抗生素应用原则(讲课)

抗菌药物临床应用 基本原则,伊犁州康复医院,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h,凯福隆2.0g, Bid凯福隆2.0g, q8h,头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,细菌学治愈: 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗,规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果,敏感菌耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMICMIC)是与临床疗效相关的主要参数,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,部分抗生素应用举例,患者分层与治疗门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区,经验治疗,在患者分层基础上，根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选 用广谱、强效抗菌药为代价；纠正经验治疗是临床水平高的错误认识；门、急诊常常选择经验治疗：培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时的选择；经济考虑；,41,目标（病原）治疗,根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选：更为安全、有效和经济；更少或更窄谱药物；更合理剂量和疗程；更安全、有效和经济；医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原治疗；一些培养结果的可靠性值得怀疑；,42,疾病分层,根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）；分层推断可能的病原体与耐药性；通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：检查项目多寡；抗感染方案抗菌谱；治疗场所（门诊、住院与ICU）；门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵作战，合理分层在尤其重要；,不同类别尿路感染,病原体不同；药物选择不同；给药途径不同；疗程不同；急性单纯性膀胱炎：3-5天，如为孕妇或病程长等情况7天；急性单纯性肾盂肾炎，7-14天；反复发作性、复杂性尿路感染，10-14天，继以预防性应用？,社区与医院获得性肺炎的病原菌,两者的病原构成迥异：社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；,45,社区获得性肺炎：危险因素与病原体,IDSA/ATS社区获得性肺炎指南分层,门诊患者：既往健康，且3个月内无使用抗菌药物史；存在基础疾病，或3个月内抗菌药物使用史；大环内酯类耐药肺炎链球菌高发地区；住院患者；ICU患者：一般情况；怀疑铜绿假单胞菌感染；怀疑CA-MRSA感染；,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,我国CAP诊断和治疗指南推荐建议,提要,经验治疗 、病原治疗与患者分层门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区,门急诊的理想抗菌药物,有效：覆盖社区感染常见病原体；感染部位组织浓度高；安全（患者、医生均流动性大，很难有持续、详尽观察）：不良反应少；适用人群广；抗菌药物选择压力小；经济：日治疗费用低；方便：给药途径方便；给药次数少；口服生物利用度高，可序贯治疗；,CID 2004; 38:1651,50,青霉素类,类别：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），广谱（阿莫西林、氨苄西林），抗假单胞菌（哌拉西林）；抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体；可以较大剂量获有效组织浓度；安全，但过敏反应易见；给药不便：青霉素皮试：无论静脉、口服；半衰期短，需多次给药；,头孢菌素类,多个类别：第一、二、三、四代；抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体；可以较大剂量获有效组织浓度。口服头孢菌素尤其三代给药剂量常不足；不良反应少；多数半衰期短，需多次给药；头孢曲松半衰期长，在门急诊具有独特价值！,第三代头孢不同品种的差异,常用口服头孢菌素的药动学参数,法罗培南口服吸收也很少，用于呼吸道耐药菌感染等同安慰剂,头霉素类,抗菌谱相当于第二、三代头孢菌素+厌氧菌；对ESBLs稳定，但治疗产ESBLs菌感染有效性未被证实；部分产品影响凝血功能，戒酒硫样反应；半衰期短，需多次给药；适用于腹腔、盆腔等需氧、厌氧菌混合感染；近年滥用多（社区肺炎、尿感等无需覆盖厌氧菌的感染）；,酶抑制剂复方,抗菌谱覆盖革兰阳性、阴性菌和厌氧菌，对不典型病原体无效；社区感染宜选阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦用于耐药阴性菌（包括铜绿假单胞菌）感染；半衰期短，需多次给药；除头孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮试；我国有大量基础、临床研究不足的“新酶抑制剂复方”；,氟喹诺酮类,抗菌谱涵盖多数社区感染病原体，包括不典型病原体、生物恐怖病原体（炭疽、鼠疫等）；生物利用度、组织浓度高；左氧、莫西沙星可一天一次给药、序贯给药；不良反应：CNS，心脏，肌腱，胃肠道；儿童、孕妇避免使用；非主流品种：培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；,氟喹诺酮类不同品种的差异,*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染,新大环内酯类,阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素；对不典型病原体、流感嗜血杆菌有效，肺炎链球菌耐药率高；阿奇霉素与头孢曲松联合是治疗CAP经典方案；生物利用度高；组织浓度高；阿奇霉素可一天一次给药、静脉-口服序贯给药；不良反应少；,提要,经验治疗 、病原治疗与患者分层门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区,错误观念和做法,不加区分的“重锤疗法”；认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始； 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力；认为经验治疗不能使用特殊级药物；抗菌药物分级旨在通过权限限制（谁有权处方）减少滥用；有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”概念（优先选择何种药物）；,61,社区呼吸道感染诊治常见问题,痰培养、血培养送检率低；肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见；检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）：送检前用药；标本不合格；微生物室问题（培养基、水平、质控）；,62,社区呼吸道感染诊治常见问题,以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌；根据临床症状、痰液性状、胸部影像学表现判断病原体；治疗社区RTI使用氨基糖苷类或克林霉素；治疗CAP忽视非典型病原体；氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍治疗CAP：基于对药物抗菌谱的错误认识；前两者已基本覆盖后者抗菌谱，并无必要加用青霉素；,63,社区呼吸道感染诊治常见问题,各类-内酰胺药物均一天一次给药；二、三代口服头孢菌素剂量偏小；左氧氟沙星一天多次给药；混淆重症感染与耐药菌感染（毒力耐药）：过多使用碳青霉烯类；无依据使用抗MRSA药物（社区呼吸道感染MRSA少见）；治疗扁桃体炎疗程不足（应10d，保证清除溶血链球菌）；,64,社区呼吸道感染诊治常见问题,呼吸道感染滥用利巴韦林；利巴韦林证实有效或可能有效：丙肝（口服）、出血热（静脉）、小儿呼吸合胞感染（雾化）；利巴韦林治疗SARS（冠状病毒）被认为无效；普通感冒（鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒）：对症处理；流感（流感病毒）：早期使用扎那米韦、奥司他韦；,65,尿路感染诊疗的常见问题,患者甚至医生有“抗菌药不宜多用”的片面理解，造成剂量不足、疗程不够；医生对尿路感染分类概念模糊，造成治疗不正规；对下尿路感染动辄选择静脉给药，增加患者负担，浪费医疗资源；治疗药物局限于氟喹诺酮类（可选口服药物就头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸、SMZco、呋喃妥因、多西环素、法罗培南等众多药物）；阿奇霉素治疗尿感？把二重感染（如霉菌性阴道炎）误为细菌感染未愈，抱薪救火（注意尿标本合格）；,青霉素皮试,青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？我国规定应用青霉素类药物均需皮试；青霉素皮试主要预告过敏性休克：青霉素皮试液应为青霉噻唑-多赖氨酸 和青霉素G，分别预测大、小抗原决定簇引起的