胶质瘤诊疗规范

胶质瘤的规范诊治流程胶质瘤的规范诊治流程 一诊断一诊断 胶质瘤 MRI 诊断胶质瘤的主要手段 定位诊断 推断肿瘤病理性质 MRF 观测肿瘤血供推测其良恶性程度 手术计划 避开功能区 MRA 显示肿瘤与血管的关系 PET 可测定肿瘤的代谢 粗略推断肿瘤的级别 MRF PET 对手术后肿瘤复发和坏死灶做出鉴别诊断 磁共振波谱分析将肿瘤与炎症和脱髓鞘病变等区分 可以区别不同类型的胶质 瘤 进行术前的组织学诊断 脑磁图可应用于胶质瘤继发癫痫病灶及其周围脑功能区的定位 手术中皮质脑电图对切除肿瘤和癫痫灶及保护重要功能区有意义 二二 术前常规检查术前常规检查 胶质瘤 血尿便常规 血型 血生化 凝血功能检查 免疫四项 心电图 胸片等术前常规检查 手术前备血 库血或自体血 三三 手术治疗手术治疗 手术大骨瓣开颅结合显微外科手术和微侵袭外科手术 微侵袭外科手术损伤小 缺点是难以完成肿瘤的大块切除 将来微侵袭外科在胶质瘤治疗中的主要使命也 许不是单纯切除肿瘤 而是与间质放 化疗及生 物治疗相结合 将特定药物或制剂导入到肿瘤局部 结合神经导航技术的发展 手 术定向性会更好 大骨瓣开颅结合显微外科在胶质瘤手术中的运用 特别是解剖 及功能性神经导航 麻醉苏醒状态下手术 术中肿瘤实时显像技术的发展 将 使手术方式更加精确 原则 显微手术治疗的目的在于保留神经系统功能情况下尽可能多的切除肿瘤 手术入路 尽可能少地减少神经功能的损伤 四术中技术四术中技术 神经内窥镜克服了手术显微镜视角小和放大倍数增加后光度不足的缺点 神经导航引导下设计手术方案 寻找颅内病灶 切除病灶 提供实时精确定位 有助于分辨肉眼难以分辨的肿瘤边界 利于肿物的全切除及减少正常脑组织的损 伤 显色技术肿瘤切除术将肿瘤细胞和神经细胞与 52 氨基酮戊酸 52Aminolevulinic Acid 52ALA 共同培育 利用荧光强度的不同 可以将肿瘤细胞与神经细胞区分 开 有两种显色技术 一种是荧光素钠法 利用肿瘤破坏血脑屏障 荧光素漏出不 健康的血管壁 应用激光激活荧光素 通过特殊的光栅 可以判断出肿瘤边界 另一 种是非荧光素钠途径即 52ALA 52 氨基酮戊酸 方法 激活体内荧光原卟啉 这一 过程需要亚铁血红素酶生物合成途径酶的参与 多聚乙烯乙二醇 PEG 包裹的 氧化铁微粒子与 chlorotoxin 和近红外荧光分子 Cy5 5 耦合后标记胶质瘤细胞 在 磁共振和荧光显微镜下 可以清楚显示胶质瘤细胞对微粒子的特异性高密度摄取 这种方法不仅有潜力应用肿瘤术中染色 还可能将术前 MR I 影像与病理结果在 细胞水平上联系起来 清醒状态下手术 利用皮层刺激语言功能测试 手术达到最大范围的肿瘤切除和 最小程度的功能损伤 当肿瘤累及皮层功能区或其下方时 还可采用清醒开颅 技术 在切除肿瘤过程中根据皮层电刺激和患者表现能准确避开功能区 磁共振手术单位则可实时监护手术过程 明确手术所及部位 显示肿瘤是否完 全切除 手术切除困难的部位 也应尽可能采用立体定向活检 五病理学诊断五病理学诊断 病理学诊断分子病理学使胶质瘤的诊断提高到了一个崭新水平保证了诊断的精 确 还可以估计预后 分子病理学和肿瘤遗传学方面的进展为胶质瘤的诊断提供 了更详尽的信息 有助于临床上对肿瘤的分级和治疗方式的选择 对患者预后评估 也有指导意义 低级别胶质瘤低级别胶质瘤 组织类型与预后的关系预后情况较好的组织类型 毛细胞型星形细胞瘤 多形性黄色星形细胞瘤 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 神经节胶质瘤 神 经细胞瘤 少枝胶质细胞瘤 特别是存在 1 p 19 q LOH 的病人 预后不良的组织类型 肥胖型星形细胞瘤 存在 p53 突变的星形细胞瘤 增殖指数 5 的星形细胞瘤 六放射治疗六放射治疗 放射治疗 放疗是利用电离辐射的物理作用杀死或抑制肿瘤细胞的生长达到缓解 临床症状 延长患者生命的目的 1 常规放射治疗 conventional radiotherapy CRT CRT 因能够在较大范 围内对肿瘤进行治疗 不完全依赖于影像对肿瘤侵袭范围的识别 故能有效地克服 局部治疗的缺点 但由于全身及局部毒 副反应以及胶质瘤细胞对射线和药物 的抗性 这一疗法往往不能达到预期的有效治疗效果 采用放射治疗时由于受正常 脑组织放射耐受剂量的限制 CRT 剂量一般不超过 55 60 Gy 这个剂量对于控 制高分级脑胶质瘤来说是远远不够 2 立体定向放射治疗 stereotactic radiotherapy SRT 