护理本科论文范文

护理本科论文范文护理本科论文范文 中央电大护理专业本科科研课题计划书课题名称创伤失血性休克限 制性液体复苏研究的进展学生姓名马嫣所在班级10春护理本学号103 4001206536地方电大教学点铜陵电大科研指导教师肖娟课题计划经 费元课题类别实验性研究类实验性研究非实验性研究 研究起止年 月课题自选 指导老师其他是否为立项课题否是国家级省 部级市 局级校级院级1 选题依据创伤失血性休克 hem orrhagic traumaticshock HTS 是一种常见的临床危急综合征 可导致一系列 严重后果 如败血症 急性呼吸窘迫综合征 多脏器功能衰竭 甚至 死亡 创伤失血性休克由于其有效血容量下降 组织灌注不足 早期液体复 苏是救治关键 1 传统的观念是早期 快速 及时 足量输入等张晶体液和 或 胶体液 短时间内恢复有效循环血容量 选择性地应用血管活性药物 使血压恢复至正常水平 维持重要器官的血流灌注 但该复苏方案多 以出血已控制的休克模型为基础 在出血未控制的情况下 休克应如 何救治尚无一致认识 近年来 国内外对此开展了一系列研究 提出了限制性液体复苏的新 概念 动物实验及临床研究结果均表明 限制液体 低压 复苏非控制性出血 休克患者效果优于积极正压复苏 参考文献 1 袁向东 吴粤 叶珩 不同液体复苏方式治疗创伤失 血性休克的疗效分析 J 中华急诊医学杂志 xx 16 7 749 751 2 赵双彪 尹刚 宁晔等 限制性液体复苏在创伤出血性休克中 的应用价值 J 中国医药 xx 2 4 222 223 3 魏建新 朱海文 姚化建 限制性液体复苏治疗胸部创伤失血 性休克分析 J 中华全科医学 xx 7 3 250 251 4 张吉新 李士华 毕宝林等 创伤失血性休克的液体复苏 J 创伤外科杂志 xx 10 3 200 202 5 郑世成 陈君长 王坤正等 创伤性休克术前限制性液体复苏 对患者的影响 J 第四军医大学学报 xx 30 7 652 654 6 杨祖清 杨敬宁 杜娟等 限制性液体复苏治疗失血性休克 的应用研究 J 中华急诊医学杂志 xx 15 11 1032 1034 7 张爱华 陶红 徐燕等 创伤非控制性失血性休克大鼠限 制性液体复苏的实验研究 J 中华护理杂志 xx 43 8 763 765 8 王宏 段绍斌等 不同复苏方式对失血性休克复苏后大鼠 腹腔感染时TNF 和IL 6的影响 J 医科大学学报 xx 31 4 466 468 9 王瑞晨 杨红明 胡森等 延迟复苏对40 血容量失血犬外周 血淋巴细胞功能影响的初步研究 J 临床军医杂志 xx 37 2 174 177 10 刘良明 有关战 创 伤休克早期液体复苏的一些新概念 J 创伤外科杂志 xx 8 2 101 104 11 徐军 王仲 梁璐等 不同液体容量复苏对失血性休克犬 血管外肺水的影响 J 中华麻醉学杂志 xx 27 4 356 359 12 段绍斌 姚华 杨明三等 不同复苏液体对 二次打击 致多器官功能障碍综合征的影响 J 医科大学学报 xx 31 8 986 988 13 陈晓雄 丁宁 帅学军等 三种液体复苏方法救治创伤性失 血性休克的应用研究 J 中国急救医学 xx 28 9 769 772 14 杨广林 龚圣济等 早期复苏中高渗盐胶体对小肠黏膜形 态学的影响 J 中华急诊医学杂志 xx 14 11 922 924 15 梅弘勋 张绍东等 不同液体复苏对颅脑外伤并发急性失 血性休克大鼠脑保护作用比较 J 中国康复理论与实践 xx 12 5 396 398 16 许建军 小剂量高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液在创伤失 血性休克早期容量复苏中的疗效 J 中国伤残医学 xx 17 1 43 17 陈强 赖西南 葛衡江 失血性休克复苏的新认识 J 中国急救医学 xx 25 3 201 203 18 杜晓冬 余海放 王玲 ISS 补液量 BE对创伤失血性休 克患者的影响 J 现代预防医学 xx 32 7 837 839 19 