北大医院 呼吸科 出科考 考题

1 非典型肺炎病原 临床特点 治疗非典型肺炎病原 临床特点 治疗 2 限制 阻塞通气功能障碍特点 常见病限制 阻塞通气功能障碍特点 常见病 限制性通气功能障碍 肺容积扩张受限引起的通气障碍 常见病 肺间质病 肺占位病 胸膜疾患 胸腔积液 气胸 胸膜肥厚 胸壁脊柱疾患 脊 柱畸形 外伤 胸腔外疾患 腹水 腹膜炎 阻塞性通气障碍 气道病变引起气流阻塞的通气障碍 常见病 上呼吸道疾患 咽部 喉部肿瘤 水肿 感染 气管及周围气道疾患 气管肿瘤 萎陷 支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 VC FEV1 FVC RV TLC RV TLC 限制性 减低 正常或升高 减低 减低 正常 阻塞性 正常或减低 减低 增高 正常或增高 明显增高 3 Copd 定义 严重程度 分级 吸入激素适应症定义 严重程度 分级 吸入激素适应症 定义 COPD 是一种可以预防 可以治疗的疾病 以气流受限为特征 气流受限不完全可逆 并呈进行 性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD 主要累及肺脏 但也可引 起全身 或称肺外 的不良效应 肺功能测定可作为一项 金 标准 吸入支气管舒张剂后 FEV1 FVC 70 且在应用支气管扩张剂后 FEV1 占预计值的百分比 80 疾病严重程度分期 疾病严重程度分期 疾病严重程度分期特征 0 高危具有 COPD 危险因素 肺功能正常 有慢性症状 咳嗽 咳痰 I 轻度 COPDFEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值 伴或不伴有慢性症状 咳嗽 咳痰 II 中度 COPDFEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值 伴或不伴有慢性症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 III 重度 COPDFEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值 伴或不伴有慢性症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 IV 非常严重 COPDFEV1 FVC 70 FEVl 占预计值的百分比 30 或 FEVl 占预计值的百分比 50 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象 稳定期稳定期 COPD 患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证 仅适合于 FEV1 50 预计值 III 级和 IV 级 并且有临床症状以及反复加重的患者 4 哮喘 哮喘 COPD 病生理改变异同病生理改变异同 哮喘 气道受限可逆 COPD 气道受限不可逆 5 气管镜治疗弥漫性肺病中的诊断应用气管镜治疗弥漫性肺病中的诊断应用 支气管肺泡灌洗 BALF 细胞性成分 IPF 中性粒细胞 过敏性肺炎 结节病 淋巴细胞 嗜酸性肺炎 嗜酸性粒 细胞 非细胞性成分 间质性肺纤维化 IgG 过敏性肺炎 IgM BALF 获得疾病相关资料 感染 肺出血 肺泡蛋白沉积症等 帮助预测 IPF 预后 淋巴细胞为主激素效果好 中性粒细胞 嗜酸性细胞为主效差 经支气管镜肺活检 TBLB 对 25 的 ILD 诊断 如可诊断肉芽肿性疾病为主 结节病 BOOP 过敏肺泡炎 淋巴管炎样癌 6 D 二聚体本质 在肺栓塞中应用价值二聚体本质 在肺栓塞中应用价值 本质 交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一 是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指 标 应用价值 肺栓塞时 D 二聚体二聚体水平显著增高 且栓塞的面积以及栓子的大小与 D 二聚体二聚体水平显著 相关 含量低于 500ug L 可基本除外肺栓塞 7 肺癌早期诊断要点肺癌早期诊断要点 40 岁以上长期大量吸烟 无明显诱因的刺激性咳嗽持续 2 3 周 治疗无效 原有慢性呼吸道疾病 咳嗽性质改变 持续 反复在短期内痰中带血无其他原因可解释 反复发作的同一部位肺炎 特别是段性肺炎 原因不明的肺脓肿 抗炎治疗无效 原因不明的四肢关节疼痛 杵状指 X 线上局限性肺气肿 肺不张 孤立性圆形病灶 单侧肺门影增大 无中毒症状的胸腔积液 