立体定向放射治 疗借助于立体定向装置和影像设备准确定出靶区的空间位置 经计算机优化后 通 过 射线 刀 或高能 X 射线 X 刀 聚焦照射 使靶区接受较高剂量照射而周围 正常组织受照很低 立体定向放疗的优点为治疗定位准确 靶体积外剂量下降迅 速 可以单次或分次地给予病灶较高剂量 但是高分级胶质瘤往往呈浸润性生长 其亚临床病变范围远远超出影像学所见的病变范围 单用 SRT 很难使计划靶体积 包括全部临床靶体积 3 适形放射治疗 三维适形放射治疗通过使用先进的计算机技术 使肿瘤在获 得较高剂量的同时 肿瘤周围正常组织的照射剂量明显降低 通过提高肿瘤的放 射剂量 达到增加肿瘤局部控制率的目的 从而减少肿瘤扩散和远处转移的可能 提高生存质量 减少并发症 提高生存率 放射治疗过程中出现脱发 脑水肿等急 性反应及神经损伤 内分泌失调等慢性损害亦比常规放射治疗少 不过 局部治 疗的一个最大缺陷在于极度依赖于影像对肿瘤侵袭范围的识别 而迄今为至 尚无 一种影像设备能完全满足识别肿瘤边界的要求 4 立体定向引导内放疗及后装治疗 放射治疗主要进展集中在放射增敏剂的应用和选择 放射剂量 放射野 时间间 隔的改进上 大多数胶质瘤对射线不敏感 因此应用增敏剂来提高放射效果 可以 提高射线对肿瘤细胞的杀伤作用 放射增敏剂是指电离辐射中能增强生物效应 的物质 临床上用于增强射线对肿瘤的杀伤能力 在肿瘤的放射治疗中具有很大 的应用价值 目前常用增敏剂有硝基咪唑类 生物还原剂等 硝基咪唑类药物 如 Misonidazole SR22508 RO20328799 等放射增敏剂 可选择性增强缺氧 细胞对射线的敏感性 比单纯放疗效果提高 30 70 对于不能够完全切 除的肿瘤及复发的肿瘤应用伽马刀治疗是有效的 有报道说 对于 级星形细胞 瘤 伽马刀的局部肿瘤控制率达到 70 93 低级别胶质瘤的治疗低级别胶质瘤的治疗 放疗 RT 适应证不适合手术的病人 肿瘤具有明显的浸润特征 具有进展 增殖的趋势 成年病人 术后病人 存在不良预后因素 如老年病人 KPS 评分 70 影像学肿瘤存在对比增强 存在高危险预后因素的病人 放疗时 间窗及剂量手术后放疗的时间窗并不影响放疗的效果 放疗剂量 50 4 Gy 进行 28 次分割 54 Gy 进行 30 次分割 每次分割的剂量 60 分并且能够耐受手术的病人应该首先考虑行肿瘤切除术 然后再 考虑辅助放疗和化疗 放疗 对于不能耐受手术的 经临床或组织活检证实的老年 HGG 病人可采取 放疗 放疗方案 总量 40 Gy 15 次分割 3 周完成 总量 34 Gy 10 次 分割 2 周完成 化疗 避免使用骨髓抑制作用强的化疗药物 目前以 TMZ 方案最合适 十十 光动力治疗光动力治疗 光动力治疗脑胶质瘤的基本原理是 机体在接受光敏剂一定时间后 光敏剂可通 过被肿瘤破坏的血脑屏障 以相对较高浓度存留在脑肿瘤组织内 此时以特定波长 的光 激光 照射肿瘤部位 光敏剂发生光化学反应 在有氧情况下 产生化学性质 非常活泼的单态氧和 或 某些自由基 与肿瘤组织和细胞内的多种生物大分子发 生作用 引起功能障碍和结构损伤 最终导致肿瘤组织消亡 有研究表明 光动力 学治疗能明显激发宿主对肿瘤细胞的抗肿瘤免疫反应 可激发一系列免疫因子的 产生和淋巴细胞在肿瘤中的浸润 具有明确的肿瘤疫苗效果 十一十一 基因治疗基因治疗 基因治疗是指以临床治疗和基础研究为目的 通过载体介导方法将外源性遗传 物质转移到人体靶细胞 并使其表达的一系列细胞与分子生物学技术和方法 常用的转移基因有以下四类 化疗药物敏感基因 肿瘤抑制基因 自杀 基因 刺激机体产生抗肿瘤免疫的基因 期临床研究个别报道令人兴奋 但 总体效果并不满意 其主要原因可能与逆转录病毒在体内转染胶质瘤细胞的转染 率低有关 十二十二 免疫治疗免疫治疗 免疫治疗是目前胶质瘤治疗研究的又一新热点 其中尤以细胞疫苗的研究为甚 细胞疫苗相对于蛋白质 分子水平的疫苗来说 有以下优点 制备简单 包 含有多种 T 细胞表位 可保证免疫的全面性及强效性 符合异质性肿瘤个体化 治疗方案 胶质瘤中以树突状细胞 dendritic cells DCs 为基础的细胞疫苗 研究较多 实验研究表明 DCs 具有能够引起潜在的抗肿瘤细胞毒性免疫反应 DCs 是迄今为止所知的最强大的体内抗原提呈细胞 antigen presenting cells APCs 其抗原提呈能力可为其他提呈细胞的数百倍 能有效刺激静息的 T 细胞 诱发初次免疫应答 其在 T 细胞对肿瘤抗原的识别过程中起着重要的作用 十十 其他