病种的临床路径第四部分五个病种的临床路径 急性单纯性阑尾炎临床路径急性单纯性阑尾炎临床路径 2009 版 一 急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为急性单纯性阑尾炎 ICD10 K35 1 K35 9 行阑尾切除术 ICD9CM 3 47 09 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 外科学分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 1 病史 转移性右下腹痛 女性包括月经史 婚育史 2 体格检查 体温 脉搏 心肺查体 腹部查体 直肠指诊 腰大肌试验 结肠充气试验 闭孔内肌试验 20 69 3 实验室检查 血常规 尿常规 如可疑胰腺炎 查血尿淀粉 酶 4 辅助检查 腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔 肠梗阻等 有 右下腹包块者行腹部超声检查 有无阑尾周围炎或脓肿 形成 5 鉴别诊断 疑似右侧输尿管结石时 请泌尿外科会诊 疑似妇科疾病时 请妇科会诊 三 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 外科学分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 1 诊断明确者 建议手术治疗 2 对于手术风险较大者 高龄 妊娠期 合并较严重内科疾病 等 要向患者或家属详细交待病情 如不同意手术 应充分 告知风险 予加强抗炎保守治疗 3 对于有明确手术禁忌证者 予抗炎保守治疗 四 标准住院日为 7 天 21 69 五 进入路径标准 1 第一诊断符合ICD10 K35 1 K35 9急性单纯性阑尾炎 疾病编码 2 有手术适应证 无手术禁忌证 3 如患有其他疾病 但在住院期间无需特殊处理 检查和治疗 也不影响第一诊断时 亦可进入路径 六 术前准备 术前评估 1 天 所必须的检查项目 1 血常规 尿常规 2 凝血功能 肝肾功能 3 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 4 心电图 5 其他根据病情需要而定 如血尿淀粉酶 胸透或胸部 X 光片 腹部立位 X 光片 腹部超声检查 妇科检查等 七 预防性抗菌药物选择与使用时机 1 按 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 选择用药 2 预防性用药时间为术前 0 5 至 2 小时内或麻醉开始时 3 如手术时间超过 4 小时 加用 1 次 22 69 4 无特殊情况 术后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物 八 手术日为住院当天 1 麻醉方式 连续硬膜外麻醉或联合麻醉 2 手术方式 顺行或逆行切除阑尾 3 病理 术后标本送病理检查 4 实验室检查 术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查 九 术后住院恢复 7 天 1 术后回病房平卧 6 小时 继续补液抗炎治疗 2 术后 6 小时可下床活动 肠功能恢复后即可进流食 3 术后 2 3 天切口换药 如发现切口感染 及时进行局部处理 4 术后复查血常规 十 出院标准 围绕一般情况 切口情况 第一诊断转归 1 患者一般情况良好 恢复正常饮食 2 体温正常 腹部无阳性体征 相关实验室检查结果基本正常 23 69 3 切口愈合良好 可在门诊拆线 十一 有无变异及原因分析 1 对于阑尾周围脓肿形成者 先予抗炎治疗 如病情不能控制 行脓肿引流手术 或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术 必 要时行 期阑尾切除术 术前准备同前 2 手术后继发切口感染 腹腔内感染或门脉系统感染等并发症 导致围手术期住院时间延长与费用增加 3 住院后出现其他内 外科疾病需进一步明确诊断 导致住院 时间延长与费用增加 24 69 二 急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象 第第一一诊诊断断为为 急性单纯性阑尾炎 ICD10 K35 1 K35 9 行行急诊阑尾切除 术 ICD9CM 3 47 09 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7 天 时间住院第 1 天 急诊手术 住院第 2 天 术后第 1 天 住院第 3 天 术后第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 书写病历 上级医师 术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情 签署手术知情同 意书 通知手术室 急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第 1 天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第 2 天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 级护理 临时医嘱 临时医嘱 术前禁食水 急查血 尿常规 如门诊未 查 急查凝血功能 肝肾功能 长期医嘱 长期医嘱 级护理 术后半流食 长期医嘱 长期医嘱 级护理 术后半流食 临时医嘱 临时医嘱 根据患者情况决定检查项目 25 69 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部 X 光片 腹部 立位 X 光片 主要 护理 工作 入院评估 一般情况 营养 状况 心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功 