刘海燕 胡维信 裴辉等 创伤性休克的液体复苏与碱缺 失监测 J 中国现代医生 xx 45 24 7 9 20 杨霞 范学朋 胃黏膜pH值监测在ICU的应用与护理 J 中 华护理杂志 xx 39 9 656 6572 研究的主要内容和方法限制性液体复苏对创伤性休克患者影 响的临床研究 3 通过对胸部创伤失血性休克病人的临床研究发现 重症胸部创伤合并HTS采用魏建新等限制性液体复苏或低血压性液 体复苏方法救治 而且给予适量的晶 胶体溶液维持机体的基本需 求 维持一定的组织灌注压 从而减轻肺水肿 降低ARDS的发生 提高 治愈率 张吉 4 对536例未控制出血的HTS患者进行常规液体复苏和限制液 体复苏的对比研究发现 新等限制性液体复苏在减少失血性休克患 者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率有明显的优 5 将96例严重 创伤合并未控制出血性休克的患者 依据液体复苏维持收缩压势 郑世成等水平随机分为3组 即A组70mmHg 1mmHg 0 133kPa B组80mm Hg左右和C组在90mmHg以上 比较各组术前一般及治疗情况 住院期 间器官功能衰竭 OD 和死亡率 结果3组之间的术前总输液量有显著 性差异 分别为 2487 96 2696 87 3200 95 mL P 0 05 A B 组间无显著性差异 3组中OD的发生率和病死率C组中高于A B组 P 0 05 A B 6 通过液体延迟复苏与即刻复苏观察了243例失血性休克 患者组无显著性差异 杨祖清等的疗效 经比较后 认为即刻复苏组平 均输液量是延迟复苏组的4倍 而延迟复苏组的各项生理指标 如凝 血酶原时间 PT MAP 以及术后并发症发生率 如急性肾衰 MODS ARDS等并发症发生率及病死率均较前者为优 不同的临床研究表明在未止血之前 限制性液体复苏在减少失血性休 克患者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率及降低患者的出血量有 明显的优势3 研究的阶段计划xx年12月选题xx年元月查阅文献xx年 元月列论文大纲xx年2月初稿1012年3月在指导老师下修改论文xx年4 月定稿中央电大护理专业本科生毕业科研论文题目创伤失血性休克 限制性液体复苏研究的进展学生马嫣指导老师肖娟xx年04月13日创 伤失血性休克限制性液体复苏研究的进展 摘要 创伤失血性休克 hem orrhagic traumaticshock HTS 是一种常见的临床危急综合征 可导致一系列 严重后果 如败血症 急性呼吸窘迫综合征 多脏器功能衰竭 甚至 死亡 创伤失血性休克由于其有效血容量下降 组织灌注不足 早期液体复 苏是救治关键 晶体液和 或 胶体液 短时间内恢复有效循环血容量 选择性地应用 血管活性药物 使血压恢复至正常水平 维持重要器官的血流灌注 但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础 在出血未控制的情 况下 休克应如何救治尚无一致认识 近年来 国内外对此开展了一系列研究 提出了限制性液体复苏的新 概念 动物实验及临床研究结果均表明 限制液体 低压 复苏非控制性出血 休克患者效果优于积极正压复苏 关键词 创伤失血性休克 限制性液体复苏 进展 1 传统的观念 是早期 快速 及时 足量输入等张限制性液体复苏亦称低血压性 液体复苏或延迟液体复苏 是指机体处于有活动性出血的创伤失血性 休克时 通过控制液体输注的速度 使机体血压维持在一个较低水平 的范围内 直至彻底止血 其目的是寻求一个复苏平衡点 在此既可通过液体复苏适当地恢复组 织器官的血流灌注 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境 2 现将有关创伤失血性休克限制性液体复苏的研究进展做一综述 1 限制性液体复苏对创伤性休克患者影响的临床研究魏建新等 3 通过对胸部创伤失血性休克病人的临床研究发现 重症胸部创伤合并 HTS采用限制性液体复苏或低血压性液体复苏方法救治 