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妊娠与甲状腺疾病 甲状腺功能减退症 临床甲减 亚临床甲减甲状腺功能亢进症 甲亢合并妊娠 hCG相关性甲亢甲状腺结节 甲状腺恶性结节的管理产后甲状腺炎 妊娠期低甲状腺激素血症 主要内容 流行病学 妊娠期甲状腺功能变化 TBG TT4 hCG TSH 碘的需求 FT4早期 晚期 正常孕妇 各地区应当建立妊娠期特异性参考范围 1 妊娠期特异性TSH参考范围的制定应当基于TPOAb阴性 碘摄取充足 无甲状腺疾病的孕妇群体 强推荐 高质量证据 2 如果无法获取本地区或相近地区的妊娠期TSH参考范围 可以将4 0mIU L作为参考上限 强推荐 中等质量证据 关于TSH参考范围 妊娠期甲减 临床甲减FT4 妊娠期参考范围下限TSH 妊娠期参考范围上限亚临床甲减FT4处于妊娠期参考范围TSH 妊娠期参考范围上限 中国成人甲状腺功能减退症诊治指南 2017版 诊断标准 1 妊娠期未治疗的临床甲减对母体和胎儿均有不良影响 母体 自然流产 早产 先兆子痫 妊娠高血压 产后出血胎儿 低体重儿 死胎 胎儿智力和运动发育受损等 2 妊娠期亚临床甲减也增加不良妊娠结局发生的危险 但L T4治疗的获益仍存在争议 3 单纯TPOAb阳性的妊娠早期妇女流产 早产 后代认知能力发育障碍风险增加 妊娠期甲减的危害 妊娠期甲减的治疗 1 妊娠期临床甲减应立即LT4足量治疗 TSH尽快达标 LT4替代剂量2 0 2 4ug kg2 妊娠期前甲减 TSH 2 5mIU L再考虑妊娠 3 妊娠期亚临床甲减妇女 TSH 正常参考范围上限 不考虑TPOAb是否阳性 应开始使用LT4治疗 中国指南 ATA指南 2017 ULRR upperlimitofthereferencerange参考范围上限 考虑L T4治疗 治疗目标 每4周复查甲状腺功能 TSH平稳后可延长至6周 1 孕妇每日碘摄入量为250ug 应当补充碘元素150ug 碘化钾形式 2 孕前3月开始补碘为最佳 3 甲亢患者及接受L T4治疗的甲减患者孕期无需补碘 4 孕期每日碘摄入量不得超过500ug 以免存在胎儿甲状腺功能异常的风险 ATA关于妊娠期碘的补充 1 妊娠期临床甲减患者LT4剂量恢复至孕前水平 2 妊娠期亚临床甲减患者产后停药 3 产后6周复查甲状腺功能及抗体 4 产后哺乳的甲减和亚临床甲减患者可以安全服用L T4 产后管理 妊娠期低T4血症是指FT4低于参考值的第10或第5百分位点 而TSH正常 病因不明 部分患者可能与碘 铁 硒等元素摄入少有关 与妊娠不良结局之间存在相关性 但补充L T4改善妊娠结局的研究证据仍旧欠缺 故针对此类病人不建议常规L T4治疗 关于妊娠期低甲状腺激素血症 妊娠期甲状腺毒症 主要病因 Graves 病合并妊娠 hCG相关性甲亢 0 2 1 3 患病率 hCG相关性甲亢 1 主要发生于妊娠T1期 2 轻度或自限性甲状腺毒症 3 甲亢相关高代谢症状轻或无 4 缺乏GD的特异性表现 如甲状腺肿大 眼球突出 胫前水肿 TRAb 等 5 严重病例可合并妊娠剧吐 6 与妊娠不良结局无明显相关性 hCG相关性甲亢 临床特点 1 对症支持治疗为主a 高代谢症状明显者 可短期 小剂量使用 受体阻滞剂 b 合并妊娠剧吐者 需纠正脱水及电解质紊乱 2 不建议使用ATDT4可于妊娠14 18周可恢复正常 且妊娠早期使用ATD增加致畸形风险 3 每3 4周监测甲状腺功能 hCG相关性甲亢 治疗 妊娠合并Graves 病 GD对于胎儿的影响主要来自ATD和TRAb 而T3 T4虽可通过胎盘 但由于胎盘的灭活作用 含量极低 1 ATD药物的致畸作用 week6 10 MMIVSPTU发生率3 4 2 3 严重程度较重较轻2 新生儿甲亢 TRAb 胎儿甲低 ATD 及胎儿甲状腺肿 甲状腺功能异常所致 孕前管理 1 需服用大剂量ATD治疗才可维持甲功稳定的育龄妇女建议孕前根治甲亢 手术术后甲状腺功能易于维持稳定 可尽早怀孕 TRAb 但存在手术相关并发症风险 碘131治疗简单 但治疗后TRAb 至少半年才可怀孕 可能存在加重GO和胎儿畸形风险 计划怀孕的患者孕前需维持甲状腺功能稳定 2 针对口服常规剂量MMI即可维持甲功稳定的患者1 孕前根治性甲亢2 孕前MMI PTU3 一旦怀孕 MMI