麻醉解剖学(上下肢).ppt

麻醉解剖学 境界与分区表面解剖 体表标志 体表投影具体解剖 神经 血管 上肢 体表标志 肩部 肩部的最高骨点为肩峰 沿肩峰向前内可摸到锁骨全长 向后内可触及肩胛冈 在锁骨中 外1 3交界处的下方2 5cm处 向后外可触及喙突 臂部 臂前面的纵行隆起为肱二头肌 其内外侧分别为肱二头肌内 外侧沟 自内上向外下呈螺旋形走行的浅沟即桡神经沟 有桡神经及其伴行的血管通过 肘部 内 外侧最突出的骨性突起为肱骨内 外上髁 肘后最显著的骨性突起为尺骨鹰嘴 屈肘时 在肘前方可扪到肱二头肌腱 手部 腕的桡侧可摸到桡骨茎突 尺侧偏后方可见尺骨头 其远侧的突起为尺骨茎突 腕前面可见三条纵行腱隆起 近中线者为掌长肌腱 其桡侧为桡侧腕曲肌腱 尺侧者为尺侧腕屈肌腱 当拇指充分伸展时 在腕后区外侧部可见一浅凹 即解剖学 鼻烟壶 其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸展肌腱 尺侧界为拇长伸肌腱 近侧为桡骨茎突 窝底为手舟骨 窝内为桡动脉通过 可触及其搏动 上肢动脉干的体表投影 上肢外展90度 掌心向上 从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线为腋动脉和肱动脉的体表投影 大圆肌下缘为两动脉的分界 从肘前横纹中点远侧2cm处 分别到桡骨茎突前方和豌豆骨桡侧的连线 为桡 尺动脉的投影 正中神经 在臂部与肱动脉一致 在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点 至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线尺神经 从腋窝顶 经肱骨内上髁至尺骨鹰嘴间 至豌豆骨桡侧缘的连线桡神经 自腋后襞下缘外端与臂交点处 斜过肱骨后方 至肱骨外上髁所连线 腋区 1 腋腔的构成2 腋腔内容 腋动脉腋静脉臂丛锁骨下部腋鞘 腋腔的构成 腋腔由一顶 一底和四壁围成 后壁由肩胛下肌 大圆肌 背阔肌和肩胛骨构成 后壁上有三边孔及四边孔 腋区是指肩关节下方 臂与胸上部之间的区域 当上肢外展时 肩下方呈穹窿状的皮肤凹陷称为腋窝 其深部呈四棱锥体形的腔隙称为腋腔 是分布到上肢的血管和神经经过的通道 三边孔的外侧界为肱三头肌长头 上界为小圆肌和肩胛下肌 下界为大圆肌 孔内有旋肩胛血管通过 四边孔的内侧界为肱三头肌长头 外侧界为肱骨外科颈 上 下界同三边孔 孔内有腋神经和旋肱后血管通过 三边孔与四边孔 腋腔内容 主要有臂丛锁骨下部及其分支 腋动脉及其分支 腋静脉及其属支 淋巴结及疏松结缔组织等腋动脉腋动脉于第1肋外缘处续锁骨下动脉 经腋窝至背阔肌下缘移行为肱动脉 在腋窝深部 腋动脉位于胸大 小肌深面 腋静脉位于其内侧 腋动脉周围有臂丛包绕 腋动脉管径较粗 搏动明显 有利于动脉穿刺插管 以胸小肌为标志可将腋动脉分为三段 1 第一段 位于第1肋外缘与胸小肌上缘之间 此段发出胸上动脉走向内侧 分布于第1 2肋间隙前部 2 第二段 位于胸小肌深面 此段发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉 3 第三段 位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间 此段发出肩胛下动脉和旋肱前 后动脉 腋静脉位于腋动脉内侧 被腋鞘紧密包绕 故外伤时易发生动静脉瘘 腋静脉壁薄压力低 管壁与纤维鞘膜愈着 内腔常处于扩张状态 损伤时易发生空气栓塞 臂丛 上 中 下三干 干 锁骨上方 前 后两股胸外侧N肌皮N正中N尺N胸内侧N前臂内侧N臂内侧皮N肩胛下N胸背N桡N腋N 上中干前股外侧束 下干前股内侧束 各干后股后束 腋N 在腋窝发自臂丛后束穿四边孔 绕肱骨外科颈至三角肌深面 肌支 三角肌 小圆肌 皮支 臂外侧上皮N 由三角肌后缘穿出 分布于肩部和臂后部皮肤 腋路臂丛阻滞途径 又称腋血管旁阻滞法 患者仰卧 臂处于外展 旋外 