出生缺陷干预与常见遗传病的防治.ppt

生殖健康助理咨询员培训第七讲出生缺陷干预和优生优育咨询 基础知识 第二章第三节咨询技能 第一章第二节 教学内容 一 出生缺陷干预二 遗传咨询三 常见的出生缺陷疾病和干预措施四 婚前保健工作的意义 内容和程序五 孕期保健常识六 孕期检查的意义 内容和程序 基本要求和重点 一 了解出生缺陷的分类 我国出生缺陷的现状 出生缺陷三级干预 遗传咨询的对象 原则 程序 孕期优生检查常用技术 二 熟悉出生缺陷的定义 出生缺陷干预工程 几种常见出生缺陷疾病及干预措施 三 掌握孕期保健知识 血缘关系分级及法律规定 禁止结婚 的两类情形 婚检的意义 常规项目和程序 孕检的意义 常规项目和程序 教学内容 一 出生缺陷干预 出生缺陷的定义 病因 分类出生缺陷的流行病学出生缺陷干预工程出生缺陷三级预防 出生缺陷的定义 出生缺陷也称先天异常或先天缺陷 是指婴儿在出生前 在母亲的子宫内发生的发育异常 而非分娩损伤所致的个体形态 结构等方面的异常 包括先天性畸形 遗传代谢性缺陷 先天性残疾 盲 聋 哑 免疫性疾病 智力低下等 它可以发生在 消化道 心血管 神经系统 泌尿系统和肢体等 各器官系统 出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首要原因 有些出生缺陷比较严重 将导致死亡或终身残疾 有些则较轻微 对生长发育与身体健康影响不大 如 多指 多趾等 一部分出生缺陷当婴儿出生时即能肉眼识别 还有相当一部分只有通过遗传学特殊检查 病例解剖或外科手术等才能诊断出来 此外 有些出生缺陷要随着儿童生长发育才逐渐显露出来 先天性畸形是出生缺陷的主要表现形式之一 遗传病是引起出生缺陷的重要原因 先天性疾病不一定是遗传病 例如 某些孕期病毒感染引起的先天性心脏病 药物引起的畸胎等 出生缺陷是社会家庭的沉重负担 出生缺陷的病因 出生缺陷发生的原因十分复杂 个人层次的直接原因大致上可以分为 附表 遗传因素 环境因素 遗传因素与环境因素的相互作用 出生缺陷原因 一 遗传因素与出生缺陷的发生遗传性疾病是由于遗传物质的改变而导致的疾病遗传因素可以导致胎儿发育异常 导致先天性疾病 但更多的情况下是胎儿在发育过程中受到物理 化学和生物因素的作用 造成先天性疾病 却不一定导致了遗传物质的改变 遗传性疾病不一定在出生时就发病 比如亨廷顿舞蹈病 要到成年时期才发病 组成不同组织或器官的细胞大小 形状和功能彼此不同 但是基本结构是相似的 都是由细胞膜 细胞质和细胞核组成 在细胞分裂间期的细胞核内 有DNA分子和蛋白质结合组成的细丝状染色质 在细胞进行有丝分裂阶段 细丝状的染色质经过螺旋化 折叠 缩短形成具有一定形状大小的染色体 人类细胞中有23对染色体 其中有22对常染色体 另一对为性染色体 男性的性染色体为1条X染色体和1条Y染色体 女性的为2条X染色体 如图 正常女性的核型图46XX 染色体由两条染色单体组成 中间有一个相连接的地方 称为着丝粒 着丝粒将染色体分为两个部分 一段长 称为长臂 一段短称为短臂 人体在生长发育过程中 细胞通过有丝分裂来增加细胞的数目 在进行分裂之前 一条染色体复制成为两条完全相同的染色体单体 通过着丝粒连接在一起 在细胞分裂中期 这些已经复制了的染色体整齐地排列在细胞中央的赤道板上 然后各染色单体受纺锤丝微管的牵引 着丝粒纵裂后 分别移动到细胞的两极 最后细胞从中央分离 形成两个子细胞 这样 每个子细胞都得到完全相同的一套染色体 细胞通过分裂 遗传物质既没有增加 也没有减少 染色体是遗传物质的载体 决定和控制各种性状的基因呈直线排列在各条染色体上 1 单基因病 是指某种疾病的发生主要受一个基因座控制 2 染色体病 由染色体形态结构或数量上的异常所导致的疾病 在临床上常表现为流产 不孕不育 先天性智力低下 先天性多发性畸形以及肿瘤等 3 多基因病 由两个或两个以上的基因座共同作用所致 同时疾病的形成还受到环境因子的影响 4 线粒体病 与线粒体DNA突变有关 随着环境因素导致的疾病受到逐步控制 遗传性疾病的危害就显得越来越突出 尽管每种遗传病的发生率非常低 但遗传病的种类非常多 因此遗传病的总发病率还是相当可观 遗传性疾病一般非常严重 大多数不可治疗 因此 对遗传性疾病的防治应该重在预防 二 