而且给予适 量的晶 胶体溶液维持机体的基本需求 维持一定的组织灌注压 从 而减轻肺水肿 降低ARDS的发生 提高治愈率 张吉新等 4 对536例未控制出血的HTS患者进行常规液体复苏和限 制液体复苏的对比研究发现 限制性液体复苏在减少失血性休克患 者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率有明显的优势 郑世成等 5 将96例严重创伤合并未控制出血性休克的患者 依据 液体复苏维持收缩压水平随机分为3组 即A组70mmHg 1mmHg 0 133kP a B组80mmHg左右和C组在90mmHg以上 比较各组术前一般及治疗情 况 住院期间器官功能衰竭 OD 和死亡率 结果3组之间的术前总输 液量有显著性差异 分别为 2487 96 2696 87 3200 95 mL P 0 05 A B组间无显著性差异 3组中OD的发生率和病死率C组中高于 A B组 P 0 05 A B组无显著性差异 杨祖清等 6 通过液体延迟复 苏与即刻复苏观察了243例失血性休克患者的疗效 经比较后 认为即 刻复苏组平均输液量是延迟复苏组的4倍 而延迟复苏组的各项生理 指标 如凝血酶原时间 PT MAP 以及术后并发症发生率 如急性肾 衰 MODS ARDS等并发症发生率及病死率均较前者为优 不同的临床研究表明在未止血之前 限制性液体复苏在减少失血性休 克患者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率及降低患者的出血量有 明显的优势 2 限制性液体复苏的实验研究为证明临床中限制性液体复苏对于抢 救失血性患者的科学有效性提供依据 张爱华等 7 采用修定的Capone等断尾方法制备创伤非控制失血性 休克模型 探讨创伤失血性休克后早期限制性液体复苏的效果及适 宜的血压范围 研究发现 在有活动性出血的创伤失血性休克早期应给与限制性液 体复苏 大鼠早期限制性液体复苏较为适宜的血压范围是MAP保持在 55 65mmHg左右 平均60mmHg 王宏等 8 将46只SD大鼠切尾出血的模型随机分为限制复苏组和快 速复苏组 观察复苏后2组大鼠的出血量 输液量 存活率 复苏后腹 腔注射内毒素 LPS 2mg kg造成腹腔感染模型 观察大鼠血清中的TNF 和IL 6水平 进行了综合研究 结果限制复苏组存活率100 输液量 出血 量 2h及4h的TNF 和IL 6水平明显低于快速复苏组 他从分子机制方面进一步证实了限制性液体复苏可以降低失血性休 克复苏后大鼠腹腔感染时的TNF IL 6水平 从而降低死亡率 改善预后 但是 低灌注状态的时间问题又是研究的另一个方面 王瑞晨等 9 从淋巴细胞调亡率与增殖能力 辅助性T淋巴细胞与 抑制性T淋巴细胞百分比 研究了犬40 血容量失血后 延迟复苏对 机体细胞免疫功能的影响 结果表明 淋巴细胞调亡率与增殖能力 逐渐降低 伤后4h辅助性T淋巴细胞与抑制性T淋巴细胞百分比明显 下降 且延迟复苏前后差异无统计学意义 说明延迟复苏虽然使外周微循环得到改善 但持续的低血容量使组织 长时间处于缺血缺氧状态 器官功能损伤重 而复苏的缺血再灌注损 伤 对机体又是一次打击 因此 未能改善机体淋巴细胞功能受抑状态 3 限制性液体复苏有效的可能机制在未控制出血前 早期大量 快 速补液 会使血流加快 已形成的微小血栓破裂或被冲走 出血重 新开始 同时 随着血压升高 保护性血管痉挛解除 使血管扩张 并稀释了凝血因子 增加出血量 减少组织氧供而加重酸中毒 因此 并不能提高创伤病人的存活率 可能导致更严重的失血和死 亡率的增高 然而 限制性液体复苏可以减少失血量和避免血液过度稀释 减轻休 克所造成的酸中毒 创伤后ARDS 急性肾衰等并发症也可以减少 最 终减少了后期死亡率 研究表明 限制性液体复苏可防止血液过度稀释 提高红细胞压积 和血液携氧能力 并适当降低血液粘稠度 改善组织灌注 而又较 少影响组织氧供 在允许的低血压范围内有效地预防血栓脱落和再 出血 并保证了心 脑 