PTU4 考虑停药患者需满足以下条件 MMI5 10mg d 甲功稳定数月 TRAb滴度低 还需结合患者既往病史 甲状腺大小 治疗时间 停药者孕早期需每1 2周监测甲功 孕期管理 1 孕早期诊断妊娠的患者需将MMI替换成PTU 替换剂量比为1 20 2 应使用最低剂量的ATD维持FT4正常或轻度高于妊娠参考范围的上限 3 接受ATD治疗的孕妇应该至少每4周监测甲功 孕早期 孕期管理 1 使用PTU维持甲状腺功能稳定的孕妇可于T2期将PTU换成MMI 2 T2 T3期也可继续PTU治疗 3 部分患者可于妊娠中期行手术治疗用于ATDs过敏 药物治疗缺乏依从性 大剂量ATD无法维持甲状腺功能稳定 孕中期 孕期管理 1 甲状腺自身免疫状态改善 TRAb水平下降甚至消失 部分口服ATD治疗的患者需要药物减量甚至停药 2 T3期患者如果TSH处于妊娠参考范围之内 则提示ATD需要减量 否则可能会增加胎儿甲减或甲状腺肿的风险 孕晚期 1 孕期甲状腺毒症患者孕早期或首次产检时应当检测TRAb水平以评估妊娠风险 同时也有助于孕期甲状腺毒症的病因鉴别 2 甲亢孕妇如果孕早期TRAb水平较低或阴性 则无需继续监测TRAb 3 如孕早期TRAb升高 则孕18 22周需再次检测TRAb 4 如孕18 22周TRAb升高 则孕30 34周需检测TRAb 以决定是否需要监测产后新生儿甲状腺功能 如TRAb水平仍偏高 则提示存在新生儿甲亢风险 ATA关于孕期TRAb的监测 产后甲状腺炎 产后甲状腺炎 postpartumthyroiditis PPT 是一种破坏性甲状腺自身免疫性炎症 主要与产后甲状腺自身免疫状态激活有关 临床表现1 部分患者可表现为典型三期 甲状腺毒症期 甲减期 恢复期 也可仅表现为甲减期或甲状腺毒症期 2 甲状腺毒症期症状通常轻或无 可表现为精神亢奋 怕热 乏力 心慌等 而甲减期则症状较明显 可出现怕冷 皮肤干燥 乏力 注意力不集中及感觉异常等 3 部分患者可遗留永久性甲减 10 50 PPT与产后GD鉴别1 PPT主要发生于产后3月内 而GD多发生在6月以后 2 PPT患者T4升高程度较T3明显 而GD患者T3升高明显 3 PPT患者TRAb多为阴性 4 PPT缺乏GD特异性表现 如甲状腺肿 突眼 5 可考虑123I或Tc 99m检查鉴别 需停止哺乳3 5d 6 必要时也可通过甲状腺彩超进行辅助鉴别诊断 鉴别诊断 1 甲状腺毒症期 不推荐使用ATD治疗 可给予最小剂量 受体阻滞剂以缓解症状 如普萘洛尔或美托洛尔 而服药并不影响哺乳 2 甲减期症状明显者 可短期使用L T4 如不予治疗 则需每4 8周监测TSH 3 有PPT史者需每年监测TSH 治疗及随访 甲状腺结节评估病史甲状腺肿瘤家族史 未成年期头颈部放射史体格检查甲状腺及颈部淋巴结触诊辅助检查1 建议甲状腺及颈部淋巴结彩超 甲状腺功能 2 不推荐也不反对降钙素检查 证据不足 3 不推荐Tg检查 对于诊断TC没有价值 且甲状腺良性疾病也升高 4 不应该进行核素扫描及摄碘率检查 妊娠与甲状腺结节 妊娠期甲状腺细针穿刺 1 FNA可于妊娠任何时期进行 但是否需要行FNA则需要根据甲状腺彩超的结节形态来评估 2 研究发现 针对妊娠期诊断的甲状腺癌 孕期手术或产后手术并不改变总的患者生存率 所以建议FNA的时机选择需考虑患者自己的意愿 1 妊娠早期诊断的甲状腺癌患者需定期行甲状腺及颈部淋巴结超声检查 2 如果甲状腺恶性结节于妊娠24 26周之前生长较快 或存在中央区淋巴结转移 则需要考虑孕期手术治疗 3 如果恶性结节于妊娠中期保持稳定 或者是于妊娠后期诊断的甲状腺癌患者 手术可延期至产后进行 妊娠期甲状腺癌管理 1 接受碘131治疗的患者需半年以后再考虑妊娠 2 对于治疗生化及结构反应 Tg 影像学 完全的甲状腺癌患者 妊娠并不增加甲状腺癌复发风险 相反 对于治疗反应不完全的患者 需定期彩超及监测Tg水平 3 对于接受密切随访的甲状腺微小癌患者 未手术 孕期 T1 2 3 需继续进行甲状腺彩超检查 4 对于接受L T4抑制治疗的甲状腺癌患者妊娠期TSH控制目标与孕前相同 孕前甲状腺癌的管理 参考文献 2017中国 成人甲状腺功能减退症诊治指南 2015ATAManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer2016ATAGu