环境因素与出生缺陷的发生有害环境可以导致出生缺陷的发生早已为人们所认识 如1940年澳大利亚发生风疹大流行 第二年发现婴儿中有先天性失明的增加 1960年 日本 英国等几个国家的孕妇由于服用 反应停 发生了近万例短肢畸形胎儿 海豹畸形 有害环境通过致突变作用与致畸作用导致出生缺陷 突变即生物体的遗传物质在环境有害因素作用下发生变化 突变发生在父体或母体的生殖细胞 使遗传物质发生突变 可以影响生育机能和胚胎发育 由此而产生的先天缺陷 具有遗传性 可遗传给后代 突变发生在胚胎或胎儿的体细胞的遗传物质 也可以引起胎儿畸形 但这种畸胎不具有遗传性 作用于生殖细胞引起畸胎的剂量一般比作用于体细胞引起畸胎的剂量要小 有些化合物可使胚胎或胎儿的生长发育过程受到干扰 影响其正常发育 使胎儿在出生时出现某种形态结构异常 这种作用称为致畸作用 环境中可以引起致畸作用的因素称为环境致畸因子 可造成出生缺陷的环境致畸因子主要有5类 即致畸性化学物质 物理性致畸因子 生物性致畸因子 致畸性药物和其他致畸因子 不同的致畸因子由于其理化性质不同 对胚胎组织与器官的作用呈现一定的选择性 如放射线主要引起脑 眼畸形 反应停引起短肢畸形 性激素诱发生殖道畸形等 化学性致畸因子 随着化工业的飞速发展 进入人类环境中的化学物质不断增多 这些物质中有许多如化学药品 农药 毒物 抗代谢药等都可引起畸变 且新出现的各种化合物是否存在致畸作用 目前还没有快速 有效 准确 简便的检测方法 故化学因素对人类致畸危害还是非常大的 致畸性化学物质 工业 三废 废水 废气 废渣 农药 食品添加剂和防腐剂中 含有一些有致畸作用的化学物质 如某些芳香类化合物 亚硝酸盐 烷基和苯类化合物等 一氧化碳 孕妇一氧化碳中毒后一般出现胎儿死亡 幸存的后代可出现神经系统损害 铅 在工业 日常生活中应用广泛 因此人类与铅接触的机会较多 研究表明 铅具有生殖毒性 胚胎毒性和致畸作用 而且铅的毒性作用存在剂量 效应关系 其毒性主要作用于神经系统 与胎儿小头畸形有明显的剂量关系 此外 铅可以降低男性生育力 汞 有机汞可致胎儿先天性脑病 导致大脑 小脑皮质变性和小脑畸形而致神经病症状 甲基汞可导致神经元细胞丧失 放射线 高温等是常见的可导致出生缺陷的物理因素 放射线 如 射线 X射线均可对胚胎发生致畸作用 并且在妊娠前3个月内危害最为严重 如在妊娠1 2周接触X射线可破坏大部分或全部胚胎细胞 导致胚胎死亡 流产 妊娠2 3周接触 会导致胎儿发育障碍或畸形等 胚胎发育的第3 8周是细胞分化期 此时对致畸因子极度敏感 妊娠超过15周后 辐射产生的危害会逐渐减弱 但是大量的辐射也会导致胎儿患白血病 肿瘤等 还会对其生殖机能产生不利影响 高热 研究表明 孕妇在妊娠前三个月内如果经常较长时间浸泡在热水中洗澡 会影响胎儿的正常发育 有可能导致胎儿畸形 新生儿低体重或智能低下 噪声 不仅可以间接干扰胎儿发育 而且能直接作用于胎儿的基因 引起突变致畸 超声波 目前在临床上使用超声波强度在3 5MHz 尚未见对胎儿有致畸作用 但这一因素对胎儿的影响尚有争议 因此 如无必要 应避免B超检 特别是在妊娠前3个月内 孕妇TORCH 风疹病毒 巨细胞病毒 疱疹病毒 弓形虫 感染以及性病是引起胎儿畸形的常见生物性因素 还有一些病毒 如流行性腮腺炎病毒 流感病毒等 对动物有明显的致畸作用 但对人类有无致畸作用尚无定论 风疹病毒感染 孕妇感染风疹可致胚胎和胎儿严重损害 发生流产 死胎 死产及先天性风疹综合症 心血管畸形 先天性白内障和耳聋等三联综合征 对风疹病毒IgG抗体阴性者 应孕前接种风疹疫苗进行预防 弓形虫病 妊娠早期感染可引起胎儿死亡 流产或发育缺陷 多不能生存 幸存者智力低下 妊娠中期感染胎儿可发生广泛性病变 引起死胎 早产或胎儿脑内钙化等严重损害 晚期感染可致胎儿肝脾肿大 黄疸 心肌炎 或在出生后数年甚至数十年出现智力发育不全 听力障碍 白内障等 目前尚无特效药物 孕期应避免与猫犬等家畜接触 处理好猫粪便 避免食用不熟的肉蛋类 巨细胞病毒感染 孕期感染CMV后容易发生垂直传播 对胚胎及胎儿危害大 可引起发育异常 以致造成流产 早产 宫内生长受限 CMV通过胎盘感染胎儿 妊娠头3个月胎儿感染率低 但严重 妊娠后期感染率虽高但对胎儿损害轻 由于感染孕妇能够经宫颈管排出CMV 故也可以在分娩中经软产道传播给胎儿 