尤其血性 进行性增加 8 2 型呼衰诊断标准 发病本质 病因型呼衰诊断标准 发病本质 病因 发病本质 有效肺泡通气量不足 常见 COPD 9 双侧胸腔积液诊断思路 明确诊断措施双侧胸腔积液诊断思路 明确诊断措施 首先渗出液或漏出液 light 标准 渗出液鉴别良性 恶性 良性鉴别 结缔组织病 结核 恶性鉴别 原发 转移 10 气胸分类 治疗原则气胸分类 治疗原则 根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响 将自发性气胸分为以下三种类型 1 闭合性闭合性气胸气胸 单纯性 单纯性 2 张力性 张力性气胸气胸 高压性 高压性 3 开放性气胸 交通性 开放性气胸 交通性 根据发病原因气胸可分为以下几种类型 1 创伤后气胸 胸部被锐器刺伤后引起 2 原发性气胸 没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸 多见于 20 40 岁的青壮年 男性多见 3 继发性气胸 继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸 如慢性支气管炎 肺气肿 肺结核 肺癌 等 11 结核性胸水特点结核性胸水特点 为渗出液 比重大于 1 018 蛋白含量 3g l 以上 ADA 升高 有核细胞大于 500 mm3 以淋巴细胞为以淋巴细胞为 主 主 12 空洞形成原因空洞形成原因 病变累积支气管后 液化坏死物质经支气管咳出 13 肺间质病变继发因素肺间质病变继发因素 原因确定的 DPLD 肉芽肿性 其他类型 14 COPD 诊断标准 高危因素诊断标准 高危因素 COPD 的诊断应根据临床评估 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料综合分析确定 存在 不完全可逆性气流受限是诊断 COPD 的必备条件 肺功能检查是诊断 COPD 的金标准 用支气管扩 张剂后 PEV1 FVC 2 的 IV 期 NSCLC 可酌情采用最佳支 持治疗 18 慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因 咳嗽变异型哮喘 CVA 鼻后滴流综合征 上呼吸道咳嗽综合征 PNDs 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 和 胃 食管反流性咳嗽 GERC 这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 70 95 其他病因较少见 如慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 AC 心理性咳嗽等 19 哮喘急性加重处理哮喘急性加重处理 21 COPD 病机病机 肺功肺功 主要治疗主要治疗 家庭氧疗适应症家庭氧疗适应症 22 Asthma 可逆性 可逆性 治疗见好治疗见好 缓解控制药物缓解控制药物 诊断诊断 支扩 引流支扩 引流 23 肺炎肺炎 CaP HAP 概念概念 主要病原菌主要病原菌 治疗治疗 24 肺脓肿病机肺脓肿病机 发病机制 1 吸入性肺脓肿 口鼻咽腔寄居菌经口咽吸入 是急性肺脓肿的最主要原因 扁桃体炎 鼻窦炎 齿槽溢脓等脓性分泌物 口腔鼻咽部手术后的血块 齿垢或呕吐物等 在昏迷 全身麻醉等 情况下 经气管而被吸入肺内 造成细支气管阻塞 病原菌即可繁殖致病 另有部分患者未能发现明 显诱因 可能由于受寒 极度疲劳等诱因的影响 全身免疫状态与呼吸道防御功能减低 在深睡时吸 入口腔的污染分泌物而发病 2 血源性肺脓肿 皮肤创伤感染 疖痈 骨髓炎 腹腔感染 盆腔感染 亚急性感染性 心内膜炎等所致的菌血症 病原菌脓毒栓子 经循环至肺 引起小血管栓塞 进而肺组织炎症 坏死 形成脓肿 此型病变常为多发性 叶段分布无一定 但常发生于两肺的边缘部 中小脓肿为多 病原 菌多为金黄色葡萄球菌等原发感染病原体 3 继发性肺脓肿 多继发于其他肺部疾病 空洞型结核 支扩 支气管囊肿和支气管肺 癌等继发感染 可引起肺脓肿 肺部邻近气管化脓性病变或外伤感染 隔下脓肿 肾周围脓肿等 穿 破至肺亦可形成脓肿 阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿 25 结核结核 分类分类 原则原则 疗程疗程 PPD 评价结果评价结果 结核病分类 1999 年结核病分类标准 1 原发型肺结核 为原发结核感染所致的临床病症 包括原发 综合征及胸内淋巴结结核 2 血行播散型肺结核 