屈肘位 在腋窝最高点摸到腋动脉搏动 用左手示指压住动脉 在指尖前方向腋腔顶刺入 刺破腋鞘时有较明显的落空感 此时放开针体可见穿刺针随动脉搏动而摇摆 经腋动脉上方注药 可麻醉肌皮神经 正中神经 经腋动脉下方注药 可麻醉尺神经 桡神经 前臂内侧皮神经等 正中N 以内 外侧根起自臂丛内 外侧束 两根夹持腋动脉 在腋动脉前方合成正中神经 沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝 向下穿旋前圆肌进入前臂 在指浅 深屈肌之间垂直下行至腕前区 皮支 掌心 鱼际 桡侧三个半指的掌面及其中节和远节背面的皮肤 神经阻滞 1 正中N阻滞 肘部阻滞 肘关节伸直 平肱骨内外上髁之间取肱动脉搏动稍内侧垂直刺入3 5cm 出现异感后注药 腕部阻滞 握拳腕关节微曲可看到掌长肌腱和桡侧腕曲肌腱 经桡骨茎突 横过腕关节画一横线 与上述两肌腱间的交点为进针点 垂直刺入数毫米 出现异感后注药 尺神经起自臂丛内侧束 沿肱二头肌内侧沟下行 至臂中份 穿过臂内侧肌间隔至臂后区 并沿肌间隔后方下行至尺神经沟 再向下穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂 在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行 经腕部豌豆骨桡侧入手掌 尺神经在肘关节附近发肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 于桡腕关节近侧5cm处发手背支分布于手背尺侧半皮肤 2 尺神经阻滞 肘部阻滞 前臂屈曲90度 在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经 与尺神经平行进针或稍内侧进针出现异感后注药 腕部阻滞 腕关节屈曲 握拳 显露尺侧腕曲肌腱 在其桡侧可触及尺动脉 在肌腱与动脉间垂直进针 有异感后注药 桡神经 桡神经是臂丛后束最大的分支 自后束发出 沿肱骨桡神经沟行向外下 穿臂外侧肌间隔转向前面 在肱肌与肱桡肌之间分为浅 深两终支 深支穿旋后肌至前臂后区 浅支沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧 约在腕上7cm处 离开动脉 经肱桡肌腱深面转至前臂后区 下行至手背 桡神经深支发出后 先发肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌 然后穿入旋后肌并在肌内绕桡骨上端外侧面 行向外下后方 至前臂后区深部 再从旋后肌穿出 改名为骨间后神经 下行于前臂肌后群浅伸之间 分支至前臂后群诸肌 3 桡神经阻滞 肱部阻滞 肘关节伸直 于肱骨外上髁上方10cm处稍外侧 压迫桡神经时出现异感 在该处刺入皮肤致骨 出现异感后注药 肘部阻滞 肘关节伸直 在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处 垂直进针指向肱骨前面 有异感后注药 腕部阻滞 肩胛上神经 起自臂丛锁骨上部走向外下后方 和肩胛上血管经斜方肌深面一起穿肩胛切迹入冈上窝 再下至冈下窝 分布于冈上 下肌 肩胛上神经阻滞Moore法 由肩峰至肩胛骨内缘在肩胛冈上缘画一横线 再经此横线中点作一与脊柱平行的纵线 在其外上角等分角线上距交点2 5cm处为进针点 与皮肤垂直方向略向内刺入4 5cm即达肩胛骨切迹 有异感后注入局麻药 三角肌区和肩胛区肩胛区 臂 肘 前臂前区 皮神经 臂外侧上部为臂外侧上皮神经 腋神经的分支 下部为臂外侧下皮神经 桡神经的分支 臂内侧下部为臂内侧皮神经 上部为肋间臂神经 来自第2肋间神经 前臂外侧部为前臂外侧皮神经 肌皮神经的终支 内侧部为前臂内侧皮神经 浅层结构 浅静脉1 头静脉由于头静脉以锐角汇入腋静脉 且汇入处常有瓣膜 因而经头静脉向腋静脉 锁骨下静脉插管较困难 基于上述解剖特点 故头静脉不适于作中心静脉及肺动脉插管 2 