多数学者认为 抗病毒药物对CMV感染孕妇并无实际应用价值 目前尚无理想的疫苗 注意性卫生 高风险人群应学会正确使用避孕套 尽量减少性传播疾病的发生 单纯疱疹病毒感染 妊娠期HSV 型感染可影响胎儿发育 常致自然流产 宫内生长受限 早产及新生儿HSV感染 孕12周内感染可致胎儿畸形 严重病例可致死亡 但目前公认经胎盘严重感染病例极罕见 且极少发生先天发育异常儿 HSV经软产道感染最常见 治疗HSV最有效的药物是阿昔洛韦 目前尚无特异预防方法 高风险人群应警惕经性接触感染 乙肝病毒感染 妊娠早期患肝炎 胎儿畸形率约增高两倍 近年来连续研究显示 病毒性肝炎和唐氏综合症的发病密切相关 围产期感染的婴儿 有相当一部分转为慢性病毒携带状态 无特效治疗方法 主要是充分休息 加强营养及护肝等 乙肝的母婴垂直传播的风险很高 感染妇女应该先行治疗后 再计划妊娠 梅毒感染 梅毒对妊娠与胎儿的危害是严重的 梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿 妊娠各期梅毒均可传给胎儿 妊娠6周开始就可感染胎儿引起流产 妊娠16 20周以后可播散到胎儿所有器官 首选治疗药物为青霉素 二期梅毒治疗后先天性梅毒患儿防治率可达94 7 而一期与晚期梅毒治疗后 防治率大100 其他致畸因子 如孕妇的营养是否平衡 合理 有无叶酸缺乏 吸烟 酗酒等也对出生缺陷的发生产生重要影响 孕妇营养是影响胎儿生长发育的关键因素之一 孕妇营养不良不仅容易引起流产 早产 死产和胎儿畸形 增加新生儿低体质量儿的危险性 而且营养不良的胎儿在学龄期有神经精神和智力缺陷的几率约为30 因此 妇女在孕前和孕期为了保证孩子健康成长 要注意平衡膳食和合理营养 多摄入富含维生素类的食物 忌食不洁及污染的食物 忌食过咸 过甜或油腻的食物 忌食刺激性食物等 先天缺陷与营养 胎儿大脑重量轻 脑内蛋白质含量低 色氨酸不足致先天白内障先天白内障 脑重量降低 先心 骶尾异常 多发畸形胆固醇过多过少致胎儿畸形 缺乏长链不饱和脂肪酸卵磷脂使脑发育迟缓肢体发育异常 骨化异常唇裂 短舌 小颌 多趾 小肺 膈疝 肾积水等染色体异常 脊柱裂 无脑儿 肺畸形侏儒呆小症 甲状腺肿 神经系统发育迟缓先天心脏病 骨骼畸形眼 泌尿生殖道畸形 心肺畸形 流产 胎死宫内佝偻病 牙釉质发育不良流产 无脑儿 脐疝 足畸形 唇裂脑积水 眼畸形无脑儿 脊柱裂 脑膜膨出 先心 唇颚裂 眼畸形神经系统畸形 蛋白质不足糖过多脂类钙磷长期不足镁缺乏锌缺乏碘缺乏铜缺乏维生素A缺乏维生素D缺乏维生素E缺乏维生素B12不足叶酸不足维生素B2不足 妇女怀孕早期体内叶酸缺乏可能是神经管畸形发生的主要原因 神经管畸形是最常见的一组新生儿先天畸形 最多见的是无脑儿及脊柱裂 是我国死胎死产 婴儿死亡的主要原因之一 也是致残的重要原因之一 建议孕前3个月及孕早期可补充叶酸片 福施福等 酒精 孕期过度饮酒可引起多种先天畸形 称为胎儿酒精综合症 主要表现为胎儿出生前 出生后的生长迟缓 智力障碍 小头畸形 小眼 短眼裂 唇裂 腭裂 心脏和四肢畸形 外生殖器异常等 其致畸的严重程度与接触酒精的剂量及胎龄有关 吸烟 孕妇无论是主动还是被动吸烟对胎儿都有很大影响 这主要是由于香烟中的尼古丁可以通过胎盘到达胎儿体内 也可以直接引起胎盘血管收缩 胎儿缺血 缺氧 致使发育迟缓 体重低 易早产 此外 男性吸烟还可能造成精子质量下降 量少 畸形率高 活力低下 流行病学调查显示 每天吸烟不足10支的孕妇其胎儿出现畸形的危险性比不吸烟者增加10 每天吸烟超过10支的孕妇其胎儿出现畸形的危险性增加90 妇女妊娠后可能会患各种各样的疾病 如感冒 贫血 妊娠高血压等 有些孕妇本来就患有某些慢性病 这都需要进行药物治疗 孕期用药应注意以下几个问题 妊娠前三个月是胎儿的各个器官分发 发育 形成阶段 3个月后 除生殖器官和中枢神经系统需要进一步发育外 胎儿的多数器官均已形成 胎儿对药物的反应与成人基本相同 因此 在妊娠的前三个月应尽量避免用药 孕妇患病需要用药时 应在医生的指导下用药 不要自行服药 疾病治愈后应及时停药 在孕期用药时 应禁止用目前已明确的有致畸可能的药物 患有某些可治疗慢性病的妇女 应先行治疗 然后再计划怀孕 明确致畸的药物 