包括急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 及 亚急性 慢性血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 是肺结核中的一个主要类型 包括浸润性 纤维空 洞及干酪性肺炎等 4 结核性胸膜炎 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5 其它肺外结核 按部位及脏器命名 如骨关节结核 结核性脑膜 炎 肾结核 肠结核等 在诊断肺结核时 可按上述分类名称书写诊断 并应注明范围 左 右侧 双侧 痰菌和初 复治情况 原则 为早期 规律 全程 适量 联合五项原则 整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段 1 初治方案 强化期 2 个月 巩固期 4 个月 初治强化期第 2 个月末痰涂片仍阳性 强化方案可延长 1 个月 总疗程 6 个月不变 巩固期缩短 1 个月 若第 5 个月 痰涂片仍阳性 第 6 个月阴性 巩固期延长 2 个月 总疗程为 8 个月 对粟粒型肺结核 无结核性脑膜炎 者 上述方案疗程可适当延长 不采用间歇治疗方案 强化期为 3 个月 巩固期为 HR 方案 6 9 个月 总 疗程为 9 12 个月 2 复治方案 强化期 3 个月 巩固期 5 个月 3 耐多药肺结核的治疗 主张采用 每日用药 疗程要延长至 21 个月为宜 将 PPD5U 注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内 使局部形成皮丘 48 96 小时 一般为 72 小时 观察反应 结果判断以局部硬结直径为依据 20 或不足 20 但有水疱或坏死为强阳 26 间质病 间质病 UIP IPF 结节病结节病 27 肺栓塞的发病机制肺栓塞的发病机制 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症为肺栓塞中最常见的类型 占肺栓塞中的绝大多数 通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或者分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 栓塞后入肺 组织产生严重的血供障碍 可发生坏死 及称为肺梗死 引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓 形成 发病机制包括三个因素 及血管内皮损伤 血液高凝状态及静脉血流淤滞 最常见于下肢静脉及盆 腔静脉 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位 不同阶段的表现 两者合称 为静脉血栓栓塞症 检查 动脉血气分析 心电图 UCG 下肢彩超 CTPA 肺通气肺灌注扫描 血浆二聚体 肺动脉 造影 金标准 深静脉造影 28 机械通气机械通气 CPAP 与与 BiPAP 的区别及适应症的区别及适应症 CPAP 是在自主呼吸条件下 整个呼吸周期内 无论呼气或吸气时 气道均保持正压 适应症有 睡 眠呼吸暂停综合征 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病患者急性发作 出现呼吸衰竭 或病情稳定后进 行康复治疗 危重哮喘引起的呼吸衰竭 急性水肿 早期成人型呼吸窘迫综合征 重症肌无力及其 他神经肌肉性疾病引起的呼吸衰竭 脊柱畸形等引起的呼吸功能不全 麻醉手术中或手术后通气 支持 应用于撤离呼吸机的过渡 BIPAP 为一种双水平 CPAP 的通气模式 高水平 CPAP 和低水平 CPAP 按一定频率进行切换 二者所 占时间比例可调 在高压相和低压相 吸气和呼气都可以存在 做到 自主呼吸 这种模突破了传 统控制通气与自主呼吸不能并存的难题 能实现从 PCV 到 CPAP 的过渡 具有较广的临床应用范围 和较好的人机协调 机械通气应用指征 意识障碍 呼吸频率 35 40 次 分或 6 8 次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微 弱或消失 PaO2 50mmHg 尤其是吸氧后仍1 0180 6500 106 l 白细胞为主 100 106 l 以淋巴细胞 间皮细胞为主 PH7 4 胸水蛋白 血清蛋白 0 530g200u l7 38 应高度怀疑恶性 葡萄糖多 5 55mmol l PLDH SLDH 2 PLDH 高 胆固醇升高 