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事故调查 分析 目前存在的主要问题 事故调查分析程序方面的问题事故调查分析组织问题事故类别问题事故原因分析问题 事故的基本概念及模式 1 事故 所谓事故 是指人们在进行有目的的活动过程中 发生了违背人们意愿的不幸事件 事故的发生 可能迫使有目的的活动暂时或永久地停下来 事故的后果 可能造成人员的伤害或物质的损失 但也并非必然 2 事故模式 伤亡事故五因素 抽走中间因素后的效应 多米诺骨牌效应事故模式 轨迹交叉事故模型 综合事故模型 工伤事故 1 定义 企业职工在劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒 2 理解 劳动过程 有 劳动 劳动时间 劳动区域 作业中的危险因素影响 四方面的含意 1 劳动 指企业规定的所有生产 工作及其所组织的集体活动 包括生产 销售 后勤服务 机关管理 科研设计 会议 体育比赛 有组织的旅游等 2 劳动时间 规定的工作时间 经批准的加班加点时间 包括作业的全过程 工伤事故 续 3 劳动区域 厂区范围内 包括食堂 幼儿园 休息室 厕所 更衣室 洗浴室 医务室 仓库等 厂辖铁路 道路上 乘坐本单位接送职工上下班的通勤车行驶途中 外出执行领导交办的任务途中 4 作业中的危险因素指企业的设备 设施 工具 附件 物料 环境 操作 管理 生产工艺管理 设备 工具及备品 备件 物料的管理 劳动组织管理 安全管理等 方面的危险因素 工伤事故 续 3 几点说明 经有关部门确认职工因病死在生产 工作岗位 而该疾病又不属于国家规定的职业禁忌范围的 不算工伤 职工在企业外执行任务时 擅自干与该任务无关的事情 如游泳 狩猎等发生伤亡 不算工伤 职工参加社会上抢险救灾过程中发生的伤亡事故 不算工伤 职工在本企业发生的火灾 爆炸 毒物泄漏等事故时 因参与抢险救灾被伤害 应算工伤 伤亡事故分类 1 按责任性分类 1 责任性事故由于有关人员过失 设计 制造成施工 操作 管理等 而引起的事故 2 非责任性事故 人类尚未认知的因素引起的事故 人类当前尚不能抗拒的问题导致的事故 3 破坏性事故为达到某一目的而蓄意破坏所引起的事故 2 按事故严重级别分类 1 轻伤事故 轻伤指一般伤害不太严重 休工在一个工作日以上 伤害人员中只有轻伤 无重伤和死亡的事故 伤亡事故分类 续 2 重伤事故 重伤事故指受伤害人员中有重伤 也可有轻伤 无死亡的事故 而重伤是指下列情形 经医生诊断为残废或可能成为残废的 伤势严重 需要进行较大的手术才能挽救的 人体要害部位严重的灼伤 烫伤或非要害部位的灼伤 烫伤占全身面积30 以上的 严重骨折 胸骨 肋骨 脊椎骨 锁骨 肩胛骨 腕骨和脚骨等因受伤引起骨折 严重脑震荡等 眼部受伤较重有失明可能的 手部伤害 大拇指轧断一节食指 中指 无名指 小拇指任何一只轧断两节或任何两指各断一节的局部 肌腱受伤引起机能障碍不能自由伸屈的 脚部伤害 脚趾断二只以上的 局部肌腱受伤引起机能障碍 不能行走自如 可能残废的 伤亡事故分类 续 内部伤害 内脏损伤 内出血或伤及腹膜等 凡不在上述范围内的伤害 经医生诊断后 认为受伤较重 可根据实际情况参考上述各点 由企业行政部门会同工会提出初步意见 报当地安全生产监督管理部门审查确定 3 死亡事故 受伤害人员中有死亡且死亡人数不超过2人的 也可能有重伤 轻伤 的事故 4 重大死亡事故 受伤害人员中死亡人数达3人及以上 也可能有重伤 轻伤 的事故 5 特大伤亡事故 根据国务院75号令 企业职工伤亡事故报告和处理规定 特大伤亡事故指重大死亡事故中 死亡人数达10人及以上的事故 但国务院34号令 特别重大事故调查程序暂行规定 所指的特大事故包括 1 民航客机发生的机毁人亡事故 死亡40人及其以 伤亡事故分类 续 上 专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故 2 铁路 水运 矿山 水利 电力事故造成一次死亡50人及其以上 或一次造成直接经济损失1000万元及其以上的事故 3 公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故 4 一次造成职工 居民100人及其以上的急性中毒事故 5 其他性质特别严重 产生重大影响的事故 要说明的是计算工伤事故伤亡人数时 不仅要考虑本单位职工 而且应包括受到伤害的所有其他人员 还要说明的是企业为了满足微观控制的要求 事故还包括微伤事故 负伤人员休工不足一个工作日 和险肇事故 险些造成人员伤害的事故 