能恢复 观察患者一般状况 切口情 况 患者下床活动有利于肠功 能恢复 观察患者是否排 气 饮食指导 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 护士 签名 医师 签名 26 时间住院第 4 天 术后第 3 天 住院第 5 天 术后第 4 天 住院第 6 7 天 术后第 5 6 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第 3 天病程记录 观察患者切口有无血肿 渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况 有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项 复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 级护理 半流食 临时医嘱 临时医嘱 复查血常规及相关指标 长期医嘱 长期医嘱 级护理 普食 临时医嘱 临时医嘱 通知出院 主要护 理工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动 促进肠 功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动 促进肠 功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 护士 签名 27 医师 签名 28 胃十二指肠溃疡临床路径胃十二指肠溃疡临床路径 2009 年版 一 胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为胃十二指肠溃疡 ICD 10 K25 K27 行胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 胃空肠吻 合加迷走神经切断术 ICD 9 CM 3 43 6 43 8 44 39 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 外科学分册 中华医学会编著 人 民卫生出版社 外科学 第七版 人民卫生出版社 胃 肠外科学 人民卫生出版社 1 病史 慢性 节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症 状 2 体征 上腹局限性轻压痛 3 辅助检查 HP 检测试验阳性 上消化道 X 线钡餐检查 和 或内镜检查明确 三 选择治疗方案的依据 29 根据 临床诊疗指南 外科学分册 中华医学会编著 人 民卫生出版社 外科学 第七版 人民卫生出版社 胃 肠外科学 人民卫生出版社 胃十二指肠溃疡病人手术适应证 1 严格内科治疗 包括根治 HP 措施 无效的顽固性溃疡 表现为溃疡不愈合或短期内复发 2 胃溃疡巨大 直径 2 5cm 或高位溃疡 3 胃十二指肠复合性溃疡 4 溃疡不能除外恶变者 四 标准住院日为 9 18 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 K25 K27 胃十二指肠溃疡疾 病编码 2 当患者同时具有其他疾病诊断 但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时 可以进入路 径 六 术前准备 2 6 天 1 必需的检查项目 30 1 血常规 尿常规 大便常规 潜血 2 肝肾功能 电解质 凝血功能 血型 感染性疾病 筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 3 胃镜 可门诊完成 腹部超声 上消化道钡剂造影 必要时门诊完成 4 心电图 胸部正位片 2 根据患者病情选择 肺功能测定 超声心动图等 七 选择用药 1 口服制酸剂 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 2 抗菌药物 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医 发 2004 285 号 执行 并结合患者的病情决定抗菌药物的 选择 预防性用药时间为 1 天 八 手术日为入院第 3 7 天 门诊已完成胃镜和 或 X 线钡餐检查 1 麻醉方式 气管插管全麻或硬膜外麻醉 2 手术内固定物 无 3 术中用药 麻醉常规用药 术后镇痛泵的应用 4 输血 视术中情况定 31 九 术后住院恢复 6 11 天 1 必须复查的检查项目 1 血常规 肝肾功能 电解质 2 出院 1 个月后门诊复诊 3 出院 3 个月后复查胃镜 2 术后用药 抗菌药物 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285 号 选用药物 用药时间 1 天 3 术后饮食指导 十 出院标准 1 无发热 恢复肛门排气排便 可进半流食 2 切口愈合良好 引流管拔除 伤口无感染 无皮下积液 或门诊可处理的少量积液 3 没有需要住院处理的并发症和 或合并症 十一 变异及原因分析 1 术前合并其他基础疾病影响手术的患者 需要进行相关 的诊断和治疗 32 2 术前需确定手术方式 迷走神经切断 胃引流术 胃大 部切除术 视术中情况定胃肠道重建方式 3 胃溃疡病人术中活检提示胃癌 则按胃癌处理 进入相 应路径 4 有并发症 穿孔 瘢痕性幽门梗阻 出血 恶变等 的 胃十二指肠溃疡患者 则转入相应临床路径 二 胃十二指肠溃疡临床路径表单 33 适用对象 第一诊断为第一诊断为胃十二指肠溃疡 ICD 10 K25 K27 行行胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术 ICD 9 CM 3 43 6 43 8 44 39 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 