肾等生命器官所要求的最低临界灌注压 7 创伤出血后控制液体输入 能逐渐建立循环 减少再灌注时氧自 由基等活性氧成分的产生 从而改善免疫反应 同时 限制性液体复苏还能使细胞介导的免疫抑制快速恢复 虽然研究结论中已经表明早期或大量输液复苏等积极复苏方案疗效 不能肯定 但是肯定限制性液体复苏有效的具体机制仍有待进一步研 究确定 4 复苏液体的选择近年来 就复苏液体种类而言 输晶体还是胶体 晶 体液中输高渗溶液还是低渗溶液 目前尚无统一认识 对于创伤性休克患者的理想复苏液体应满足以下几个要素 1 能快速恢复血浆容量 改善微循环灌流和氧供 2 有携氧功能 3 无明显的不良反应如免疫反应等 4 易储存 运输且价格便宜 10 4 1平衡盐液因其电解质浓度 酸碱度 渗透压及缓冲碱均与 细胞外液相近是目前复苏时最常用的液体 它能有效地增加血容量 补充组织间隙的液体 降低血液粘稠度 但缺点是早期复苏时用量较大 容易转移到组织间隙从而增加肺水肿 脑水肿等不良后果的发生率 4 27 5 的高渗氯化钠 hypertonic saline HS 是用晶体液进行复苏最有效的选择 它能提高血浆晶体渗 透压 将组织间隙的液体吸入血管床 因此 高渗氯化钠比等渗氯化钠 有能储存血管内血容量及有更好的血流动力学 徐军等 11 研究发现 7 5 的氯化钠溶液能有效地恢复失血性休 克犬的血液动力学 且不增加血管外肺水 段绍斌等 12 发现 7 5 高渗盐水复苏失血性休克可明显减轻失 血性休克复苏后大鼠再次予以内毒素打击时所引起的重要脏器功能 损害 并且可明显降低MODS的发生率和死亡率 陈晓雄等 13 发现 应用高渗盐水后较少输入量即能迅速恢复有效循 环血量 改善微循环 增加血流灌注和氧供 减轻酸中毒 使休克持 续时间缩短 避免了快速 大量液体输入带来的不利因素 防止了因 输液过多而导致的心 肺 脑等并发症 特别是可以解决HTS需大量输液而脑外伤 胸外伤又限制液体输入 甚至需要使用脱水剂的矛盾 但HS浓度过高 用量过大时 可引起高氯性酸中毒及低钾血症 目前提倡小剂量疗法 13 将7 5 盐水溶液以每50mL作为一个剂 量单位 相当于400mL电解质液 3 5min内输入 最多不超过200mL 高渗盐水不能替代输血 输液 在使用后要加用平衡液复苏以补足机 体所需的液体量 另外 应用高渗盐溶液治疗休克 血压维持短暂 需要加入高张胶体液 才能有更持久的效果 也有实验发现高渗盐水较生理盐水可减轻毛细血管渗漏 减少液体的 进一步丢失 关于高渗盐溶液在液体复苏中的作用仍需要足够大的样本比较才能 得出结论 4 3高渗 高胶液在复苏过程中 为取得更快 更长久的复苏效果 人 们开始对不同浓度 性质的盐及胶体溶液搭配进行了研究 高渗 高胶液的临床应用是目前的一个新热点 动物试验及临床试验 都证明高渗 高胶液能得到更快 更长久的复苏效果 而且对血小板计 数 凝血酶时间 部分凝血活酶时间 腔黏膜出血时间无明显影响 可迅速提高血浆渗透压 在血管内外和细胞膜内外行成渗透梯度 从 休克期间水肿的内皮细胞 红细胞 然后才是间质及组织细胞 中动 员内源性液体 达到 主动扩容 目的 从而纠正休克引起的血容量 不足 降低血液黏滞度 杨广林等 14 将36只SD大鼠通过控制性颈 动脉放血制成失血性休克模型 随机分为3组 研究发现 高渗盐复 合胶体溶液在控制性失血性休克的早期复苏中对回肠黏膜的形态学 损伤较小 能相对较好地保护肠黏膜物理屏障 它既能维持胶体渗透压又能延长高渗盐液的扩容时间 发挥了相互协 同的效应 梅弘勋等 15 发现 小容量高晶体 高胶体渗透压混合液 HHS 7 5 NaCl与10 HES按1 1混合 复苏能够 有效 持久地恢复颅脑外伤并发失血性休克大鼠的MAP和rCBF 局部 脑血流 减轻脑水肿 改善BBB 血脑屏障 许建军 16 对40例早期创伤失血性休克患者在临床治疗中观察发 现 小剂量 霍姆 在创伤失血性休克患者早期血流动力学快速恢复 上有良好的效果 能够迅速改善机体生命体征 提高器官血流灌注 有 明显抗休克作用 且安全良好 高渗 高胶液作为全新的休克复苏液有许多问题及不足有待进一步解 