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 乙醇 Alcohol 氨基喋呤Aminopterin 雄激素 Androgen 卡马西平 Carbamazepine 氯化联苯 Chlorbiphenyl 双香豆素 Coumarin 环磷酰胺 Cyclophosphamide 丹那唑 Danazol 乙烯雌酚 Diethylstilbesterol Etretinate 异维甲酸 Isotretinoin 锂 Lithium 甲巯米唑 Methimazol 氨甲蝶呤 Methotrexale 青霉胺 Penicillamine 苯妥英钠 SodiumPhenytoin 放射活性碘 Radioactiveiodine 四环素 Tetracycline 三甲双酮 Trimethadione 丙戊酸 Valpoicacid 出生缺陷的分类 出生缺陷有多种分类方法 如可以按照出生缺陷的病因 胚胎发生过程 缺陷形成方式以及临床表现与发生部位进行分类等 其中临床分类方法最为常用 按缺陷的形成方式分类 变形缺陷 异常外力作用正常组织 如羊水少 子宫畸形 裂解缺陷 正常发育胎儿受到破坏性因素 如羊膜带 发育不良 细胞不能形成正常组织 畸形缺陷 组织发育不良引起的一系列缺陷 根据出生缺陷的胚胎发生过程分类 整胚发育畸形 胚胎早期死亡 胚胎局部发育畸形 如头面发育不全 器官畸形 如室间隔缺损 发育过渡性畸形 多指 多趾畸形 吸收不全性畸形 如蹼状趾 重复畸形 连体儿 等 按照出生缺陷发生的原因分类 单基因病 多基因病 染色体病 线粒体病等 但此种分类方法有其明显的局限性 许多出生缺陷至今无法确定其发病原因 目前在出生缺陷监测中一般根据临床表现与发生部位进行出生缺陷分类 如无脑儿 唇腭裂 短肢畸形等 2 胚胎发生 基本器官和四肢将形成 3 胎儿发育 所有的器官和系统都已成形 开始产生功能 并且随着细胞分裂而长大 1 2 3 1 胚细胞样转变 卵裂 植入 相当于着床 和原肠胚形成 胎儿的宫内发育分为3个阶段 出生缺陷在胎儿发育的三个阶段都有可能发生 胚细胞样转变阶段的畸形 如 联体婴 胚胎畸形 各系统均可产生畸形 神经管畸形肢体缺如肾发育不全先天性心脏病或泌尿道畸形唇裂 腭裂胎儿畸形神经系统 骨骼系统 泌尿系统在胎儿期继续发育 致畸因素在妊娠不同阶段的影响 孕2周以内 为安全期 孕3 8周 高度敏感期 导致胎儿畸形 也可能发生流产 孕9周 5个月 中度敏感期 一般不会发生自然流产 但致畸程度难以预测 孕5个月以后 低度敏感期 无明显畸形 可有程度不等的发育异常或局部损害 A 单侧肢体缺如 无肢畸形 B 机体未形成手臂和手 这种发育异常发生在妊娠的第4 8月 出生缺陷的流行病学 1988 2002年全国先天缺陷总发生率 1 万 全国先天缺陷顺位 1996年1 总唇裂 14 5 万 2 神经管缺陷 13 6 万 3 多指趾 9 2 万 4 先天性脑积水 6 5 万 5 先天性心脏病 6 2 万 6 肢体短缩 5 2 万 2002年1 总唇裂 13 6 万 2 多指趾 12 6 万 3 先天性心脏病 10 6 万 4 神经管缺陷 10 6 万 5 先天性脑积水 7 5 万 6 肢体短缩 6 5 万 中国出生缺陷明显高于发达国家 美国和中国出生缺陷数 间接损失50亿美元 直接损失30亿美元 医疗 教育 其他 美国18种出生缺陷所导致的终生经济损失1992年 每例平均损失24万美元 21亿美元 3亿美元 6亿美元 经济负担 出生缺陷的发生与地理环境存在明显的关联性 我国出生缺陷发生水平较高的地区基本分布在海拔1000 2000米的地区内 特别是在这个海拔高度并具有较大落差的地区 地中海贫血在意大利等地中海沿岸地区高发 我国南方的沿海地区也多见 神经管畸形在山西某些地区的发生率高达20 以上 而在湖南等中 南部省份发生率一般在1 左右 相差近20倍 出生缺陷的总体发生率男 女大体相当 但在一些单一出生缺陷病种发生率上则呈现明显的男 女分布差异 国内外的研究结果均显示女性神经管畸形的发生率一般高于男性 而先天性心脏病 脑积水等则呈现男性高于女性的倾向 此外 出生缺陷的发生与种族有关 如在欧洲人群中发病率高的囊性纤维变 在我国则罕见 我国边远贫困农村地区出生人口素质问题异常突出 智力低下和残疾人口比重相当高 