9 18 天 时间住院第 1 天 住院第 2 6 天 术前准备日 住院第 3 7 天 手术日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 完善病历 开检查 化验单 上级医生查房与手术 前评估 上级医生查房并确定有手术 指征 确定手术方案 疑难病例需要全科讨论 改善一般情况 完善术前准 备 请相应科室会诊 完成病历书写 向患者及家属交待围手术期 注意事项 签署各种医疗文 书 手术 完成手术记录 麻醉记录和 术后当天的病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者及家属交代病情及术 后注意事项 确定有无麻醉 手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 普通外科护理常规 二级护理 饮食 按病情 制酸剂口服 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿常规 大 便常规 潜血 肝肾功能 电解质 凝血功能 血型 感 染性疾病筛查 胃镜 腹部超声 上 消化道钡剂造影 长期医嘱 长期医嘱 同前 至术前全停 临时医嘱 临时医嘱 既往基础用药临时下达 拟明日在硬膜外麻醉或全麻 下行 胃大部切除术 迷走 神经切断加胃窦切除术 胃 空肠吻合加迷走神经切断术 今日流食 术前禁食水 明晨留置胃管 幽门梗阻者术前三天留置胃 管温盐水洗胃 长期医嘱 长期医嘱 今日在硬膜外麻醉或全麻下行 胃大部切除术 迷走神经切断加 胃窦切除术 胃空肠吻合加迷走 神经切断术 普通外科术后常规护理 一级护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 记量 腹腔引流记量 尿管接袋记量 静脉予以 H2受体阻断剂或 PPI 抑 制剂 临时医嘱 临时医嘱 术后急查肝肾功能 血常规 34 心电图 胸部正位片 肺功能测定和超声心 动图 必要时 明晨留置尿管 常规皮肤准备 术前麻醉辅助药 预防性抗菌药物 心电监护 吸氧 抗菌药物 补液 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 环境介绍 护理评估 制定护理计划 静脉取血 明晨取血 指导病人到相关科室 进行检查 饮食 心理 生活指 导 服药指导 饮食 心理指导 静脉抽血 术前指导 术前准备 备皮 肠道准备 等 告知患者及家属术前流程及 注意事项 术前手术物品准备 清洁肠道 保留胃管 尿管 术后密切观察患者情况 术后心理 生活护理 疼痛护理及镇痛泵使用 留置管道护理及指导 记录 24 小时出入量 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 8 天 术后第 1 日 住院第 5 9 天 术后第 2 日 住院第 6 10 天 术后第 3 日 主 要 诊 疗 工 上级医师查房 注意观察生命体征 观察胃管 腹腔引流量及 性状 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 评估辅助检查结果 上级医师查房 注意胃管 腹腔引流量及 性状 注意观察体温 血压等生 命体征 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 上级医师查房 住院医师完成病历书写 注意病情变化 引流量 注意观察体温 血压等 根据引流情况明确是否拔 除引流管 35 作 完成常规病历书写 完成常规病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 普通外科术后常规护理 一级护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 胃 管护理记量 腹腔引流记量及护理 尿管接袋记量 会阴擦洗 心电监护 吸氧 补液 临时医嘱 临时医嘱 切口换药 长期医嘱 长期医嘱 普通外科术后常规护理 一级护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 胃 管记量 视情况早期拔除 腹腔引流记量 尿管接袋记量 视情况早 期拔除 心电监护 吸氧 补液 临时医嘱 临时医嘱 视情况早期拔除胃管 尿 管 长期医嘱 长期医嘱 普通外科术后常规护理 一 二级护理 禁食 水 停引流记量 停尿管接袋记量 停胃肠减压 胃管记量 测 BP P 补液 临时医嘱 临时医嘱 切口换药 复查血常规 肝肾功能 电解质 拔除胃管 尿管 酌情 主要 护理 工作 体位 协助改变体位 取 斜坡卧位 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活 心理护理 记录 24 小时出入量 疼痛护理指导 营养支持护理 体位 协助改变体位 取 斜坡卧位或半坐卧位 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活 心理护理 记录 24 小时出入量 疼痛护理指导 营养支持护理 活动 斜坡卧位 协助下 地活动 密切观察患者病情变化 静脉取血 心理支持 饮食指导 协 助生活护理 按医嘱拔除胃管 尿管 镇痛泵管 营养支持护理 病情 变异 无 有 原因 1 无 有 原因 1 无 有 原因 1 36 记录 2 2 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7 12 天 术后第 4 5 日 住院第 9 13 天 术后第 6 日 住院第 10 18 天 术后第 7 11 日 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 确 定有无手术并发症 和手术切口感染 住院医师完成病历 书写 根据肠功能恢复情 况 逐步恢复到流 质饮食 减少补液 注意观察体温 血 压等 上级医师查房 确定有 无手术并发症和手术切 