2 86mmol l 其敏感性为 85 2 特异性为 96 8 且不受血浆胆固醇影响 铁蛋白升高 500mg l ADA4050 岁 2 隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难 3 病程 3 个月 4 双肺可闻及吸气性 VELCRO 罗音 36 哮喘药物分类及用法哮喘药物分类及用法 1 支气管扩张剂 1 B2 受体激动剂 口服或吸入应用 2 茶碱类 口服或 静脉应用 3 抗胆碱药物 吸入应用 2 抗炎药 1 糖皮质激素 吸入 口服及静脉应用 2 色甘酸 二钠 口服或吸入应用 3 白三烯调节剂 口服应用 37 LIARDS 诊标诊标 机械通气原理机械通气原理 1 ALI 诊断标准为 1 急性起病 2 动脉血氧分压 吸氧浓度 PaO2 FiO2 40kPa 300mmHg 不论是否使用呼气末正压通气 3 X 线胸片示双肺浸润影 4 肺动脉楔压 Paw 2 4kPa 18mmHg 或无左房高压的临床证据 2 ARDS 断标准 1 ARDS 的原发病或诱因 如脓毒症 多发伤 胃内容物误吸 肺挫伤 重症肺炎 淹溺和急性胰 腺炎等 多呈急性起病 2 呼吸困难甚至窘迫 3 氧合指数 PaO2 FiO2 26 7 kPa 200mmHg 不管 PEEP 水平的高低 但 FiO2 最好在呼吸机密闭环路 中测定 适当的 PEEP 可使呼气末肺容量增加萎陷了小气道和肺泡再开放 肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿 从 而改善肺泡弥散功能和通气 血流比例 减少肺内分流 达到改善氧合功能和肺顺应性的目的 38 AECOPD 用抗生素用抗生素 对轻度 COPD 急性加重 无合并疾病患者 一般不需要用抗生素 如需要时可 用阿莫西林 替卡西林等 其他可选择阿莫西林 克拉维酸 大环内酯类 左旋氧氟沙星 莫西沙星 中 重度 COPD 患者 无绿脓假单胞菌感染高危因素时 可口服阿莫西林 克拉维酸治疗 必要时静脉应用阿莫 西林 克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星或莫西沙星 中 重度 COPD 患者 有绿脓假单胞菌感染 高危因素 可口服环丙沙星治疗 必要时静脉应用环丙沙星 或具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生 素 联合应用氨基糖苷类抗生素 39 病原体引起肺炎的途径病原体引起肺炎的途径 病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎 a 空气吸入 b 血流播 散 c 邻近感染部位蔓延 d 上呼吸道定植菌的误吸 医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌 胃食管反流 和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起 40 支扩大咯血机制支扩大咯血机制 处则处则 常伴毛细血管扩张 或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合 形成血 管瘤 出现反复咯血 大量咯血可行支气管动脉栓塞术 反复发作的大咯血 肺部感染经长期内科 治疗效果不佳 病变不超过 2 个肺叶 无严重心 肺功能损害者 可考虑手术切除 41 渗漏原因及常见范围渗漏原因及常见范围 漏出液机制 1 胸膜毛细血管静水压增高 如充血性心衰 缩窄性心包炎 上腔静脉或奇 静脉受阻 2 胸膜毛细血管内胶体渗透压下降 如肾病综合征 肝硬化 营养不良等导致 低蛋白血症 3 胸膜腔负压增加 如肺不张 渗出液机制 1 胸膜炎的血管通透性增加 见于结核性胸膜炎 肺炎旁性胸腔粘液 2 淋巴回流障碍 主要见于肿瘤侵蚀淋巴管所致淋巴管堵塞 42 CAP 定义 病原体定义 病原体 在医院外罹患的感染性肺实质炎症 广义讲也包括肺间质 包括具有明确潜伏期的病原体 感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 43 5 种高凝状态 种高凝状态 PE 诊断诊断 1 抗凝血酶 缺乏 2 蛋白 C 缺乏 3 蛋白 S 缺乏 4 活化的蛋白 抵抗 其他 促凝血酶基因突变 高同型半胱氨酸血症 先天性异常纤维蛋白血症等 诊断 44 ILD 症状症状 体征体征 肺功肺功 主要症状 进行性呼吸困难 早期不明显 仅于活动后易疲劳和气短 随病情进展 症状逐渐加剧 患者可轻咳或阵咳 多为干咳 可有