胎膜早破指南解读.ppt

刘素萍 晋江市中医院 胎膜早破的诊断与处理指南解读 2015 概述 胎膜早破 PROM 胎膜在临产前自发性破裂分类足月胎膜早破PROM未足月胎膜早破PPROM发生率单胎 PROM8 PPROM2 4 双胎PPROM发生率为7 20 PPROM是早产的主要原因之 病因 PROM 妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱亚临床绒毛膜羊膜炎 高危因素 母体因素 反复阴道流血阴道炎长期应用糖皮质激素腹压突然增加吸烟 滥用药物营养不良前次PPROM病史孕晚期性生活频繁 子宫及胎盘因素 子宫解剖异常胎盘早剥子宫颈机能不全宫颈锥切术后宫颈缩短先兆早产子宫过度膨胀头盆不称 胎位异常绒毛膜羊膜炎 亚临床宫内感染 诊断 症状和体征突然大量阴道流液流水量少只有阴道湿润感窥诊液体来自宫颈口可见胎脂 毳毛 诊断 辅助检查 阴道酸碱度测定 PH 阴道PH 6 5可明确诊断正常阴道液 4 5 6 0羊水 7 0 7 5假阳性 阴道炎 血液 尿液 精液假阴性 破膜时间过久 残留羊水过少敏感度90 假阳性率17 阴道液涂片涂片干燥后 显微镜下见羊齿状结晶可诊断假阳性 精液 宫颈粘液敏感度51 98 假阳性率6 诊断 辅助检查 诊断 辅助检查 生化指标胰岛素样生长因子结合蛋白1 IGFBP 1 胎盘微球蛋白1 PAMG 1 规律宫缩 胎膜完整 19 30 假阳性无规律宫缩 可疑病例有帮助超声检查羊水量有助判断 并发症 PROM宫内感染 破膜时间越长 风险越高母体产褥感染 新生儿感染 败血症等胎膜破裂后临产 12h内 50 12 24h 20 24 72h 25 72h 5 并发症 PPROM绒毛膜羊膜炎15 25 孕周越早 风险越高 早产NRDS IVH NEC 败血症其他 胎儿窘迫 羊水过少 脐带受压或脱垂 胎盘早剥等 绒毛膜羊膜炎的诊断 体温 37 8 P 100次 min胎心率 160次 min宫底有压痛阴道分泌物异味外周血白细胞计数升高 15 109 L或核左移 临床诊断 T升高 同时 2个 可疑 任何单项 绒毛膜羊膜炎的监测 定期监测T P定期查子宫压痛 羊水性状血常规 C反应蛋白 降钙素原FHR 电子胎心监护尽量减少不必要的阴道检查 糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高 受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快 绒毛膜羊膜炎的处理 可疑 及时应用抗生素确诊 尽快终止妊娠 剖宫产有条件者行新生儿体腔 宫腔分泌物微生物培养胎盘送病理检查 金指标无病理支持并不能否认宫内感染新生儿按高危儿处理 B族溶血性链球菌 GBS 又称无乳链球菌 是上行性感染的高危因素可引起宫内感染 产褥期感染 新生儿败血症 新生儿肺炎和新生儿脑膜炎筛查GBS 胎膜破裂后立即使用抗生素未GBS筛测 PROM 18h或体温 38 应抗生素治疗PPROM孕妇阴道下1 3及肛周分泌物的GBS检测GBS阳性 一旦临产 应重新抗生素治疗 GBS预防性抗生素使用方法 青霉素G 首选首剂480万单位 ivdrip以后240万单位 4h直至分娩氨苄青霉素负荷量2g ivdrip 以后1g 4h直至分娩头孢唑啉首剂2g ivdrip 1g 8h直至分娩红霉素 500mg ivdrip 1次 6h克林霉素 900mg ivdrip 1次 8h 足月PROM的处理 积极引产 破膜后2 12小时内 良好宫缩12 18h仍在潜伏期内可考虑引产失败拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险引产方式宫缩素 宫颈条件成熟 前列腺素类制剂 宫颈条件不成熟且无其他禁忌症 PPROM的分类 无生机的PPROM 24孕周 远离足月的PPROM 孕24 31 6周 孕24 27 6周孕28 31 6周近足月的PPROM 孕32 36 6周 孕32 33 6周孕34 36 6周 