口感染 完成日常病程纪录 上级医师查房 进行手术及伤 口评估 确定有无手术并发症 和切口愈合不良情况 明确是 否出院 通知患者及其家属出院 向患者及其家属交待出院后注 意事项 预约复诊日期及拆线 日期 完成出院记录 病案首页 出 院证明书 将 出院小结 的副本交给患者 或其家属 37 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 普通外科术后常规 护理 二级护理 清流半量 补液 临时医嘱 临时医嘱 伤口换药 长期医嘱 长期医嘱 普通外科术后常规护理 二级护理 半流 临时医嘱 临时医嘱 复查血常规 电解质 肝肾功能 临时医嘱 临时医嘱 根据病人全身状况决定检查项 目 拆线 换药 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理支持 饮食指 导 协助生活护理 营养支持护理 留置深静脉导管护 理 指导半流质饮食 观察患者生命体征 伤 口敷料 腹部体征 协助生活护理 按医嘱拔除深静脉导管 静脉取血 按二级护理常规护理 指导对疾病的认识及日常保健 指导按时服药 指导作息 饮食及活动 指导复诊时间 指导办理出院手续 结账等事 项 进行出院宣教 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 38 腰椎间盘突出症临床路径腰椎间盘突出症临床路径 2009 年版 一 腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为腰椎间盘突出症 ICD 10 M51 0 G99 2 M51 1 G55 1 M51 2 行椎间盘切除术 ICD 9 CM 3 80 51 椎间盘置换术 ICD 9 CM 3 84 64 84 65 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 骨科学分册 中华医学会编著 人 民卫生出版社 外科学 下册 8 年制和 7 年制教材临床 医学专用 人民卫生出版社 1 病史 单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状 2 体征 单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体 征 3 影像学检查 有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神 经的表现 39 三 治疗方案的选择及依据 根据 临床诊疗指南 骨科学分册 中华医学会编著 人 民卫生出版社 外科学 下册 8 年制和 7 年制教材临床 医学专用 人民卫生出版社 1 腰椎间盘突出症诊断明确 2 经严格正规非手术治疗 3 个月无效 3 尿便障碍或单根神经麻痹 需急诊手术 四 标准住院日为 7 15 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 M51 0 G99 2 M51 1 G55 1 M51 2腰椎间盘突出症疾病编码 2 如患有其他疾病 但住院期间不需要特殊处理 也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时 可以进入路径 3 不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定 六 术前准备 3 5 天 1 必须的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 肝肾功能 血电解质 血糖 3 凝血功能 4 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 5 胸片 心电图 40 6 腰椎正侧位及伸屈侧位片 CT 和 MRI 2 根据患者病情可选择 1 肺功能 超声心动图 老年人或既往有相关病史者 2 对于部分诊断不明确的患者 术前可能需要肌电图 诱发电位检查 椎间盘造影 小关节封闭 神经根封闭或硬膜 外封闭以确诊 3 有相关疾病者必要时请相应科室会诊 七 选择用药 抗菌药物 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285 号 执行 八 手术日为入院第 4 5 天 1 麻醉方式 全麻或硬膜外麻醉 腰麻 2 手术方式 开窗或半椎板切除髓核摘除术者 原则上 不使用内植物 如需要做全椎板切除 可选用内植物 3 输血 视术中情况而定 九 术后住院恢复 4 11 天 1 必须复查的检查项目 腰椎正侧位片 血常规 尿常规 2 术后处理 1 抗菌药物 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫 医发 2004 285 号 执行 41 2 术后镇痛 参照 骨科常见疼痛的处理专家建议 3 激素 脱水药物和神经营养药物 4 术后康复 支具保护下逐渐进行功能锻炼 十 出院标准 1 体温正常 常规化验指标无明显异常 2 伤口愈合良好 引流管拔除 伤口无感染征象 或可在 门诊处理的伤口情况 无皮瓣坏死 3 术后复查内植物位置满意 4 没有需要住院处理的并发症和 或合并症 十一 变异及原因分析 1 围手术期并发症 伤口感染 神经血管输尿管损伤 硬 膜外血肿 内植物松动等造成住院日延长和费用增加 2 内科合并症 老年患者常合并基础疾病 如脑血管或心 血管病 糖尿病 血栓等 手术可能导致这些疾病加重而需要 进一步治疗 从而延长治疗时间 并增加住院费用 3 内植物的选择 由于病情不同 使用不同的内植物 可 能导致住院费用存在差异 42 二 腰椎间盘突出症临床路径表单 适用对象 第一诊断第一诊断为腰椎间盘突出症 ICD 10 M51 0 G99 2 M51 1 G55 1 M51 2 行行椎间盘切除术 ICD 9 CM 3 80 51 椎间盘置换术 ICD 9 CM 3 84 64 84 65 