贫困家庭很少有大病保险 一次严重的患病就可以使贫困的家庭沦为赤贫 如果不解决这一问题 国家的扶贫目标是无法实现的 精神负担 出生缺陷干预工程 预防出生缺陷的根本目标不仅仅局限于降低缺陷儿的出生率 更重要的是要降低出生缺陷的发生风险 实践证明一些出生缺陷是可以预防的 如叶酸预防神经管缺陷 碘能预防智力障碍 风疹病毒疫苗可预防先天性风疹病毒感染 新生儿筛查可早期发现苯丙酮尿症和甲减 从而预防智力障碍 孕期禁烟酒可减少出生缺陷 避免孕妇大龄 35岁 妊娠可减少一些染色体病 开展免费孕前优生健康检查工作意义重大 孕前优生健康检查是预防出生缺陷的关键环节 是出生缺陷一级预防的重要手段 人口素质直接关系到国家竞争力 关系到中华民族的未来 开展免费孕前优生健康检查从源头上提高出生人口素质 变人口压力为人力资源优势 为经济社会的协调 可持续发展创造良好的人口环境 生育健康聪明的孩子是每一个家庭共同的期盼 开展免费孕前优生健康检查工作 把预防措施落实在怀孕之前 有效降低出生缺陷的发生风险 为家庭幸福创造条件 是关注民生 服务民生 改善民生的具体行动 计划生育 不仅是生育数量的计划 还应体现为有计划的怀孕 提高孕育质量 生育健康的孩子 开展免费孕前优生健康检查 显示了人口计生部门在控制人口数量的同时 高度关注生育质量 重视群众的切身利益 是计划生育工作理念的转变 是计划生育深刻内涵的完整体现 人口计生系统开展出生缺陷干预的重点 是以乡 镇和街道育龄群众为基础 广泛开展出生缺陷干预的宣传和健康教育活动 积极推广成熟 适宜的干预措施 通过全社会共同参与 提高群众对出生缺陷的认识 使他们认识到降低出生缺陷的发生必须以预防为主 防治结合 从而避免常见 重大出生缺陷的发生 出生缺陷的三级预防 WHO针对预防出生缺陷的各个关键环节提出了三级预防的概念 一级 把工作做在怀孕之前 包括婚前医学检查 优生咨询指导 孕前优生健康检查等 以减少出生缺陷的发生 二级 在怀孕之后通过早发现 早诊断 早干预 减少出生缺陷的出生 三级 对出生后缺陷儿早诊断 早治疗 促进残疾儿康复 出生缺陷的一级预防由于引起出生缺陷的原因十分复杂 多数病因不明 只能围绕可能发生出生缺陷的各个环节进行预防 一级预防涵盖了出生缺陷孕前预防的所有内容 并延伸到孕期及产时保健 其中孕前预防占有突出位置 因为由遗传因素或有遗传易感性的出生缺陷只能通过孕前预防进行预防 受孕以后所采取的保健措施已无法发挥预防作用 此外 孕前预防所占有的医疗资源相对较少 更符合出生缺陷预防中低成本高效益的原则 因此 我们应高度重视出生缺陷的孕前预防工作 一级预防孕前干预措施 健康教育遗传优生咨询孕前健康检查及风险评估高危人群筛查 健康教育通过多种方式 如设置优生健康教育宣传栏 提供健康教育资料 播放音像制品 举办优生知识讲座等 向计划怀孕夫妇宣传优生科学知识 增强出生缺陷预防意识 树立 健康饮食 健康行为 健康环境 健康父母 健康婴儿 的预防观念 遗传优生咨询对各种发生遗传性出生缺陷的高风险对象进行咨询 供患者及其家属在决定婚姻 生育等问题时参考 孕前优生健康检查具体项目及内容 孕前风险评估在妊娠前对育龄夫妇进行遗传风险 患病及用药 致畸物接触 不良行为和生活方式 营养状况等方面的风险评估 使育龄夫妇了解自身和周围环境中存在的影响夫妇健康或可能导致不良妊娠结局的危险因素 为进一步开展健康咨询和有效干预奠定基础 可从以下方面来考虑 年龄 现代社会的进步给妇女们提供了更多的参与社会和工作的机会 伴随而来的是结婚和生育年龄推迟 随着孕妇年龄的提高 所生子女患唐氏综合症和染色体异常的风险迅速提高 尤其是孕妇年龄在35岁以上 而20岁以下的低龄孕妇同样是出生缺陷发生的危险因素 对于某些出生缺陷 低龄孕妇发生出生缺陷的风险甚至显著高于高龄孕妇 家族史 具有遗传病和出生缺陷家族史能限制增加子代出生缺陷的发生风险 可通过询问家族遗传病史及进行相应的实验室检测来估计他们子女可能的再发风险 如地中海贫血是常染色体隐形遗传病 如果双方父母都携带致病基因 其子女的再发风险为25 既往生育史 应了解育龄妇女的月经情况及流产 死胎死产等不良孕产史 这些资料有助于安排进一步的检查 如习惯性流产提示有必要进行遗传咨询 环境暴露史的调查及生殖道检查 再如月经不规律 特别是出血过多和闭经可能与下丘脑垂体功能异常有关 