PPROM处理总则 全面评估孕妇与胎儿状况核对孕周有无感染胎儿状况母体合并症 PPROM处理方案 依据孕周 母胎情况 医疗水平 家属意愿决定立即终止妊娠放弃胎儿 24孕周24 27 6周 家属意愿期待治疗孕24 27 6周 家属要求 充分说明风险孕28 33 6周 无禁忌证 引产或剖宫产终止妊娠孕34 36 6周确诊宫内感染 胎儿窘迫 胎儿早剥等不宜继续妊娠 PPROM的处理流程 促胎肺成熟 糖皮质激素 产前使用糖皮质激素促胎肺成熟减少新生儿呼吸窘迫综合征 RDS 减少新生儿脑室内出血 IVH 减少新生儿坏死性小肠结肠炎 NEC 不增加母儿感染风险 促胎肺成熟 糖皮质激素 应用指征 34孕周 26孕周34 34 6孕周 根据病人及医疗单位具体情况而定如果合并GDM 建议促胎肺成熟 具体用法地塞米松6mg 肌注 1次 12h 共4次或倍他米松12mg 肌注 1次 1d 共2次首剂后 24 48h内起效并能持续发挥作用至少7d 促胎肺成熟 糖皮质激素 注意孕32周前 2周后孕周仍不足32周且短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程总疗程不能超过2次糖尿病孕妇要注意监测血糖水平 抗生素的应用 预防性应用抗生素 价值肯定可延长PPROM的潜伏期减少绒毛膜羊膜炎的发生率降低破膜后48h内和7d内的分娩率降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率 抗生素的应用 ACOG推荐 用法氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h 其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d具体方法氨苄青霉素2g 红霉素250mg ivdrip 1次 6h 持续48h阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg po 1次 8h 连续5d 注意事项青霉素过敏的孕妇 可单独口服红霉素10d避免氨苄青霉素 克拉维酸钾类抗生素 有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险 应个体化应用治疗 由于我国抗生素耐药非常严重 抗生素的应用 宫缩抑制剂的使用 宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关规律宫缩 建议应用宫缩抑制剂48h评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险明确感染或已经进入产程不宜继续保胎长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局 宫缩抑制剂的种类 受体兴奋剂前列腺素合成酶抑制剂钙离子拮抗剂缩宫素受体拮抗剂等硫酸镁 小于32周的孕妇 保护胎儿神经系统 个体化选择宫缩抑制剂 合理应用宫缩抑制 期待过程中的监测 高臀位卧床休息 避免不必要的肛查和阴道检查B超动态监测胎儿生长 羊水量 有无胎盘早剥 电子胎心监护等定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象终止妊娠 出现感染 胎儿窘迫 胎盘早剥 羊水持续过少时 34孕周后预防长期卧床孕妇的合并症 血栓症 肌肉萎缩等 分娩方式的选择 综合考虑 孕周 胎儿存活率 是否存在羊水过少 绒毛膜羊膜炎 胎儿能否耐受宫缩 胎方位等阴道分娩密切监测胎心不必常规行会阴侧切术不主张预防性产钳助产放宽剖宫产指征剖宫产有剖宫产指征者臀位可首选剖宫产 其他问题 羊水过少危害 胎儿肺发育不良 胎儿变形 绒毛膜羊膜炎 胎儿窘迫等处理 不建议羊膜腔灌注密切监测有无绒毛膜羊膜炎有无胎儿窘迫适时终止妊娠 其他问题 能否在家中保胎难以预测病情变化 不宜在家安胎可疑PROM 羊水不再流出 超声羊水量正常可以回家监测体温定期产检 其他问题 子宫颈环扎术后P