贵要静脉贵要静脉是上肢最粗大的浅静脉 位置浅表且恒定 其入口处与肱静脉或腋静脉的方向相延续 故经上肢静脉插管多选用此静脉 3 肘正中静脉前臂正中静脉由于不受肘关节屈曲的影响 故静脉输液时亦常选用此静脉 肘窝结构境界 上界为肱骨内 外上髁的连线 下外侧界为肱桡肌 下内侧界为旋前圆肌 肘窝浅面由浅入深依次为皮肤 浅筋膜 深筋膜和肱二头肌腱膜 深面由肱肌和旋后肌组成 再后方为肘关节囊 深层结构 肘窝内容 肱二头肌腱是肘窝内的中心标志 其内侧有肱动脉及两条伴行静脉 再内侧为正中神经 肱动脉在肘窝中点远侧2cm处分为桡 尺动脉 在肱二头肌腱外侧有前臂外侧皮神经和桡神经 前臂外侧皮神经于肱肌和肱二头肌腱之间穿出深筋膜 桡神经位于肱肌和肱桡肌之间 在平肱骨外上髁处分为浅 深两支 血管 肱动脉桡动脉尺动脉 神经 肌皮神经正中神经尺神经桡神经 肱动脉臂部分支 1 肱深动脉 2 尺侧上副动脉 3 尺侧下副动脉肱动脉在臂上份 肱骨内侧 中份 肱骨前内方 下份 肱骨前方 压迫止血时 在臂上份 下份和下份应分别压向外侧 后外和后方 肱动脉在肘窝处是间接测量血压时的听诊部位 桡动脉 在碗部掌侧时 表面仅覆有皮肤和筋膜 易触摸到脉搏 是中医切 脉或穿刺插管的良好部位 桡动脉插管的并发症较少 即使动脉栓塞 多有良好的侧支循环以维持手的血运 改良Allen实验法实验侧支循环是否完全尺动脉 当Allen试验证明手部供血以桡动脉为主时 用尺动脉代替桡动脉进行穿刺或切开插管可提高安全性 手部 手掌和手指掌面 浅面 浅血管 皮神经深面 血管 掌浅弓 掌深弓手掌神经 尺神经 正中神经 手的血液来自桡动脉和尺动脉的分支 彼此吻合成掌浅弓和掌深弓 1 掌浅弓由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合而成 与静脉伴行于掌腱膜和指屈肌腱及其部腱鞘 蚓状肌之间 掌浅弓的体表投影 当拇指充分外展时 掌浅弓约与拇指根部远侧缘平行 其最凸侧一般不超过掌中纹 掌深弓由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成 位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间 有静脉及尺神经深支伴行 掌深弓的体表投影 约在掌浅弓投影的近侧1 2cm处 手掌和手指背面 浅层 皮神经深层 指神经阻滞每指有2条掌侧固有N及指背神经 因此4条N需同时阻滞 进针点在掌指关节远侧1cm的指背外侧 与皮肤呈45度刺入皮下注药1ml 针沿指骨根部侧面滑至掌侧 在离开指骨时再注1cm 对侧相同 每指注药 5ml 上肢神经的节段分布 上肢肌神经的节段分布 颈神经根性图 下肢 1 髂嵴全长均可触及 其前端为髂前上棘 后端为髂后上棘 髂嵴最高点向后平对第4腰椎棘突 2 坐骨结节屈髋时在臀大肌下缘可触及 3 腹股沟为下肢股前区与腹前外连接处的皮肤斜沟 其深面有腹股沟韧带 腹股沟内侧端可摸到耻骨结节 距耻骨联合外侧约2 5cm 耻骨联合在左右耻骨结节连线中点处 4 股骨大转子于髂前上棘与坐骨结节连线的中点可触及 股骨大转子是否移位 是临床诊断髋关节脱位和股骨颈骨折的指征之一 5 股骨内 外侧髁是膝部上方两侧隆起最突出的部分 股骨内上髁上方还有一个小骨性隆起称收肌结节 6 髌骨与胫骨粗隆7 内 外髁及跟腱 跟骨结节 体表投影 1 股动脉活体在腹股沟韧带中点稍下方可摸到股脉搏动 2 坐骨神经自髂后上棘与坐骨结节连线的中点起 至其股骨大转子尖连线的中 内1 3交点 再至坐骨结节与股骨大转子连线的中点 连结这三点的弧线即为坐骨神经在臀部行径的投影 当坐骨神经疼痛时 其投影线上常有压痛 3 足背动脉内 外踝经足背连线的中点至第1 2跖骨底之间的连线 即为足背动脉的投影 活体可在足背拇长伸肌腱的外侧触及其搏动 此处穿刺插管较易成功 插管前应先了解胫后动脉的供血情况 压迫阻断足背动脉后 再压拇趾甲使之变苍白 解除对拇趾甲的压迫 仍继续压迫足背动脉 后 观察其颜色转红的时间 