慢性疾病 在慢性疾病中研究得较多的是孕妇患有糖尿病和苯丙酮尿症的异常妊娠结局 孕妇糖尿病导致的不良妊娠结局大多是致死性的 或者严重失能 累及一个或多个器官的畸形 苯丙酮尿症是一种代谢性疾病 导致体内苯丙氨酸羟化酶缺乏 体内苯丙氨酸水平增高导致的疾病 如果没有得到及时的确诊 患有该病的孕妇容易自发流产 胎儿出现低出生体重 小脑畸形 神经发育迟滞等多种不良妊娠结果 患病用药史 大量研究证明 相当一部分药物可能引起胎儿畸形 如服用抗癫痫药物的妇女 其后代的畸胎发生率是正常孕妇的2 3倍 感染性疾病 一些病原体 如风疹病毒 乙肝病毒和弓形虫等可导致胎儿宫内或产时感染 导致自然流产和出生缺陷 尤其是大脑 眼和耳发育异常 给存活患者带来终生影响 性传播疾病是风险评估的重要内容之一 如果单纯疱疹 阴道滴虫病 梅毒 艾滋病等性传播疾病在孕前没有得到有效治疗 同样会增加不良妊娠结局的发生率 工作和生活环境风险 无论在工作单位还是在家里都有可能暴露于各种各样的有毒化学物质 比如 家庭中孕妇被动吸烟 装修中的甲醛 生产车间中接触苯 越来越多的证据表明有毒化学物质在导致生殖功能异常中起着重要的作用 环境污染物的风险评估首先可通过询问调查了解工作和家庭环境中可能存在的致畸物 必要时可由专业部门进行检测 不良生活方式和行为 生活中一些不良生活方式对胎儿也有较大的影响 如吸烟可引起流产 早产 先天性心脏病和低出生体重 酗酒可引起胎儿酒精综合症等 咖啡因可能导致孕妇发生自然流产 营养 宏观营养素和微量营养素的缺乏与不良妊娠结局均有密切的关系 在孕前采取健康的饮食模式能够为健康妊娠提供所需的适量营养素 并且围孕期补充叶酸预防神经管畸形的效果已经得到许多研究的验证 高危人群筛查对本地区高发 危害大以及有明确干预措施的病种开展筛查 各地可以 病残儿医学鉴定及其父母再生育审批 工作为切入点 发现遗传性疾病高危人群 一般包括对唐氏综合症 神经管畸形 地中海贫血和TORCH等的筛查 有利于对高危人群进行孕前重点干预和孕期重点监控 一级预防的孕期保健指导孕妇合理营养 保证怀孕期间能摄入充足的蛋白质与维生素 微量元素等 注意膳食平衡 预防感染谨慎用药改变不良的生活习惯远离或避免接触有害的环境因子积极处理妊娠的合并症指导做好产前检查 围产期保健大力提倡产妇住院分娩减少胎儿窘迫和新生儿窒息产前及产时缺氧是胎儿围产期死亡的主要原因 胎儿缺氧时间长或处理不及时 也是导致新生儿智力低下或脑瘫的重要原因 出生缺陷的二级预防 是一级预防的补充 其目的是在孕期尽早通过产前筛查和产前诊断 发现胎儿的缺陷 并根据父母的知情选择 通过选择性的终止妊娠阻止有严重发育缺陷或严重遗传病胎儿出生 产前筛查与产前诊断方法的技术特点 产前筛查与产前诊断方法的技术特点 出生缺陷的三级预防 在孩子出生后 通过筛查检出有缺陷的患儿 通过治疗和康复减少残疾儿的发生 或使已发生或出生的先天性缺陷儿尽早获得适当的治疗 以减少出生缺陷给家庭与社会带来的负担和痛苦 胎儿治疗 胎儿镜下 介入治疗 药物治疗 胎儿手术 孕期 产时 新生儿治疗 外科 内科治疗 国内 外新生儿遗传性代谢疾病筛查情况比较表 遗传咨询 定义 遗传性疾病是指个体生殖细胞或受精卵的遗传物质发生突变 而引起的疾病 具有特定的传递方式和终生性特征 与以下疾病的区别先天性疾病 又称先天缺陷 是指个体出生时及不久即表现出来的疾病 可以由遗传因素和环境因素造成 需要鉴别诊断 伴有形态结构异常则称先天畸形 家族性疾病是指出现家族聚集现象的疾病 即在一个家庭中有两个以上成员患相同疾病 可以是遗传因素 也可以是单纯环境因素造成 哪些人需要遗传咨询 岁的高龄孕妇已确诊或怀疑有遗传病家族史的孕妇及其配偶有死胎 畸形儿分娩史者智力低下者接触或使用过致畸源者多次自发性流产史的夫妇不孕不育症夫妇近亲结婚者身份鉴定或亲子鉴定者易感人群的症状前检查者 遗传咨询中必须遵循的原则 准确的准断非指令性咨询关心个人告知真相保密无伤害性原则夫妇双方同时参加咨询预约随访 常见的出生缺陷疾病和干预措施 神经管畸形先天愚形先天性唇腭裂先天性心脏病地中海贫血 缺乏症 A 一个无脑畸形婴儿的前面观 这些无脑畸形婴儿通常在出生后的几天内死亡B 同一个无脑畸形婴儿的后面观 颈部和胸部脊柱裂 神经管畸形 无脑儿 脊柱裂 神经管畸形及其分类 神经管畸形 NTD 