决 但不可否认其具有传统复苏液所不具备的优点 以及在休克急救 中的良好前景 5 创伤性休克限制性液体复苏的监测指标多项临床研究和实验研究 已经证明限制性液体复苏在失血性休克中的优势 但是在临床中使用 时必须确定复苏的终点指导液体复苏 目前常见的复苏终点评价指标 有 5 1血乳酸 BL 正常值为1 2mmol L 血乳酸是低灌注和组织缺氧时体内无氧酵解的产物 其水平的高低可 以直接反映休克的严重程度 反映全身组织氧合的状况 较心率 血 压等能更敏感更准确地反映血容量不足 17 持续动态的动脉血乳 酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断 判定组织缺氧情况 指 导液体复苏及预后评估具有重要意义 研究显示 在创伤后失血性休克的病人 血乳酸初始水平及高乳酸持 续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关 5 2碱缺失碱缺失不但可反映组织灌注和全身组织的酸中毒情况 还 能准确反映休克的严重程度和复苏的程度 碱缺失 BE 作为组织酸中毒的重要指标 它与氧债间存在很好的相关 性 氧债LD50为95 0ml kg时的BE值为 15 3mmol L 乳酸为7 7mmol L 杜晓冬等 18 分析了112例创伤性休克病人资料 发现随着BE负值 的增加 OD率及死亡率均上升 因此碱缺失是目前作为复苏的终点比较理想的指标之一 刘海燕等 19 分析了76例病人的资料 发现存活组与死亡组之间 碱缺失在各时相点均有显著差别 复苏后碱缺失仍 6mmol L的病人 合并多器官功能障碍 最终都发展成MOF 因此 碱缺失也是目前作为复苏的终点比较理想的指标之一 5 3胃肠黏膜的pH值 pHi 正常值为7 38 0 03 胃肠道作为机体缺血过程中最早发生缺血的器官 其缺血的重要表现 就是胃肠黏膜pH值 pHi 降低 可反映内脏或局部组织的灌流状态 对休克具有早期预警意义 与低 血容量休克病人的预后具有相关性 杨霞等 20 分析了60例ICU病人资料 总结胃pHi监测能对MODS 发生有良好的预警作用 pHi降低时及时通知医生采取干预措施 可以 明显提高病人存活率 而目前将全身监测指标已完全恢复正常 而pHi仍低的状态称 隐匿 型代偿性休克 说明了pHi的特殊价值 综上所述 限制性液体复苏能提高生存率及院前抢救的黄金时间 高 渗氯化钠对失血性休克复苏的有效性是肯定的 但是由于在临床上病人的出血速度不一致 凝血机能 损伤程度及 基础疾病的不同等使复苏问题变得极其复杂 而且低压 延迟复苏对 机体微循环的调节 免疫系统的激活 体液内稳态 细胞分子生物学 能量代谢和利用方面的机制仍很模糊 同时 复苏方式对失血性休克 共同作用后有无更好的复苏效果 这些问题 仍需要更大规模 多中 心 前瞻性的研究获取更加有力的证据支持 制定科学的液体复苏指 南 致谢在中央电大学习期间 我得到了许多老师 同学的帮助 在此 谨向各位老师 同学致以真诚的谢意 感谢毕业实践指导老师的悉 心的指导和严格的要求 在本文的写作过程中 老师给予了我热情的关怀和指导 这将使我 终生难忘 在此谨向老师表示衷心的感谢 最后 感谢所有帮助过我的人 参 考文献 21 袁向东 吴粤 叶珩 不同液体复苏方式治疗创伤失血 性休克的疗效分析 J 中华急诊医学杂志 xx 16 7 749 751 22 赵双彪 尹刚 宁晔等 限制性液体复苏在创伤出血性休克 中的应用价值 J 中国医药 xx 2 4 222 223 23 魏建新 朱海文 姚化建 限制性液体复苏治疗胸部创伤失 血性休克分析 J 中华全科医学 xx 7 3 250 251 24 张吉新 李士华 毕宝林等 创伤失血性休克的液体复苏 J 创伤外科杂志 xx 10 3 200 202 25 郑世成 陈君长 王坤正等 创伤性休克术前限制性液体复 苏对患者的影响 J 第四军医大学学报 xx 30 7 652 654 26 杨祖清 杨敬宁 杜娟等 限制性液体复苏治疗失血性休 克的应用研究