伤亡事故分类 续 3 按事故经济损失程度分类 一般损失事故 一万元以下 较大损失事故 一万元至十万元 重大损失事故 十万元至一百万元 特大损失事故 一百万元以上 事故类别划分的原则 1 突出事故发生时的专业特征 将属于相同作业过程中发生的事故归于同一类 如起重伤害 车辆伤害 机械伤害 放炮等 2 突出矛盾的特殊性 将事故中对人体伤害形式类似 但事故起因或影响范围有明显区别的事故归入不同的类别 如灼伤与火灾 淹溺与透水 3 一次事故中人体如遭受了多次伤害 以第一次伤害作为划发事故类别的依据 4 如因事故情况发生转移而引起事故波及范围内的联锁伤害 应以该事故最初起因作为划分事故类别的依据 5 既不能遗漏 也不能重复 6 进行必要的细分类 如起重伤害有必要分为桥式起重机伤害 塔吊伤害 汽车 履带吊伤害等 事故类别 国家标准GB6441 企业职工伤亡事故分类 中 将伤亡事故分为20类 1 物体打击 2 车辆伤害 3 机械伤害 4 起重伤害 5 触电 6 淹溺 7 灼烫 8 火灾 9 高处坠落 10 坍塌 11 冒顶片帮 12 透水 13 放炮 14 火药爆炸 15 瓦斯爆炸 16 锅炉爆炸 17 容器爆炸 18 其他爆炸 19 中毒和窒息 20 其他伤害 事故原因分类 一 直接原因 直接引起事故的原因 物的原因 物质原因或不安全状态 1 设备 设施 工具 附件有缺陷要分析的因素 设计情况 施工 制造 安装 验收情况 生产使用情况 关键部位的疲劳 老化 使用极限 出现过的损伤和故障 日常检查和维修情况 有关使用及检修的规定 规程或标准 配套设施情况 安全装置和防护设施 接地 绝缘 防火 防爆情况 屏蔽 栅栏 扶手 其他 2 安全设施缺少或有缺陷防护设施 安全罩 安全挡板 安全网 安全护栏等保险装置 防过卷装置 过载保护装置 行程限位开关 制动装置 安全阀 泄压阀 放散阀等信号设施 报警器 信号灯 信号铃 信号旗等 事故原因分类 续 缺少或缺陷 无安全设施 数量 安装部位和使用条件不符合要求 性能不良或有损坏不能正常发挥作用 缺乏检查和维护等3 生产场地环境不良气象条件 如风速 暴雨 气温 风向 湿度作业环境 如温度 湿度 空气流速 照度 视线 噪声 有毒有害气体浓度 通风 采暖通行条件 工作面 道路 通道其他 如地质条件4 个体防护用品缺少或有缺陷未按规定 劳动防护用品管理规定 劳动防护用品配备标准 试行 配备和佩带 护品质量不符合要求 事故原因分类 续 人的原因 人为原因或不安全行为 违反操作规程或劳动纪律 根据GB5442 工伤事故分类标准 违规行为包括 1 操作错误 忽视安全 忽视警告 2 造成安全装置失效 3 使用不安全设备 4 手代替工具操作 5 物体存放不当 6 冒险进入危险场所 7 攀 坐不安全位置 8 在起吊物下作业 停留 9 机器运转时加油 修理 检查 调整 焊接 清扫等工作 事故原因分类 续 10 分散注意力 11 未用个人防护用品 12 不安全装束 13 对易燃 易爆物处理不当 二 间接原因 直接原因得以产生和存在的原因 第二次原因 管理原因 指企业内引起不安全行为或不安全状态的管理上的缺陷 1 技术和设计上有缺陷如未设计安全防护装置 通道设置不当 选材错误 设计计算错误 选用的安全系数不够 选址不当等2 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂得安全操作技术知识 事故原因分类 续 3 劳动组织不合理 4 没有安全操作规程或不健全 5 对现场工作缺乏检查或指挥错误 6 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 7 其他 如不按要求提取和使用安措费 第一次原因 基础原因 指企业内或社会上所存在的对事故发生有间接影响的某些条件 1 国家的安全方针政策及安全法规 标准 2 干部队伍状况 3 职工状况 4 生产规模 5 能源及原材料供应状况 6 自然因素 7 其他 分析事故的时候 应从直接原因入手 逐步深入到间接原因 从而掌握事故的全部原因 再分清主次 进行责任分析 事故报告程序 1 报告应包括以下内容 1 事故发生的时间 地点 单位 2 事故的简要经过 伤亡人数 直接经济损失的初步估计 3 事故发生的原因初步判断 4 事故发生后采取的措施及事故控制的情况 5 事故报告单位 2 事故上报时限 24小时内 3 事故发生单位的行政一把手对事故报告的准确性和及时性负责 如有隐瞒 虚报或者故意延迟不报告的 除责成其补报外 对责任者应该给予处罚 情节严重的 如延误抢救 扩大伤亡和经济损失 要追究有关责任者的法律责任 事故抢救技术 