是脊柱和大脑发育过程中神经管发育障碍引起的畸形的总称 神经管闭合不全被称为脊柱裂 神经管内部的组织可能会通过未闭合的部位向外突出 如果突出的部分只包含了脊髓膜 那就是脊膜膨出 如果突出的部分也包括脊髓 那就是脊膜脊髓膨出 如果突出的部分还包含了脑组织 那就是脑膨出 世界各地 的发病率 全世界每年估计有40万个神经管畸形儿出生 平均每天出生1100个 其中大部分发生在发展中国家在欧洲 神经管畸形 NTD 的平均发病率约为10 在某些国家 例如 土耳其 NTD的发病率可能达到30 中国的神经管畸形发生率在世界上最高 专家估计 我国每年有8万至10万神经管畸形儿出生 差不多每6分钟左右我国就有1个神经管畸形儿出生对于那些以前产下过患NTD婴儿的父母来说 其新生儿NTD的复发率为2 3 神经管畸形的临床表现及后果 无脑畸形 主要表现为颅前穹窿 包括枕骨 顶骨 额骨 缺如 覆盖颅骨的皮肤缺如或存在 大脑半球或额叶缺如 脑干和小脑裸露 头顶平坦 颅面比例失调 正常的2 1变为1 2或1 3 患儿眼球突出 眼距宽 低位耳 呈 蛙眼样 面容 无脑畸形儿常在出生前或出生后短期内死亡 脊柱裂 沿着脊柱畸形发生的部位可见一囊状物 大小不等 质软或软中有实 覆盖的皮肤趋向变薄 变软 表面有液珠渗出 脊髓外翻表现为局部有两平行的红色肉芽面 若为腰骶部的隐性脊柱裂 可见缺损处有一小陷凹 伴有毛丛生长 脊柱裂患儿一部分可以存活 虽然经过护理 手术 康复 训练 但多留有下肢瘫痪 部分肢体感觉丧失 大小便失禁 皮肤溃烂不愈和泌尿系统感染等后遗症 生活难以自理 生活质量不高 即使是轻度的脊柱裂 也常因疲乏 腰酸 背痛 发育障碍等 影响正常生活 脑膨出 常发生在枕部 也可见于鼻根部 额部及顶部等 可见脑部膨出的囊状物大小不等 可扪及矢状缝增宽 患儿啼哭时肿物可增大甚至可扪及血管搏动 神经管畸形发生的主要原因 此种出生缺陷属多基因遗传病 是遗传因素和环境因素相互作用的结果 目前认为叶酸代谢异常是NTD发病的主要机理 经调查研究发现 孕妇在孕前不短于3个月直至妊娠满3个月内 每日口服1次0 4mg叶酸 就可使胎儿神经管畸形发生率降低70 但不可多服 以防有不良反应 我国育龄妇女的叶酸营养状况如何 总的来讲 我国育龄妇女体内叶酸缺乏的现象是比较普遍的 妇女怀孕后 母体子宫 胎盘的增长和胎儿的生长发育对叶酸的需要量还会增加 越接近怀孕后期越容易缺乏叶酸 使得怀孕妇女体内叶酸缺乏更加普遍 胎儿神经管发生和闭合在受孕后28天内完成 预防神经管畸形 时间是关键 为增加叶酸摄入量采用膳食疗法的难点 叶酸平均实际摄入量低0 18mg day理想的叶酸摄入量0 66mg day膳食中叶酸的生物利用度低30 80 天然膳食中的叶酸在增加机体叶酸水平的作用不大 饮食中大量摄入叶酸并未增加红细胞中叶酸水平 由于膳食叶酸的生物利用度较低 因此即使摄取富含叶酸的食物 也需要摄入大量的食物才能达到推荐的每日摄入量 RDI 800ug 5 图表显示了一些食物 需要摄取多少公斤的量才能达到RDI的量 天然叶酸的生物利用度低于叶酸补充剂 产前诊断 胎儿因不能吞咽羊水而致妊娠期羊水过多 妊娠期孕妇血清及羊水中AFP升高 孕妇妊娠期血浆及尿中雌三醇浓度显著降低 这是由于胎儿肾上腺皮质发育不全 皮质激素降低所致 B超对无脑儿的诊断准确率最高 一般在妊娠14 16周即可确诊 如用阴道探头则7 8周即可诊断 对80 以上的脊柱裂和脑膨出B超也能准确检出 治疗与生育指导 治疗 脊柱裂的治疗 脊柱裂如果没有影响脊索神经组织 可以通过外科手术修复 通常不导致瘫痪 这种小孩可以发育正常 但要对这种婴儿是否有脑积水和膀胱问题进行评价 以便即时给予处理 如果脊柱裂严重影响到神经组织 通常在生后一二天即要进行手术治疗 脑膨出的治疗 可以在两岁左右进行手术治疗 但一般手术难度大 预后多不良 生育指导 避免有害的环境因素 在孕期谨慎用药 怀孕前三个月及妊娠早期补充叶酸等营养素 孕中期孕母血清AFP检测筛查NTD 并进行B超监测胎儿生长发育情况 唐氏综合征 唐氏综合症又称先天愚型或21三体综合征 是个体的21号染色体关键区多了1个拷贝 新生儿中的发病率为1 5 左右 男性患者多于女性 按我国目前的出生率计算 平均20分钟就有1例先天愚型患儿出生 据估计 我国目前大约有60万以上的先天愚型患儿 