如迅速恢复常色 说明胫后动脉供血良好 股前区 膝前区与小腿前区 于股骨内 外上髁各作一向上的纵行线 将股部分为股前区与股后区 1 大隐静脉及其属支 大隐静脉是全身最长的浅静脉 起自足背静脉弓内侧端 经内踝前方约1cm处上行 沿小腿内侧至大腿内侧并渐转向前方 至耻骨结节外下方3 4cm处 穿阔筋膜形成的隐静脉裂孔注入股静脉 在隐静脉裂孔附近接受五条属去 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 阴部外静脉 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉 大隐静脉有9 10瓣膜麻醉和手术过程中 静脉滴入多采用足背静脉网或大隐静脉穿刺或切开 也可在隐静脉裂孔处行高位大隐静脉切开或穿刺插管 作为输液 输血途径 或测定中心静脉压 其缺点为 难以确定下腔静脉的位置 且易形成血栓等 皮神经及其阻滞位股外侧皮神经由第2 3 4腰神经发出 经腹股沟韧带深面到股部 穿阔筋膜至浅筋膜 分支分布于股前区外侧部直到膝关节外侧的皮肤 股外侧皮神经的阻滞定位在髂前上棘向内侧及向下2cm处 深层 肌腔隙和血管腔隙股三角 境界内容 股鞘股管股环股动静脉股神经隐神经 股腔隙和血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨前面之间 由髂耻弓分隔为外侧份的股腔隙与内侧份的血管腔隙 是腹 盆部与股前区之间的重要通道 1 股腔隙前界为腹股沟韧带 后界为髂骨 内侧界为髂耻弓 内有髂腰肌 股外侧皮神经及股神经通过 2 血管腔隙前界为腹股沟韧带 后界为耻骨梳韧带 内侧界为腔隙韧带 陷窝韧带 外侧界为髂耻弓 内有股血管 股环及腹股沟深淋巴结等 股三角境界 上界 腹股沟韧带 内侧界 长收股内侧缘 外侧界 缝匠肌内侧缘 前壁 阔筋膜 后壁 由肌组成 从外侧到内侧为髂腰肌 耻骨肌及长收肌 股三角的尖于缝匠肌与长收肌相交处 向下与收肌管相通 腰椎核时 脓液可沿腰大肌下行 通向股三角 内容 外侧向内侧有股神经 股动脉 股静脉 股管 还有上述血管 神经的分支及属支 腹股沟深淋巴结及结缔组织等 1 股鞘2 股管3 股环腹腔内脏器连同腹膜壁层经股环 股管而自隐静脉裂孔 卵圆窝 突出所形成的疝 称股疝 股疝多见于中年以上的经产妇女 股疝在股管内垂直向下 但出隐静脉裂孔后折转向前 形成一锐角 加上股环狭小 周围韧带坚韧 极易发生嵌顿 4 股动脉在股部的分支除肌支外 还分出腹壁浅动脉 旋髂浅动脉 阴部外动脉 腹股沟支 股深动脉以及膝降动脉等 5 股静脉在腹股沟韧带中点政方股静脉位置恒定 位于股动脉内侧 因此 可在触及股动脉搏动的内侧行股静脉穿刺或作插管操作 6 股神经股神经阻滞定位 常用腹股沟血管旁阻滞 即在腹股沟韧带中点下缘 股动脉搏动的外侧1cm自进针 垂直刺入可找到异感 股神经损伤后 股四头肌瘫痪 小腿不能自伸 膝反射消失 股前区感觉障碍 7 隐神经涉及小腿内侧手术 仅骶偷了事常有阻滞不全 需加行隐神经 L2 L4 阻滞 隐神经阻滞定位 平髌骨上缘 胫骨内侧髁内侧面直刺或在些骨面扇形穿刺找异感 再注药 一 梨状肌上 下孔及穿经孔内的血管与神经1 穿经梨状肌上孔的结构由外侧至内侧依次为 臀上神经 臀上动脉及臀上静脉2 穿经梨状肌下孔的结构及坐骨神经阻滞定位由外侧至内侧依次为 坐骨神经 股后皮神经 臀下神经 臀下动脉 臀下静脉 阴部内动脉 阴部内静脉和阴部神经 臀部 坐骨神经与梨状肌的关系类型包括以下几种 1 坐骨神经以单股经梨状肌下孔出盆 占66 3 2 坐骨神经分成二股 一股穿经梨状肌 一股经下孔出盆 占27 3 3 其余类型占6 4 由于坐骨神经的行程 位置与梨状肌关系密切 故梨状肌的猛烈收缩及损伤等 可压迫坐骨神经致臀 腿疼痛 称梨状肌综合症 2 臀部坐骨神经远端阻滞定位 侧卧位 髋 膝关节屈曲 从股骨大转子至坐骨结节连线的中点或稍内侧垂直进针 直到出现异感 臀部坐骨神经阻滞定位 1 臀部坐骨神经近端阻滞