事故的抢救工作直接影响着是否可以减少伤亡 控制事故蔓延和降低经济损失 企业负责人接到事故报告后 必须立即采取有效措施组织抢救 防止事故扩大 尽力减少人员伤亡和财产损失 现场人员的自救原则企业发生事故时 在场人员尽可能了解或判断事故的类型 地点和严重程度 并迅速报告企业负责人 同时 在保证安全的前提下 尽可能利用现有设备和工具材料及时消灭或控制事故 如不可能 应由现场负责人或有经验的工人带领 选择安全路线迅速退避 退避的原则 1 当发生火灾 爆炸或毒物泄漏时 现场人员应尽可能迎着风流撤退至未被污染的空气处 但也要具体情况具体分析对待 总之以最快方式撒到安全地点为原则 事故抢救技术 2 当位于室内的人员逃生通路阻塞或有毒有害气体量大等无法退避时 应迅速紧关门窗 设法堵死门窗的缝隙 避免火焰或有毒气体进入房间 如果有电话应立即与外面取得联系 然后用湿毛巾捂住鼻子和嘴 等待营救 3 发生水灾事故 人员要向高处撤退而不能进入涌水地点附近的死胡同等无法逃生的地点 特大安全事故的抢救特大事故发生单位所在地地方人民政府可以根据实际需要 将特大事故的有关情况通报当地驻军 请驻军参加事故的抢救或者给予必要的支援 事故抢救技术 事故抢救时 应保护好现场 确因抢救伤员和防止事故的扩大 需要移动现场物件时 必须做出标志 拍照 详细记录和绘制事故现场图 妥善保存现场重要痕迹 物证 伤亡事故现场必须经过安全生产监督管理部门或事故调查组同意 才能清理 以确保现场勘查和调查工作的顺利进行 事故调查技术 事故调查报告事故调查报告是事故调查后必须形成的文件 一般包括以下内容 1 事故单位基本情况 2 事故经过 3 事故原因 4 事故性质和对有关责任者的处理意见 5 事故教训和今后的防范措施 6 今后需进一步研究的课题 7 对法律 条例 规程 标准等的修改意见 8 附件 技术监定 笔录 图纸 照片等 调查报告一经调查组讨论通过 每位调查组成员均应签字 事故责任分析 确定事故责任者的原则 1 因设计上的错误引起的 由设计者负责 2 因施工 制造 安装和检修上的错误引起的 由施工 制造 安装 检修者负责 3 因工艺条件或技术操作方法确定上的错误引起的 由确定者负责 4 因错误决策或瞎指挥引起的 由决策 指挥者负责 5 对已发生过的事故未采取有效的预防措施 致使同类事故重复发生的 由有关领导负责 6 因缺少安全规章制度或缺少安全防护装置引起的 由生产组织者负责 7 因违反规定或操作错误引起的 由操作者负责 8 因随意拆除安全防护装置引起的 由拆除者或决定 事故责任分析 拆除者负责 9 对已发现的事故隐患 车间能解决而未及时解决引起事故的 由车间主管领导负责 车间无力解决且已呈报有关部门 仍未解决引起事故的 由贻误部门领导负责 有关领导者的责任 1 工人未经过安全教育和技术培训 就上岗作业而造成重大事故的 2 无安全技术操作规程或规程不健全 造成伤亡事故的 3 安全设施 防护装置和用品 安全信号 安全标志不齐全 造成伤亡事故的 4 设备严重失修 严重超负荷运行造成事故的 5 不认真采取事故防范措施 重复发生同类伤亡事故的 6 违章指挥 强令冒险作业造成伤亡事故的 7 因挪用安全措施经费造成伤亡事故的 事故责任分析 肇事者或有关人员的责任 1 违章 冒险作业造成伤亡事故的 2 玩忽职守 违反安全生产责任制及操作规程造成伤亡事故的 3 发现有发生事故危险的紧急情况 不立即报告或不积极采取措施 因而未能避免事故或减轻伤害损失的 4 不服从管理 违反劳动纪律 擅离职守或擅自启动机器设备 造成伤亡事故的 从严处罚的范围 1 在伤亡事故发生后隐瞒不报 谎报 故意延迟报告 故意破坏事故现场 或无正当理由拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的 2 在事故调查中徇私舞弊或打击报复的 事故责任分析 3 事故发生后 由于不负责任 不积极组织抢救或抢救不力 致使伤亡或损失扩大的 4 不认真采取事故防范措施 致使同类事故重复发生的 对于事故责任人员 应由企业主管部门或企业按照国家有关规定给予行政处分 构成犯罪的 由司法机关依法追究刑事责任 事故经济损失 根据国家标准GB6721 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 伤亡事故的经济损失指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失 包括直接经济损失和间接经济损失 直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值 包括