母亲年龄是影响发病率的重要因素 孕妇年龄 35岁 生育唐氏综合症的风险提高 临床表现 唐氏综合症患儿出生时体重和身长偏低 肌张力低下 突出的是面部特殊面容 眼距宽 舌头外伸 约1 2以上的患者有先天性心脏病 智力低下是本病最严重的表现 但其程度在各患者不完全相同 智商通常在25 50之间 高于50的很少 行为 动作倾向于定型化 抽象思维能力受损最大 治疗和生育指导 目前尚无特殊 确切的药物治疗方法 可选用某些促进脑细胞代谢和营养的药物 但不能从根本上治愈该病 经过出生后细心照料和适当训练 多数患儿可生活自理 预防先天愚型关键在于避免高龄生育 加强早期筛查 唐氏筛查于孕 周进行 高度可疑者做绒毛膜穿刺术或羊膜腔穿刺进行绒毛 羊水细胞染色体检查 如确诊须作选择性流产 唇裂腭裂 唇裂 腭裂 唇裂俗称兔唇 是常见的一种先天性颜面部畸形 发病率在1 700 1 1000之间 男性多于女性 唇裂可发生在单侧 以左侧多见 也可双侧同时存在 腭裂可单独发生 也可与唇裂同时伴发 唇腭裂不仅严重损害患儿的容貌 且腭裂影响患儿发音 吞咽和上颌的发育 并带来心理上的障碍 本病属多基因遗传病 遗传度在不同民族间存在一定差异 其他高风险环境因素有孕早期风疹病毒感染 孕妇营养缺乏或服用甲氨蝶呤 接触放射线及有害物质等 动物实验证实营养素缺乏 特别是维生素缺乏是引起唇腭裂畸形的重要因素 除了遗传 营养不良 抽烟酗酒 环境污染等因素 夫妻在受孕时身体状态不佳 精神压力过大 孕妇情绪不好 都可导致该病发生 环境因素必须在胚胎第7周左右发生影响 才有可能造成唇腭裂的发生 过晚则不会影响唇弓发育 唇腭裂是可以预防的 如果妇女怀孕时补充叶酸 可减少婴儿出现唇裂及腭裂 因此建议准备怀孕的妇女在怀孕的前三个月补充叶酸制剂 同时多吃西兰花等含有大量叶酸的蔬菜 在胎龄25 35周作B超检查 97 的胎儿经超声图像质量控制后 可清晰显示口鼻图像 但对单纯性腭裂目前尚缺乏有效的诊断方法 治疗与生育指导由于产前的预防不当 孩子出生时有唇腭裂 家长也不必过于担心 该病可以通过手术矫治 唇裂的治疗 绝大多数主张唇裂患儿在出生后6 8个月实施手术 这时小儿在逐渐发育健壮 能够经受手术的打击 门牙刚已萌出 及时手术可避免上门齿外突畸形 单纯腭裂或腭裂合并唇裂的治疗一般较单纯性唇裂难度大 往往需在患儿不同发育阶段分期进行矫正治疗 唇腭裂属多基因遗传病 存在遗传风险 如父母正常 已生育一个唇腭裂患儿 下次生育的再发风险为4 如父母任意一方为唇腭裂患者 已生育一个唇腭裂患儿 下次生育的再发风险为12 且无可靠的诊断方法 因而不宜再次生育 先天性心脏病 先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而致的畸形 是小儿最常见的心脏病 我国每年新增先心病患儿15万 20万例 发生率在活产婴儿中大约占0 8 由于严重和复杂畸形的患儿每在生后数周或数月夭折 因此复杂的心血管畸形在年长儿比婴儿期少见 先心病危害大 致残率高 诊疗费用昂贵 在出生缺陷中的严重性日益凸显出来 近半个世纪以来 由于心血管检查 心血管造影术和超声心动图等的应用以及在低温麻醉和体外循环下心脏直视手术的发展 使临床上对复杂先心病的诊断和治疗状况发生了很大的变化 许多常见的先心病得到准确诊断 大多数可以得到彻底根治 部分新生儿时期的复杂畸形 如大动脉错位等 亦可及时确诊 手术治疗 因此 先心病的预后已大为改观 心脏是胚胎形成的第一个器官 若有任何因素影响了心脏胚胎发育 使心脏某一部分发育停顿或异常 即可造成先天性畸形 内因 主要与遗传有关 特别是染色体畸变 外来因素中较为重要的为宫内感染 如风疹 流行性感冒 流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等 其他如孕母缺乏叶酸 与大量放射线接触 受药物影响 患有代谢性疾病 糖尿病等 或能造成宫内缺氧的慢性病等 轻症先心病患儿在临床上可无特殊症状 重症患儿大都在婴儿期即有喂养困难 吸吮数口就停歇 气促 易呕吐和大量出汗 有青紫者往往发育迟缓 可有蹲踞现象等 缺氧严重者常在哺乳 哭闹或大便时突然发生昏厥 发病年龄 一般在3岁以前发现的心脏病以先天性畸形的可能性为大 婴幼儿期反复出现心衰提示先心病的存在 活动或哭闹