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 43 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7 15 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果 对患者的手术风险进行评 估 必要时请相关科室会诊 根据病史 体检 平片 CT MRI 等 行术前讨论 确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结 上级医师查 房记录等病历书写 签署手术知情同意书 自费 用品协议书 输血同意书 向患者及家属交待病情及围 手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿常规 大便常 规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能 电解质 血糖 胸片 心电图 腰椎平片 CT MRI 肺功能 超声心动 根据 患者情况选择 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱 临时医嘱 请相关科室会诊 临时医嘱 临时医嘱 术前医嘱 常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉 腰麻下行 腰椎间盘切除术 腰椎人工间盘置换术 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一次性导尿包 备皮 术前晚灌肠 44 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境 设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 宣教 备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 禁食 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 45 时间 住院第 4 5 天 手术日 住院第 5 6 天 术后第 1 天 住院第 6 7 天 术后第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 上级医师查房 注意术后 病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况 明确是 否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 明日饮食 轴线翻身 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 临时医嘱 临时医嘱 心电血压 血氧监护 吸氧 补液 其他特殊医嘱 长期医嘱 长期医嘱 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 脱水 根据情况 消炎止痛药物 临时医嘱 临时医嘱 通便 镇痛 补液 根据情况 长期医嘱 长期医嘱 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一 二级护理 饮食 留置尿管 抗生素 神经营养药物 脱水 根据情况 消炎止痛药物 拔除引流 停引流记量 根据情况 停激素 临时医嘱 临时医嘱 换药 46 主要 护理 工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 47 时间 住院第 7 8 天 术后第 3 天 住院第 7 14 天 出院前日 住院第 8 15 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房 进行手术 及伤口评估 确定有无手 术并发症和切口愈合不良 情况 明确是否出院 完成出院记录 病案首页 出院证明书等 向患者交代出院后的注意 事项 如 返院复诊的时 间 地点 发生紧急情况 时的处理等 患者办理出院手续 出 院 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一 二级护理 饮食 神经营养药物 脱水 根据情况 消炎止痛药物 停抗生素 停尿管 临时医嘱 临时医嘱 拍摄术后腰椎平片 出院医嘱 出院医嘱 出院带药 神经营养药物 消炎止痛药 口服抗生素 嘱 日后拆线换药 根据 出院时间决定 一月后门诊复查 如有不适 随时来诊 48 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 结肠癌临床路径结肠癌临床路径 2009 年版 49 一 结肠癌临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为结肠癌 ICD 10 C18 D01 0 行结肠癌根治术 或腹腔镜下 局部切除 或结肠曲段 切除 姑息切除术 短路 或造口术 ICD 9 CM 3 45 4 45 73 45 79 45 8 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 外科学分册 中华医学会编著 人 民卫生出版社 临床技术操作规范 外科学分册 中华医学 会编著 人民卫生出版社 NCCN 结肠癌临床实践指南 中 国版 2009 年第一版 1 腹胀 腹痛 大便习惯改变 便血 贫血等临床表现 体格检查发现腹部肿物 2 大便隐血试验多呈持续阳性 3 影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移 4 纤维结肠镜检查明确肿瘤情况 取活组织检查作出病理 诊断 50 5 术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌 并根据上 述检查结果进行临床分期 三 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 外科学分册 中华医学会编著 人 民卫生出版社 临床技术操作规范 外科学分册 中华医学 会编著 人民卫生出版社 NCCN 结肠癌临床实践指南 中 国版 2009 年第一版 1 局部切除术或结肠区段切除手术 早期结肠癌 2 根治手术 结肠癌根治术 进展期结肠癌 无远处转 移 肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者 3 腹腔镜结肠癌根治术 4 姑息手术 结肠癌姑息切除术 短路或造口术 有远 处转移或肿瘤条件不允许 但合并梗阻 出血的结肠癌患者 四 标准住院日为 14 21 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 C18 D01 0 结肠癌疾病编 码 2 术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估 51 符合手术条件者可以进入路径 3 当患者同时具有其他疾病诊断 但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时 可以进入路 径 六 术前准备 术前评估 3 5 天 1 所必须的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 肝肾功能 电解质 血糖 血型 凝血功能 血脂 消化道肿瘤标志物 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 3 胸片 心电图 4 结肠镜和 或钡剂灌肠造影 腹盆腔 CT 5 病理学活组织检查与诊断 2 根据患者病情 必要时行超声心动图 肺功能 PET CT 等 七 预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物使用 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫 医发 2004 285 号 执行 并结合患者的病情决定抗菌药物 52 的选择与使用时间 八 手术日为入院第 7 天 1 麻醉方式 全麻或连续硬膜外麻醉 2 手术耗材 吻合器和闭合器 肠道重建用 3 术中用药 麻醉常规用药 4 术中病理 冰冻 必要时 5 输血 视术中情况而定 九 术后住院恢复 10 天 1 术后病理 病理学检查与诊断包括 1 切片诊断 分 类分型 分期 切缘 脉管侵犯 淋巴结数目 2 免疫组 化 3 分子生物学指标 2 必须复查的检查项目 血常规 肝肾功能 电解质 血 糖 消化道肿瘤标志物 3 术后用药 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医 发 2004 285 号 执行 并结合患者的病情决定抗菌药物的 选择与使用时间 十 出院标准 1 引流管拔除 伤口无感染 或门诊可以处理 53 2 没有需要住院处理的并发症 十一 变异及原因分析 1 围手术期的合并症和 或并发症 需要进行相关的诊断 和治疗 导致住院时间延长 费用增加 2 结肠癌根治术中 结肠的切除范围根据肿瘤部位 大小 浸润程度等决定 可分为右半结肠切除 横结肠切除 左半结 肠切除 乙状结肠切除 全结肠切除 联合脏器切除术等 二 结肠癌临床路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为结肠癌 ICD 10 C18 D01 0 行行结肠癌根治术 或腹腔镜下 局部切除 或结肠曲段切除 姑息切除术 短路 54 或造口术 ICD 9 CM 3 45 4 45 73 45 79 45 8 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 14 21 天 时间住院第 1 天住院第 2 3 天 住院第 4 天 手术准备日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 完成上级医师查房记录 确定诊断和手术日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检 检查等结果 进 行术前分期 制订手术方案 签署手术知情同意书 自费 用品协议书 输血同意书 麻醉科医师看患者并完成 麻醉前评估 向患者及家属交待围手术期 注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 外科护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 血糖 血型 凝血功能 血脂 消 化道肿瘤标志物 感染性疾 病筛查 胸片 心电图 腹盆腔 CT 病理检查 肺功能 超声心动图 PET CT 必要时 长期医嘱 长期医嘱 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药 临时医嘱 临时医嘱 结肠镜和 或钡剂灌肠造影 术前营养支持 营养不良或 消化道梗阻患者 明晨禁食水 当晚次日晨肠道准备各一次 长期医嘱 长期医嘱 外科护理常规 二级护理 临时医嘱 临时医嘱 术前医嘱 常规准备明日在全麻或连续 硬膜外麻醉下行 结肠癌根 治术 腹腔镜下结肠癌根治 术 短路 造口手术 明晨禁食水 明晨留置胃管 尿管 常规皮肤准备 当晚次日晨肠道准备各一次 抗菌药物 主要 护理 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 手术前皮肤准备 配血 抗 菌药物皮试 55 工作 指导并协助患者到相关科室 进行检查 告知特殊检查 如结肠镜 下消化道造影等 注意事项 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 手术前肠道准备及物品准备 手术前心理疏导及手